PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT PEMBINA

“YAYASAN PERJUANGAN NASIONAL”

Nomor : 103.-

- Pada hari ini, Jum’at, tanggal 25-05-2018 -----------

(duapuluh lima Mei duaribu delapanbelas). --------------

- Pukul 15.15 WIB (limabelas lewat limabelas menit -----

Waktu Indonesia bagian Barat). -------------------------

- Menghadap kepada saya, CHINTYA ASTERINA SUHARGO, -----

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, di Jakarta -------

Selatan, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang ---------

saya, Notaris kenal dan akan disebut pada bagian -------

akhir akta ini : ---------------------------------------

I. Tuan BRUSLI, lahir di Jakarta, pada

----------------tanggal 30-11-1974 (tigapuluh

Nopember seribu -----sembilanratus tujuhpuluh

empat), Warga Negara ----- Indonesia, Dosen,

bertempat tinggal di ------------Kota Jakarta

Selatan, Kampung Peusar, Rukun -------Tetangga 009,

Rukun Warga 001, Kelurahan ----------Binong,

Kecamatan Curug, pemegang Kartu Tanda -----

Penduduk nomor : 3603173011740002; ----------------

- Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak

--------dalam jabatannya tersebut di atas dan

berdasarkan kuasa- yang diberikan kepadanya oleh Rapat

Pembina Yayasan yang akan disebut dibawah ini.

------------------------------

- Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris; ----------

1
- Penghadap dalam kedudukannya sebagaimana tersebut

----di atas terlebih dahulu menerangkan :

-----------------

a. Bahwa pada tanggal 17-05-2018 (tujuhbelas Mei

-------duaribu delapanbelas), bertempat di Kantor

Yayasan, - jalan Trenggalek Nomor 34 M, Kelurahan

Pejaten Timur, Kecamatan Pasar Minggu, Kota

Administrasi Jakarta --- Selatan, telah diadakan

Rapat Pembina (selanjutnya -- disebut juga “Rapat”);

------------------------------Yayasan berkedudukan di

Jakarta Selatan, Jalan ------ Trenggalek nomor 34 M,

Kelurahan Pejaten Timur, -----Kecamatan Pasar Minggu,

Kota Jakarta Selatan --------(selanjutnya disebut

“Yayasan”), suatu Yayasan yang -Anggaran Dasarnya

dimuat dalam Akta Pendirian tanggal 18-05-2013

(delapanbelas Mei duaribu tigabelas) -----nomor: 20,

dibuat dihadapan MARISSA, Sarjana Hukum, -Magister

Kenotariatan, Notaris di Jakarta Selatan, --yang

telah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak

Asasi Manusia Republik Indonesia sebagaimana

----ternyata dalam Surat Keputusannya tertanggal 28

Mei -2013 Nomor AHU-098765-AH.01.04.Tahun 2013.

----------

b. Bahwa dalam Rapat tersebut telah dihadiri oleh : ----

1. Tuan CHARLES, lahir di Jakarta, pada tanggal

--------01-12-1957 (satu Desember seribu

sembilanratus ------limapuluh tujuh), Warga Negara

Indonesia, Pegawai ---Negeri Sipil (PNS), bertempat

2
 tinggal di Kota Jakarta Selatan, Jalan Narogong Asri

VI BC.3/4, Rukun -------Tetangga 004, Rukun Warga

030, Kelurahan Pengasinan,- Kecamatan Rawalumbu,

pemegang Kartu Tanda Penduduk --Nomor :

3275050112570015; ---------------------------

-dalam hal ini hadir selaku ketua Pembina dalam

-----yayasan;

--------------------------------------------

2. Tuan DELON, Sarjana Ekonomi, Magister ---------------

Manajemen, lahir di Jakarta, pada tanggal

-----------30-11-1974 (tigapuluh Nopember seribu

---------------sembilanratus tujuhpuluh empat), Warga

Negara -------Indonesia, Dosen, bertempat tinggal di

Kota Jakarta - Selatan, Kampung Peusar, Rukun

Tetangga 009, --------Rukun Warga 001, Kelurahan

Binong, Kecamatan --------Curug, pemegang Kartu Tanda

Penduduk nomor : -------3603173011740002;

-----------------------------------

-dalam hal ini hadir selaku anggota Pembina dalam ---

Yayasan; --------------------------------------------

3. Nyonya ERIKA, lahir di Tanjung Balai Karimun, pada

--tanggal 31-03-1987 (tigapuluh satu Maret seribu

----sembilanratus delapanpuluh tujuh), Warga Negara

-----Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal

di ---Kota Jakarta Selatan, Jalan Narogong Asri VI

--------BC.3/4, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 030,

--------Kelurahan Pengasinan, Kecamatan Rawalumbu,

----------pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :

---------------3275057103870014;

------------------------------------dalam hal ini

3
 hadir selaku anggota Pembina dalam ---Yayasan.

