LAPORAN BULANAN GIZI BARU (F0RM 1)

BULAN/TAHUN : SEPTEMBER 2021

DESA/KEL : BANJAR TENGAH
NAMA POSYANDU JUMLAH
NO INDIKATOR LAPORAN BULANAN GIZI DESA
IJOGADING KAMBOJA 741 KESARI TINYEB 1 TINYEB 2
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 Jumlah bayi 0—5 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI 0 2 2 3 4 7 2 1 3 0 3 3 2 1 3 7 11 18

2 Jumlah bayi 6—11 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI 6 1 7 8 3 11 3 4 7 6 7 13 2 2 4 25 17 42

3 Jumlah anak 12—23 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI 11 6 17 3 2 5 3 6 9 15 8 23 7 5 12 39 27 66

4 Jumlah anak 0—23 bulan yang ada di wilayah kerja 17 9 26 14 9 23 8 11 19 21 18 39 11 8 19 71 55 126

5 Jumlah anak 24—59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI 19 21 40 15 10 25 15 17 32 27 25 52 11 18 29 87 91 178

6 Jumlah anak 12—59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI 30 27 57 18 12 30 18 23 41 42 33 75 18 23 41 126 118 244

7 Jumlah anak 6—59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI 36 28 64 26 15 41 21 27 48 48 40 88 20 25 45 151 135 286

8 Jumlah anak 0—59 bulan yang ada di wilayah kerja pada BULAN INI 36 30 66 29 19 48 23 28 51 48 43 91 22 26 48 158 146 304

9 Jumlah posyandu yang ada 5

10 Jumlah posyandu yang melapor pada BULAN INI 5

11 Jumlah (S) anak 0—23 bulan dari laporan penimbangan posyandu pada BULAN INI 17 9 26 14 9 23 8 11 19 21 18 39 11 8 19 71 55 126

12 Jumlah anak (S) 24—59 bulan dari laporan penimbangan posyandu pada BULAN INI 19 21 40 15 10 25 15 17 32 27 25 52 11 18 29 87 91 178

13 Jumlah (S) anak 0—59 bulan dari laporan penimbangan posyandu pada BULAN INI 36 30 66 29 19 48 23 28 51 48 43 91 22 26 48 158 146 304
14 Jumlah (K) anak 0—23 bulan memiliki KMS dari laporan penimbangan posyandu pada BULAN INI 17 9 26 14 9 23 8 11 19 21 18 39 11 8 19 71 55 126

15 Jumlah anak (K) 24—59 bulan memiliki KMS dari laporan penimbangan posyandu pada BULAN INI 19 21 40 15 10 25 15 17 32 27 25 52 11 18 29 87 91 178

16 Jumlah (K) anak 0—59 bulan memiliki KMS dari laporan penimbangan posyandu 36 30 66 29 19 48 23 28 51 48 43 91 22 26 48 158 146 304

17 Jumlah (D) anak 0—23 bulan ditimbang pada BULAN INI 14 9 23 11 9 20 7 10 17 17 17 34 11 6 17 60 51 111

18 Jumlah (D) anak 24—59 bulan ditimbang pada BULAN INI 14 14 28 14 13 27 9 14 23 19 21 40 8 15 23 64 77 141
19 Jumlah (D) anak 0—59 bulan ditimbang pada BULAN INI 28 23 51 25 22 47 16 24 40 36 38 74 19 21 40 124 128 252

20 jumlah (O) anak 0-23 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang 0 1 1 2 0 2 1 1 2 4 2 6 1 0 1 8 4 12

21 jumlah (O) anak 24-59 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang 0 4 4 1 4 5 4 1 5 4 0 4 2 2 4 11 11 22

22 jumlah (O) anak 0-59 bulan yang ditimbang bulan ini TETAPI bulan lalu tidak datang 0 5 5 3 4 7 5 2 7 8 2 10 3 2 5 19 15 34

23 Jumlah (B) anak 0—23 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini 0 2 2 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 0 2 3 3 6

24 Jumlah (B) anak 24—59 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Jumlah (B) anak 0—59 bulan yang baru ditimbang pada bulan ini 0 2 2 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 0 2 3 3 6

26 Jumlah (D') anak 0—23 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI {D' = D - ( O + B )} 14 6 20 8 9 17 6 8 14 13 15 28 8 6 14 49 44 93

27 Jumlah (D') anak 24—59 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI 14 10 24 13 9 22 5 13 18 15 21 36 6 13 19 53 66 119

28 Jumlah (D') anak 0—59 bulan yang ditimbang BULAN LALU dan hadir pada BULAN INI 28 16 44 21 18 39 11 21 32 28 36 64 14 19 33 102 110 212

29 Jumlah (N) anak 0—23 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI 12 6 18 8 9 17 6 8 14 13 16 29 8 6 14 47 45 92

30 Jumlah (N) anak 24—59 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI 12 10 22 12 7 19 5 12 17 14 19 33 6 11 17 49 59 108

31 Jumlah (N) anak 0—59 bulan yang naik berat badannya pada BULAN INI 24 16 40 20 16 36 11 20 31 27 35 62 14 17 31 96 104 200

