SURAT PERNYATAAN

Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan YME atas limpahan rahmat dan karunia-Nya kita
selalu diberikan nikmat sehat jasmani dan rohani.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
:SuFTyotu2tehroh
Alamat Mejosantren Kemasane. krian Ko. Sidoujo
adalah orang tua mahasiswa/i Institut Teknologi Telkom Surabaya dari:

Nama 2idane Sohiau Srei Manand

NIM 12032 o0oS 2
Program Studi Tetnie (ndustri
Status Vaksin Belum Dosis 1 Dosis 2

Menyatakan setuju untuk memilih serta melaksanakan salah satu dari opsi berikut berkaitan dengan
Mata Kuliah Praktikum Algoritma en Pemroqpamd di Institut Teknologi Telkom
Surabaya.
mengikuti kegiatan praktiksecara luring/tatap muka")
(Saya menyadari bahwa saya siap bertanggung jawab penuh atas segala resiko dari keputusan
ini dan tidak akan mengajukan tuntutan jika terjadi sesuatu yang tidak diinginkan. Saya siap
menjalankan protokol kesehatan yang ditetapkan oleh Pemerintah baik di rumah/kos, di
perjalanan, di kampus dan di setiap aktivitas yang dilakukan.)
mengikuti praktik secara daring/online)
(Saya menyadari bahwa mengikuti praktik secara daring akan mempengaruhi keterampilan
sebagai seorang calon lulusan sarjana teknik. Oleh karena itu saya menerima dengan penuh
tanggung jawab atas segala resiko dari keputusan ini dan tidak akan mengajukan tuntutan terkait
dengan keputusan tersebut.)
mengulang mata kuliah pada tahun berikutnya*)
(Saya menyadari kompetensi calon lulusan sarjana teknik sangat membutuhkan
keterampilan/skill yang perlu dipelajari di laboratorium. Namun pada kondisi pandemi saat ini,
keputusan yang saya ambil yaitu mengulang mata kuliah pada tahun berikutnya. Oleh karena itu
saya menerima dengan penuh bertanggung jawab atas segala resiko dari keputusan ini dan tidak
akan mengajukan tuntutan terkait dengan keputusan tersebut.)

)checklist salah satu

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Hormat Kami
Mahasiswai Orangtua Mahasiswa/i