--------------------------------------------

c. Bahwa dalam Rapat tersebut telah dihadiri oleh ------

seluruh Anggota Pembina Yayasan, sehingga Rapat

-----tersebut adalah sah dan dapat mengambil

keputusan ---yang sah pula sesuai dengan ketentuan-

ketentuan dalam Anggaran Dasar Yayasan;

-----------------------------

d. Bahwa oleh karena seluruh Anggot Pembina Yayasan ----

hadir, maka untuk Rapat tersebut tidak diperlukan

---panggilan terlebih dahulu sesuai dengan ketentuan

---

e. Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal ayat dan

---Pasal ayat disebutkan bahwa masa jabatan

-- untuk pengurus dan pengawas Yayasan saat ini telah

--berakhir;

-------------------------------------------

f. Bahwa mata acara Rapat tersebut adalah : -----------

I. Mengesahkan setiap dan seluruh tindakan anggota ---

Pengurus dan Pengawas sampai dengan ditutupnya

----rapat tersebut.

-----------------------------------

II. Merubah susunan anggota Pengurus; -----------------

III. Merubah susunan anggota Pengawas; -----------------

IV. Memutuskan hal-hal lain yang perlu. ---------------

nggaran Dasar Yayasan; ----------------------------

g. Bahwa semua keputusan yang diambil dalam rapat

------disetujui dengan suara bulat;

-----------------------

4
 h. Bahwa Berita Acara Rapat/risalah dari Rapat tersebut-

aslinya dilekatkan pada minuta akta ini; ------------

i. Bahwa kepada Penghadap telah diberikan kuasa seperti

ternyata dalam Berita Acara Rapat tersebut di atas --

dalam suatu Akta Notaris, hal mana akan dinyatakan

--sekarang dalam akta ini.

----------------------------

- Berhubung dengan apa yang telah diuraikan tersebut-

di atas, maka Penghadap tetap bertindak seperti

--------tersebut di atas menyatakan dengan ini keputusan

Rapat - yang telah diambil sebagai berikut :

-------------------Oleh karena acara rapat telah

diketahui sepenuhnya --- oleh rapat maka ketua setelah

memberikan keterangan ---- sepenuhnya terus saja

mengusulkan kepada rapat dan -----rapat dengan suara

bulat menyetujui dan memutuskan : ---

I. Mengesahkan setiap dan seluruh tindakan anggota

-----Pengurus dan Pengawas sampai dengan

ditandatanganinya Keputusan ini, baik tindakan

pengurusan maupun ------pengawasan yang telah

dilakukannya dalam menjalani --tugas dan jabatan

masing-masing untuk dan guna ------kepentingan

Yayasan, sepanjang tindakannya tersebut

-tercantum/tercermin dalam pembukuan/catatan

Yayasan.-

II. Menyetujui perubahan susunan anggota Pengurus,

------menjadi sebagai berikut :

---------------------------

Ketua : Nyonya INDRAWATI, lahir di Tanjung ----

Balai Karimun, pada tanggal 31-03-1987

5
 (tigapuluh satu Maret seribu

---------sembilanratus delapanpuluh

tujuh), ----Warga Negara Indonesia,

Karyawan ------Swasta, bertempat

tinggal di Kota ----Jakarta Selatan,

Jalan Narogong Asri VI BC.3/4, Rukun

Tetangga 004, Rukun Warga 030,

Kelurahan Pengasinan, Kecamatan

--Rawalumbu, pemegang Kartu Tanda

-------Penduduk Nomor :

----------------------3275057103870014;

---------------------

Sekretaris : Tuan MAHYUDIN, lahir di Tanjung Balai

Karimun, pada tanggal 31-03-1987 ------

(tigapuluh satu Maret seribu

---------sembilanratus delapanpuluh

tujuh), ----Warga Negara Indonesia,

Karyawan ------Swasta, bertempat

tinggal di Kota ----Jakarta Selatan,

Jalan Narogong Asri VI BC.3/4, Rukun

Tetangga 004, Rukun Warga 030,

Kelurahan Pengasinan, Kecamatan

--Rawalumbu, pemegang Kartu Tanda

-------Penduduk Nomor :

3275057103870014; ----

Bendahara : Nona WALIMAH, lahir di Tanjung Balai --

Karimun, pada tanggal 31-03-1987 ------

(tigapuluh satu Maret seribu

---------sembilanratus delapanpuluh

tujuh), ----Warga Negara Indonesia,

6
 Karyawan ------Swasta, bertempat

tinggal di Kota ----Jakarta Selatan,

Jalan Narogong Asri VI BC.3/4, Rukun

Tetangga 004, Rukun Warga 030,

Kelurahan Pengasinan, Kecamatan

--Rawalumbu, pemegang Kartu Tanda

-------Penduduk Nomor :

3275057103870014; ----

III. Menyetujui perubahan susunan anggota Pengawas,

------menjadi sebagai berikut :