32 Jumlah (T) anak 0—23 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2 1 3

33 Jumlah (T) anak 24—59 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI 2 0 2 1 2 3 0 1 1 1 0 1 0 2 2 4 5 9

34 Jumlah (T) anak 0—59 bulan yang tidak naik berat badannya pada BULAN INI 4 0 4 1 2 3 0 1 1 1 1 2 0 2 2 6 6 12

35 Jumlah (2T) anak 0—23 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Jumlah (2T) anak 24—59 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1

37 Jumlah (2T) anak 0—59 bulan yang dua kali tidak naik berat badannya pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1

38 Jumlah (BGM) anak 0—23 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI (BB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

39 Jumlah (BGM) anak 24—59 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI (BB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Jumlah (BGM) anak 0—59 bulan yang berada di bawah garis merah pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

41 Kasus gizi buruk lama (sisa kasus gizi buruk bulan lalu) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

NAMA POSYANDU JUMLAH

NO INDIKATOR LAPORAN BULANAN GIZI IJOGADING KAMBOJA 741 KESARI TINYEB 1 TINYEB 2 DESA
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

42 Kasus gizi buruk baru pada BULAN INI (BB/TB ) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

43 Kasus gizi buruk baru yang dirawat pada BULAN INI (BB/TB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

44 Kasus gizi buruk LAMA yang meninggal pada BULAN INI (BB/TB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

46 Kasus gizi buruk yang meninggal pada BULAN INI (BB/TB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

47 Kasus gizi buruk LAMA yang masih dirawat sampai pada BULAN INI (BB/TB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

48 Kasus gizi buruk BARU yang masih dirawat pada BULAN INI (BB/TB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

49 Kasus gizi buruk yang masih dirawat pada BULAN INI (BB/TB) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

50 Jumlah bayi KURUS umur 0-5 bulan pada BULAN INI (BB/TB-3SD SAMPAI <-2SD) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

51 Jumlah bayi KURUS umur 6—11 bulan pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

52 Jumlah anak KURUS umur 12—23 bulan pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

53 Jumlah anak KURUS umur 6—23 bulan pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

54 Jumlah anak KURUS umur 24—59 bulan pada BULAN INI 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 1 3

55 Jumlah anak KURUS umur 6—59 bulan pada BULAN INI 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 1 3

56 Jumlah anak KURUS umur 0-59 bulan pada BULAN INI 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 1 3

57 Jumlah bayi KURUS umur 6-11 bulan mendapat PMT pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

58 Jumlah anak KURUS 12—23 bulan mendapat PMT pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

59 Jumlah balita KURUS umur 6-23 bulan mendapat PMT pada BULAN INI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

60 Jumlah anak KURUS umur 24—59 bulan mendapat PMT pada BULAN INI 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 1 3

61 Jumlah balita KURUS umur 6—59 bulan mendapat PMT pada BULAN INI 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 1 3

62 Jumlah ibu hamil yang diukur LILA 3 3 2 2 1 1 2 2 0 0 8 8

63 Jmh. Ibu hamil resiko KEK dengan LILA ˂ 23,5 cm pada bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
64 Jmh. Ibu hamil resiko KEK dengan LILA ˂ 23,5 cm yg dapat PMT pd bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

65 jmh. Ibu hamil sampai bln ini dpt fe 3 (90 tablet) di tempat yan. Kes 0 0 3 3 1 1 1 1 0 0 5 5

66 Jmh. ibumil sampai bln ini dpt Fe 1 (30 tablet) di tempat yan. kes 3 3 2 2 0 0 2 2 0 0 7 7

67 Jmh. ibumil sampai bln ini dpt Fe 1 (30 tablet) di luar tempat yan. kes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
68 Jumlah komulatif ibu hamil sampai bulan ini dapat Fe 1 (30 tablet) 14 0 16 16 3 3 16 16 0 0 49 49
69 Jumlah ibu nifas dapat vit A bulan ini 1 1 0 0 0 0 3 3 0 0 4 4
70 Jumlah sasaran bayi baru lahir pd bulan ini 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2 3 0 0 0 2 2 4
71 Jumlah Bayi baru lahir mendapat IMD pd bulan ini 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 2 1 3
72 Jumlah bayi dg berat badan lahir rendah <2500 gram bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jumlah sasaran ibu hamil yg diperiksa bulan ini
73 1 1 3 3 1 1 2 2 0 0 7 7

74 Jumlah ibu hamil yang anemia pada bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

75 Jumlah Balita 6-23 yang mendapat taburia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

76 Jumlah balita gizi buruk (BB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

77 Jumlah balita gizi kurang (BB/U) 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 0 0 0 2 1 3

78 Jumlah balita gizi baik (BB/U) 28 23 51 24 22 46 15 24 39 36 37 73 19 21 40 122 127 249

79 Jumlah balita gizi lebih (BB/U) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

80 Jumlah BGM lama Bulan Januari

81 Jumlah BGM baru bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

82 BGM gakin umur 6 - 11 bulan bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

83 BGM gakin umur 12 - 24 bulan bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

84 Komulatif BGM gakin 6 - 24 bulan bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

85 Jumlah bayi 0 - 11 bulan ditimbang ke posyandu bulan ini 6 3 9 8 7 15 5 5 10 6 10 16 4 3 7 29 28 57

NAMA POSYANDU JUMLAH
DESA
NO INDIKATOR LAPORAN BULANAN GIZI IJOGADING KAMBOJA 741 KESARI TINYEB 1 TINYEB 2
L P JML
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

TANGGAL POSYANDU BERIKUTNYA 9/6/2021 9/8/2021 9/13/2021 9/14/2021 9/9/2021

Yang membuat laporan : Iin Indrawati Tanda Tangan : ……………………………………..

