Surabaya, 11 November 2021

Kepada Yth,
d/a. PT. SATU ATAP INDONESIA
Up. DIPLOMAT SUCCESS CHALLENGE 12 2021

Perihal;
KESANGGUPAN NASIONAL SELECTION, INKUBASI, BATTLE ROUND, DAN FINAL DAY

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini, saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ..................
N.I.K : ..................
Tempat/ Tanggal Lahir : ..................
Alamat (Sesuai KTP) : ..................
..................
Alamat (Domisili) : ..................
..................

No. Telephone/HP : ..................

Email : ..................

Menyatakan bahwa saya

1. Siap untuk mengikuti kegiatan National Selection Surabaya pada tanggal 11
November 2021.

2. Siap untuk menjalankan tahapan berikutnya di dalam kegiatan DSC 12 2021 jika
terpilih sebagai salah satu Finalis menuju tahapan Inkubasi.

3. Bersedia untuk mengikuti kegiatan Inkubasi yang akan dilaksanakan di Jakarta

pada tanggal 21-23 November 2021.

4. Siap untuk menjalankan tahapan berikutnya di dalam kegiatan DSC 12 2021 jika
terpilih sebagai salah satu Finalis menuju tahapan Battle Round 1.

5. Bersedia untuk mengikuti kegiatan Battle Round 1 yang akan dilaksanakan di

Labuan Bajo pada tanggal 24-27 November 2021.

6. Siap untuk menjalankan tahapan berikutnya di dalam kegiatan DSC 12 2021 jika
terpilih sebagai salah satu Finalis menuju tahapan Battle Round 2.

7. Bersedia untuk mengikuti kegiatan Battle Round 2 yang akan dilaksanakan di Bali
pada tanggal 28-30 November 2021.

8. Siap untuk menjalankan tahapan berikutnya di dalam kegiatan DSC 12 2021 jika
terpilih sebagai salah satu Finalis menuju tahapan Final Day.

9. Bersedia untuk mengikuti kegiatan Final Day yang akan dilaksanakan di Bali pada
tanggal 1-3 Desember 2021.

page. 1
10. Akan menyiapkan seluruh dokumen yang diperlukan sebagai Syarat Kelengkapan
Finalist DSC 12 2021 terpilih sebagai berikut:
a. KTP/SIM/PASSPORT Berwarna;
b. Photo 3x4 berwarna sebanyak 4 lembar;
c. Sertifikat Vaksin
d. Hasil Rapid Test (Jika Telah Vaksin 2)
e. Hasil PCR/Swab Test (Jika Telah Vaksin Minimal Dosis 1)
f. Surat izin Orang Tua/Keluarga untuk mengikuti DSC 12 2021 sesuai dengan
jadwal tertera di perihal 1 sampai 9;
g. Surat izin untuk meninggalkan sementara Sekolah/Kuliah/Pekerjaan dari
Sekolah/Rektorat Kampus/Atasan Pekerjaan sesuai dengan jadwal tertera di
perihal 1 sampai 9;

11. Seluruh dokumen tersebut akan di kirimkan ke email dsc2021@impala.network

dalam 1 (satu) folder zip/rar dengan subject (Nama Panjang_Nama Bisnis_Kota
Audisi).

12. Siap mematuhi seluruh peraturan, persyaratan, dan ketentuan yang dibuat oleh
pihak penyelenggara, baik yang terdapat pada saat sebelum, selama maupun
setelah kompetisi dilaksanakan.

13. Memberikan Kontak Darurat kepada;

a. Nama Orang Tua/Keluarga : .............
b. Hubungan : .............
c. Alamat : .............
d. No. Telphone/HP : .............
e. Email : .............

14. Menyatakan kembali bahwa proposal/ide usaha yang diajukan berjudul

……………………………………. …..adalah,
a. Benar adanya bahwa merupakan hasil usaha, pemikiran dan ide milik sendiri;
b. Tidak diperoleh dari meniru/menjiplak/meng- copy/memalsu/mengadopsi dari
individu, lembaga, badan usaha, universitas atau pihak lainya baik didalam
ataupun diluar negeri;
c. Tidak melanggar segala ketentuan tentang HAK atas kekayaan intelektual;
d. Tidak akan mengikuti kompetisi sejenis yang diselenggarakan oleh lembaga
atau badan apapun di dalam maupun di luar negeri setelah mendapatkan
hibah modal usaha dalam jangka waktu 1 (satu) tahun setelahnya.

