PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal Pengkajian :

I. Identitas diri klien

Nama : Ny. S
Umur :
Jenis Kelamin :P
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk RS : 08 November 2021
Sumber Informasi : pasien
II. Status kesehatan saat ini
1. Keluhan Utama : ketuban pasien pecah dini, berwarna jernih
2. Faktor pencetus : sudah memasuki bulan lahir
3. Lamanya keluhan :
4. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap
( ✓) mendadak
5. Faktor yang memperberat :
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Sendiri :
Oleh orang lain :
Diagnosa medik :
Tanggal
Tanggal
III. Riwayat penyakit sekarang : ps mengatakan tidak pernah sakit
selama beberapa hari ini
IV. Riwayat Keluarga
Genogram :
V. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami : ps mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit seperti DM, Hipertensi
2. Alergi : ps mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
Tipe : Reaksi
Tindakan
3. Kebiasaan : Merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain : ps mengatakan
tidak memiliki riwayat merokok
4. Obat-obatan:
Lamanya :
VI. Riwayat Reproduksi
No. Gg. Proses Lama Tempat Masala Masa Kead
An Keham Persali persali persalinan/pe h lah aan
ak ilan nan nan nolong persali bayi Anak
nan saat
ini

VII. Riwayat Menarche

Usia : ps mengatakan awal usia menstruasi, adalah umur 13th
 Keluhan :ps mengatakan pas menstruasi, tidak memiliki keluhan
apa apa
VIII. Riwayat Menstruasi
Siklus : 28 hari
Lama : 70 hari
Keluhan ps mengatakan tidak milang keihan apaa ala
IX. Pemeriksaan Fisik dan keluhan fisik yang alami
Keadaan umum
Kesadaran : kesadaran pasien cm penuh
Vital Sign :
S : 35
N :84
TD :104/80
RR :12
Kepala
Bentuk : simetris
Keluhan yang berhubungan : Tidak ada
Mata
Ukuran pupil : +2
Ukuran akomodasi : normal
Bentuk : normal, simetris
Konjungtiva : Ikterik
Fungsi penglihatan : baik/kabur/tidak jelas : baik tidak kabur
Alat bantu penglihatan : kacamata/lensa kontak; tidak menggunakan
alat bantu penglihatan
Tanda-tanda radang : tidak ditemukan
Pemeriksaan mata terkahir :
Operasi : ps mengatakan belum pernah dioperasi
Hidung
 Reaksi alergi : ps mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
Cara Mengatasinya :
Pernah mengalami flu :
Bagaimana frekuensinya dalam setahun :
Sinus : tidak ditemukan Perdarahan : tidak
ditemukan
Mulut dan tenggorokan
Gigi geligi :
Kesulitan/gangguan berbicara : ps tidak kesulitan dalam berbicara
Kesulitan menelan : ps mengatakan tidak susah menelan
Pemeriksaan gigi terakhir : +- 3 bulan
Dada : bentuk simetris kiri dan kanan
Paru-paru
Suara paru : Terdengar suara paru normal
Pola nafas : teratur
Batuk : Pasien tidak memiliki keluhan batuk
Sputum : Tidak ditemukan
Nyeri ; tidak ditemukan
Kemampuan melakukan aktivitas : pasien melakukan aktivitas secara
mandiri
Batuk darah : tidak ditemukan
Rontgen foto terakhir : Hasil :
Jantung
Nadi perifer :
Capilary refiling : < 2 detik
Suara jantung : normal, tidak ditemukan suara tambahan q
Suara jantung tambahan : tidak ditemukan
Irama jantung (monitor) : irama jantung pasien normal
Nyeri : tidak ditemukan
 Edema : Tidak ditemukan
Palpitasi :
Perubahan warna (kulit,kuku,bibir dll) : akral pasien terlihat pucat
Keadaan ekstremitas : ekstremitas kanan dan kiri normal
Payudara
Perubahan payudara : pasien mengatakan payudara tidak memiliki
perubahan yang signifikan
Putting payudara : inverted/verted
Warna kulit ; terlihat coklat
Luka payudara : tidak ditemukan
Odema pada kulit payudara : tidak ditemukan
Pengeluaran putting payudara (nipple discharge) :
