Format Laporan Pendahuluan Penyuluhan Kesehatan

Pertemuan Ke …….. Tanggal : ……………

1. Pendahuluan
a. Latar belakang ( karakteristik sasaran edukasi, alasan dilakukan )

2. Rencana Kegiatan
a. Masalah keperawatan
b. Tujuan umum
c. Tujuan khhusus
d. Strategi pelaksanaan

Kegiatan Waktu Pembicara/Penyuluh Klien/Audience

Pembukaan (fase
Orientasi)
Pelaksanaan (fase
kerja)
Evaluasi (fase
terminasi)

3. Strategi Pelaksanaan ( Rencana Kegiatan )

a. Topic
b. Waktu dan tempat
c. Sasaran dan target
d. Metode ( KIEM )
e. Media

4. Kriteria Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil

5. Lampiran
a. Materi pada tahap pelaksanaan dan evaluasi.
b. Referensi yang digunakan.