15. Kegiatan Audisi DSC 12 2021 ini adalah bersifat tertutup dan rahasia dari pihak
manapun termasuk sesama Peserta Audisi lainnya dan peserta menyatakan bahwa
proses pengambilan video & gambar DSC 12 akan bersifat publik yang nantinya akan
ditayangkan oleh pihak DSC 12 2021 sendiri melalui platform yang telah ditentukan.

16. Membebaskan DSC 12 2021, PT. Wismilak Inti Makmur Tbk beserta dengan seluruh
afiliasinya serta seluruh pihak yang terlibat di dalam pelaksanaan penyelenggaraan
kegiatan DIPLOMAT SUCCESS CHALLENGE 12 2021 dari seluruh tuntutan maupun
gugatan, baik secara Hukum Pidana dan Hukum Perdata yang berasal dari pihak lain
dalam ruang lingkup Tata Hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik
Indonesia.

17. Dapat menjaga sikap/perilaku/tindakan serta menjaga Kerahasiaan termasuk di

dalam tidak melakukan dokumentasi baik Photo maupun Video untuk kemudian

page. 2
 disebarluaskan melalui saluran media apapun termasuk social media digital yang
dapat kemudian berpotensi membocorkan kerahasiaan, mencemarkan, merusakan
citra dan nama baik DSC 12 2021, PT. Wismilak Inti Makmur Tbk beserta dengan
seluruh afiliasinya serta seluruh pihak yang terlibat di dalam pelaksanaan
penyelenggaraan kegiatan DSC 12 2021.

18. Peserta wajib mengikuti standar protokol kesehatan yang sudah ditetapkan oleh tim
DSC 12 2021.

19. Apabila saya melakukan pelanggaran terhadap tata tertib yang telah ditetapkan,
maka saya bersedia menerima SANKSI yang diberikan oleh pihak DSC 12 2021.

Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun untuk kemudian SURAT PERNYATAAN dapat dipergunakan
oleh pihak DIPLOMAT SUCCESS CHALLENGE sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Materai Rp. 6.000,-

………………. (nama jelas)

page. 3
 LAMPIRAN

Bahwa panitia DSC 12 akan menfasilitasi peserta dengan detail sebagai berikut:

Inkubasi
1. Akomodasi (Hotel) akan disediakan oleh panitia dari tanggal 21 November (CI) - 24
November 2021 (CO).
2. Akomodasi (Makan & Minum) akan disediakan oleh panitia dari tangaal 21 November
- 24 November 2021:
a. 21 November 2021 : Makan Siang, Makan Malam
b. 22 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
c. 23 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
d. 24 November 2021 : Makan Pagi
3. Akomodasi (Bus) akan disediakan oleh panitia dari tangaal 21 November - 23
November 2021.
4. PCR test pada tanggal 22 November 2021.

Battle Round (Finalis)

1. Akomodasi (Hotel) akan disediakan oleh panitia dari tanggal 24 November (CI) - 30
November 2021.
2. Akomodasi (Makan & Minum) akan disediakan oleh panitia dari tangaal 24 November
- 30 November 2021:
a. 24 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
b. 25 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
c. 26 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
d. 27 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
e. 28 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
f. 29 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
g. 30 November 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
3. Akomodasi (Elf) akan disediakan oleh panitia dari tangaal 24 November - 30
November 2021.
4. PCR/Antigen test pada tanggal 24/25 November 2021.
5. Transportasi Pesawat.

Final Day (Finalis)

1. Akomodasi (Hotel) akan disediakan oleh panitia dari tanggal 1 Desember (CI) - 3
Desember (CO) 2021.
2. Akomodasi (Makan & Minum) akan disediakan oleh panitia dari tangaal 1 Desember -
3 Desember 2021:
a. 1 Desember 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
b. 2 Desember 2021 : Makan Pagi, Makan Siang, Makan Malam
c. 3 Desember 2021 : Makan Pagi, Makan Siang
3. Akomodasi (Elf) akan disediakan oleh panitia dari tangaal 1 Desember - 3 Desember
2021.
4. PCR/Antigen test pada tanggal 1 Desember 2021.
5. Transportasi Pesawat.

page. 4