Jenis/warna :
Bau : khas
Konsistensi :
Palpasi Payudara : tidak ditemukan benjolan antara payudara kanan
dan kiri
Abdomen
Perubahan abdomen :
Bentuk abdomen : normal
Bunyi peristaltik : terdengar
Palpasi abdomen : tidak ditemukan benjolan sekitar abdomen, tidak
ditemukan nyeri tekan sekitar abdomen
Genetalia
Kebersihan : terlihat bersih
Perubahan area vulva : tidak ditemukan perhbahan daerah vulva
Kulit :Terlihat beraearna coklat
Odema : tidka ditemukan
Luka : tidak ditemukan
Nyeri tekan : tidak
Pengeluaran cairan vagina : berwarna putih, berbau khas
Jenis/warna :putih
Bau : khas
Konsistensi :
Berapa lama :
Ekstremitas atas dan bawah
Kekuatan otot : kanan dan kiri +5
Pergerakan ekstremitas : aktif
Nyeri : Tidak ditemukan
Kekakuan : tidak ada kekakuan
Pola latihan gerak : Ada
Edema : tidak
Varises : tidak
Reflek patella : +3
Nutrisi
Berat badan : 55 kg
Status gizi ;
Jenis diet : MB 3x1
Nafsu makan : nafsu makan pasien ada
Rasa mual : Pasien tidak mual
Muntah :tidak ditemukan
Intake cairan :
Eliminasi
BAB
Pola rutin : +-1x/harj
Penggunaan pencahar : tidak
Colostomi/ileostomi : Tidak ditemukan
Konstipasi/obstipasi : tidak ditemukan
 Diare : tidak ditemukan
BAK
Pola rutin : +- 10x/haru
Inkontinensia : tidak ditemukan
Infeksi : Tidak ditemukan
Hematuri : tidak ditemukan
Kateter : ps BAB secara spontan
Urin output :
Neurologis
Tingkat kesadaran : kompismentis GCS :
15
Disorientassi :
Tingkah laku :
Riwayat epilepsy/kejang/parkinson : pasien tidak memiliki riwayat
epilepsi
Reflek :
Kekuatan menggenggam : aktif
Kulit
Warna : kulit pasien berwarna sawo matang
Integritas : integritas kulit pasien baik
Turgor :
X. Kesehatan lingkungan
Kebersihan :
Bahaya :
Polusi :
XI. Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
( ) sering pusing
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit
 ( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
( ) membaca/menulis
2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirikan saat ini : pengen pulang ke rumah
Harapan setelah menjalani perawatan :
Perubahan yang dirasa saat sakit :
3. Suasana hati :
4. Hubungan/komunikasi
a. Bicara Bahasa utama
( ✓) jelas
( ) relevan
( ) mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal
( ) Sendiri
( ✓) bersama orang lain : yaitu : suami
Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut : ps berketurunan jawa
- Pembuatan keputusan dalam keluarga : suami
- Keuangan :
( ✓) memadai
( ) kurang
Kesulitan dalam keluarga
( ) hubungan dengan orang lain
( ) hubungan dengan anak keluarga
( ) hubungan perkawinan
5. Perubahan seksual selama sakit :
6. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan
 ( ✓) sendiri
( ) dibantu orang lain, sebutkan :
Yang disukai tentang diri sendiri :
Yang ingin diubah dari kehidupan :
Yang dilakukan jika stress :
(✓ ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (misal : marah, diam dll) sebutkan :
Apa yang anda harapkan dari perawat untuk membuat anda
nyaman dan aman :
7. Sistem nilai/kepercayaan
Siapa yang menjadi sumber kekuatan saat sakit :Allah SWT
Hubungan dengan Tuhan selama sakit : baik, pasien sering
menunaikan ibadah sholat
Hubungan dengan keluarga selama sakit : baik, keluarga pasien
terlihat menjenguk
Hubungan dengan lingkungan sekitar rumah selama sakit :
Kegiatan agama yang dapat dilakukan selama sakit : sholat 5
waktu
Kegiatan sosial yang dapat dilakukan selama sakit :
Obat-obatan yang digunakan :
No Hari/Tanggal Nama Obat Dosis Waktu
Instruksi Pemberian
 Hasil pemeriksaan penunjang :
No. Tanggal periksa Jenis Hasil
pemeriksaan

ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : Ps mengatakan Hipotermi Proses penyakit
kedinginan
DO : s: 35, pasien
tampak pucat
DS : ps mengatakan Resiko infeksi Proses inflamasi
suhu tubuh naik turun
DO : pasien tampak
pucat
S: 35
DS :
DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Hipotermi b.d proses penyakit
2. Resiko infeksi b.d proses inflamasi
3.
4.
5.

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. Dx NOC NIC
Hipoterm Setelah MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506)
i b.d dilakukan
proses tindakan Observasi
penyakit keperawatan Identifkasi penyebab hipertermi (mis.
selama 3x24 dehidrasi terpapar lingkungan panas
jam diharapkan penggunaan incubator)
hipotermi Monitor suhu tubuh
berkurang Monitor kadar elektrolit
dengan kriteria Monitor haluaran urine
hasil Terapeutik
-suhu tubuh Sediakan lingkungan yang dingin
normal Longgarkan atau lepaskan pakaian
-tanda tanda Basahi dan kipasi permukaan tubuh
hipotermi Berikan cairan oral
berkurang Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
Lakukan pendinginan eksternal (mis.
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila)
Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
Setelah 3. PENCEGAHAN INFEKSI
(I.14539)
dilakukan
tindakan Observasi

keperawatan  Identifikasi riwayat

selama 3x24 kesehatan dan riwayat
alergi
jam diharapkan
 Identifikasi
tanda tanda kontraindikasi
infeksi pemberian
imunisasi
berkurang
 Identifikasi
Dengan kriteria
status imunisasi
hasil setiap kunjungan
ke pelayanan
1. Suhu kesehatan
tubah
Terapeutik
normal
o
2. Tanda
Tanda  Berikan suntikan
pada pada bayi
infeksi dibagian paha
tidak ada
anterolateral

 Dokumentasikan
informasi
vaksinasi

 Jadwalkan
imunisasi pada
interval waktu
yang tepat

Edukasi

 Jelaskan tujuan,
manfaat, resiko
yang terjadi,
jadwal dan efek
samping

 Informasikan
imunisasi yang
diwajibkan
pemerintah

 Informasikan
imunisasi yang
melindungiterha
dap penyakit
namun saat ini
tidak diwajibkan
pemerintah

 Informasikan
vaksinasi untuk
kejadian khusus

 Informasikan
penundaan
pemberian
imunisasi tidak
berarti
mengulang
jadwal imunisasi
 kembali

 Informasikan
penyedia
layanan pekan
imunisasi
nasional yang
menyediakan
vaksin gratis

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.Dx Tgl/Jam IMPLEMENTASI RESPON TTD
1 1. Mempantau S: Ps
suhu tubuh mengatakan
2. Memberikan masih
selimut hangat kedinginan
3. Mempantau O: S: 35, TD
tanda tanda 110/70
komplikasi
hipotermi
4. Berkolaborasi
pemberian
therapi
2. 1. Mempantau S: ps
keadaan mengerti
2. Mempantau tentang
tanda tanda pembahasan
infeksi yang
3. Memberikan dijelaskan
informasi O: S: 35 TD
mengenai 110/70
 imunisasi yang
tepat

EVALUASI KEPERAWATAN
NO.Dx Tgl/Jam EVALUASI TTD
1 S: ps
mengatakan
masih
kedinginan
O: S: 45 TD
110/70
A: Masalah
belum teratasi
P: Intervensi
dihentikan
2 S: Ps
mengatakan
suhu tubuh
masih naik turun
O: akral pasien
terlihat pucat, S:
35 TD 110/70
A: Masalah
belum teratasi
P: intervensi
dilanjutkan