 LAPORAN STATUS GIZI BALITA BERDASARKAN KELOMPOK UMUR
( LAPORAN GIZI FORM 2 )
BULAN/ TAHUN : : SEPTEMBER 2021
DESA / KELURAHAN : BANJAR TENGAH

STATUS GIZI BALITA (0-59 BULAN)

0-5 BULAN 6-11 BULAN 12-23 BULAN 24-59 BULAN JUMLAH TOTAL 0-59 BULAN
NO POSYANDU
LEBIH BAIK KURANG BURUK LEBIH BAIK KURANG BURUK LEBIH BAIK KURANG BURUK LEBIH BAIK KURANG BURUK LEBIH BAIK KURANG BURUK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 KAMBOJA 741 0 0 2 4 0 0 0 0 0 0 6 3 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 13 13 1 0 0 0 0 0 24 22 1 0 0 0
2 IJO GADING 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 6 1 0 0 0 0 0 0 11 6 0 0 0 0 0 0 11 14 0 0 0 0 0 0 28 23 0 0 0 0
3 KESARI 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 3 4 0 0 0 0 0 0 2 5 0 0 0 0 0 0 8 14 1 0 0 0 0 0 15 24 1 0 0 0
4 TINYEB 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 6 7 0 0 0 0 0 0 11 7 0 0 0 0 0 0 19 20 0 1 0 0 0 0 36 37 0 1 0 0
5 TINYEB 2 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 7 3 0 0 0 0 0 0 8 15 0 0 0 0 0 0 19 21 0 0 0 0

DESA/KELURAHAN 0 0 6 11 0 0 0 0 0 0 23 17 0 0 0 0 0 0 34 23 0 0 0 0 0 0 59 76 2 1 0 0 0 0 122 127 2 1 0 0

Yang Membuat Laporan

( Iin Indrawati )
 LAPORAN
PENGAMATAN POLA KONSUMSI PANGAN KELUARGA
DI WILAYAH PUSKESMAS 1 NEGARA

KELURAHAN BANJAR TENGAH

Kec : Negara
Kab : Jembrana
Bulan : SEPTEMBER 2021

Frekwensi Makanan Jenis Makanan Jumlah Yang

3 kali 2 kali 1 kali Pokok Dimasak
No Nama Kepala Keluarga
Tetap Berubah Tetap Berubah Tetap Berubah Tetap Berubah Biasa Berkurang

1 I PUTU DOLAT X X X
2 I KETUT SURA X X X
3 I KETUT NEKEN X X X
4 I KETUT SUBITA X X X
5 I WAYAN RUJITA X X X
6 I GUSTI KADE SURIASA X X X
7 PRADIAWAN X X X
8 I WAYAN SUAMA X X X
9 I WAYAN TEWEL X X X
10 I WAYAN SEWENDA X X X
11 PUTU YUDA RIBAWA X X X
12 I WAYAN SARGA X X X
13 I WAYAN ARMADA X X X
14 KOMANG SENDA X X X
15 KETUT SUKANDEN X X X
16 WAYAN SEMARA ADI X X X
17 JERO SUSUN X X X
18 I PUTU ASTINA X X X
19 I.G.A KADEK SUHARTA X X X
20 I NYOMAN SEMADI X X X
JUMLAH 20 20 20

Keterangan : Disi dengan tanda (X) Pada Kolom Yang Sesuai

 SWEEPING VITAMIN A DI TINGKAT POSYANDU
BULAN SEPTEMBER 2021

KELURAHAN BANJAR TENGAH

SASARAN CAKUPAN
NO POSYANDU 6-11 BLN 12-59 BLN 6 - 11 BLN
L P JML L P JML L % P % L+P
1 KAMBOJA 741 6 3 9 21 18 39 0 0 0 0 0
2 IJO GADING 6 1 7 30 27 57 0 0 0 0 0
3 KESARI 3 4 7 18 23 41 0 0 0 0 0
4 TINYEB 1 6 7 13 42 33 75 0 0 0 0 0
5 TINYEB 2 2 2 4 18 23 41 0 0 0 0 0

23 17 40 129 124 253 0 0 0 0 0

I TINGKAT POSYANDU
MBER 2021

CAKUPAN
N 12 - 59 BLN KETERANGAN
% L % P % L+P %
0 4 0 3 0.1667 7 0
0 0 0 0 0 0 0
0 7 0 4 0.1739 11 0
0 12 0 5 0.1515 17 0
0 3 0 5 0.2174 8 0

0 26 0 17 0.1371 43 0