---------------------------

Ketua : Tuan JAENUDIN, lahir di Tanjung Balai -

Karimun, pada tanggal 31-03-1987 ------

(tigapuluh satu Maret seribu

---------sembilanratus delapanpuluh

tujuh), ----Warga Negara Indonesia,

Karyawan ------Swasta, bertempat

tinggal di Kota ----Jakarta Selatan,

Jalan Narogong Asri VI BC.3/4, Rukun

Tetangga 004, Rukun Warga 030,

Kelurahan Pengasinan, Kecamatan

--Rawalumbu, pemegang Kartu Tanda

-------Penduduk Nomor :

3275057103870014; ----

Anggota : Nyonya ZAHRA, lahir di Tanjung Balai --

Karimun, pada tanggal 31-03-1987 ------

(tigapuluh satu Maret seribu

---------sembilanratus delapanpuluh

tujuh), ----Warga Negara Indonesia,

Karyawan ------Swasta, bertempat

7
 tinggal di Kota ----Jakarta Selatan,

Jalan Narogong Asri VI BC.3/4, Rukun

Tetangga 004, Rukun Warga 030,

Kelurahan Pengasinan, Kecamatan

--Rawalumbu, pemegang Kartu Tanda

-------Penduduk Nomor :

3275057103870014; ----

IV. Keputusan tersebut berlaku sejak ditutupnya Rapat

---tersebut;

-------------------------------------------

V. Memberi kuasa kepada Pengurus dan/atau

Baik masing-masing maupun secara bersama-sama untuk -

menuangkan hasil/ keputusan ini dalam suatu akta

----resmi di hadapan Notaris.

---------------------------

Untuk keperluan tersebut menghadap kepada Notaris ---

atau pejabat yang berwenang atau kepada siapapun dan-

dimanapun, meminta dan memberikan keterangan-

-------keterangan, membuat, minta dibuatkan dan

------------menandatangani akta yang diperlukan,

memohon --------pemberitahuan antara lain kepada

Menteri Hukum dan --Hak Asasi Manusia Republik

Indonesia, dan/atau ------instansi terkait lainnya

yang berwenang, melakukan --pengubahan dan atau

penambahan yang diperlukan dan --diminta oleh

instansi terkait guna memperoleh -------persetujuan

dan/atau pemberitahuan tersebut, --------mengajukan

dan menandatangani semua permohonan dan --dokumen

lainnya, memilih tempat kedudukan hukum serta

8
 melakukan segala tindakan yang dianggap baik dan

----perlu, tidak ada satupun yang dikecualikan.

---------

- Akhirnya penghadap menyatakan dengan ini menjamin

---akan kebenaran, keaslian, dan kelengkapan identitas

----pihak-pihak yang namanya tersebut dalam akta ini dan

--- seluruh dokumen yang menjadi dasar dibuatnya akta

ini -- tanpa ada yang dikecualikan, yang disampaikan

kepada --- saya Notaris, maka apabila dikemudian hari

sejak ------- ditanda-tangani akta ini timbul sengketa

dalam bentuk --apapun yang disebabkan oleh akta ini,

para pihak -------bertanggung jawab sepenuhnya, dan

dengan ini para ------ penghadap menyatakan,

membebaskan/melepaskan saya ------ Notaris dan saksi

dari tuntutan pihak ketiga atau ------ siapapun.

----------------------------------------------

- Selanjutnya para pihak membubuhkan paraf disetiap ----

halaman yang menyatakan bahwa mereka telah mengerti, ---

memahami, dan menyetujui isi dari setiap halaman di ----

dalam akta ini. ----------------------------------------

------------------- DEMIKIAN AKTA INI -----------------

-Dibuat dan diselesaikan di Tangerang, pada hari -------

tanggal dan jam tersebut pada awal akta ini, dengan ----

dihadiri oleh : ----------------------------------------

1. Nona ANISAHURI DJAMIN, Sarjana Hukum, lahir di ------

Jakarta, pada tanggal 12-07-1981 (duabelas Juli -----

seribu sembilanratus delapanpuluh satu), Warga

------Negara Indonesia, Pegawai Notaris, bertempat

--------tinggal di Jakarta Timur, Cawang atas Jalan

Mesjid -- nomor 29, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga

9
 011, ------ Kelurahan Bidara Cina, Kecamatan

Jatinegara, --------pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor : --------------- 3201075207810005; dan,

------------------------------

2. Nona ANNISA KHOIRUNNISA, Sarjana Hukum, lahir di

-----Ciamis, pada tanggal 26-06-1990 (duapuluh enam

Juni - seribu sembilanratus sembilanpuluh), Warga

Negara --- Indonesia, Pegawai Notaris, bertempat

tinggal di ---- Tangerang, Kampung Pangodokan Kaler,

Rukun Tetangga - 002, Rukun Warga 001, Kelurahan

Kutabumi, Kecamatan - Pasar Kemis, pemegang Kartu

Tanda Penduduk Nomor : -- 3603126606900005;

-----------------------------------

sebagai para saksi. --------------------------------------

-Setelah saya Notaris, membacakan akta ini kepada --------

penghadap dan para saksi, maka ssegera penghadap, para

---saksi dan saya, Notaris, menandatanganinya;

--------------

- Dibuat tanpa perubahan. --------------------------------

nes
10 nes
nes

nes