LAMPIRAN 6

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : Puskesmas Omben

Nama Pewawancara : Toriyah Tanggal wawancara : 5/13/2020
Tempat Tugas : Puskesmas Omben HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Hayati Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Bakir Kasus Probable
Ö Kasus konfirmasi
Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : 47 Tahun Bulan Pekerjaan : Dagang
Ö Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan : Omben
RT/RW : Kabupaten/Kota : Sampang
Desa/Kelurahan : Temoran Telepon/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : 11 / 5 /2020
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Batuk : Ö Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Pilek : Ö Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ö Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Ö Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ö Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Ö Tidak Tidak tahu Diare : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Ö Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Ö Tidak Gangguan Imunologi : Ya Ö Tidak
Diabetes : Ya Ö Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Ö Tidak
Penyakit jantung : Ya Ö Tidak Gagal hati kronis : Ya Ö Tidak
Hipertensi : Ya Ö Tidak PPOK : Ya Ö Tidak
Keganasan : Ya Ö Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ö Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir : 5/12/2020
Ruang rawat : BLK
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Ö Tidak
- Intubasi : Ya Ö Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Ö Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Ö Sembuh Masih Sakit Meninggal
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Ö Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Ö Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : Puskesmas Omben

Nama Pewawancara : Toriyah Tanggal wawancara : 5/14/2020
Tempat Tugas : Puskesmas Omben HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ROQIDAH Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : H. SUPRIYANTO Kasus Probable
Ö Kasus konfirmasi
Laki-laki
Tanggal lahir : 3 / 4 / 1969 Umur : 51 Tahun Bulan Pekerjaan : Dagang
Ö Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan : Omben
RT/RW : Kabupaten/Kota : Sampang
Desa/Kelurahan : TAMBAK Telepon/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : 11 / 5 /2020
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Ö Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Ö Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ö Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ö Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Ö Tidak Tidak tahu Diare : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Ö Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Ö Tidak Gangguan Imunologi : Ya Ö Tidak
Diabetes : Ya Ö Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Ö Tidak
Penyakit jantung : Ya Ö Tidak Gagal hati kronis : Ya Ö Tidak
Hipertensi : Ya Ö Tidak PPOK : Ya Ö Tidak
Keganasan : Ya Ö Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Ö Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat : BLK
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Ö Tidak
- Intubasi : Ya Ö Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Ö Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Ö Sembuh Masih Sakit Meniggal
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Ö Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Ö Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Ö Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Ö Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ö Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Ö Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Ö Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Ö Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ö Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : Puskesmas Omben

Nama Pewawancara : Toriyah Tanggal wawancara : 5/14/2020
Tempat Tugas : Puskesmas Omben HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : ROQIDAH Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : H. SUPRIYANTO Kasus Probable
Ö Kasus konfirmasi
Laki-laki
Tanggal lahir : 3 / 4 / 1969 Umur : 51 Tahun Bulan Pekerjaan : Dagang
Ö Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan : Omben
RT/RW : Kabupaten/Kota : Sampang
Desa/Kelurahan : TAMBAK Telepon/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : 11 / 5 /2020
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Ö Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Ö Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ö Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ö Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Ö Tidak Tidak tahu Diare : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Ö Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Ö Tidak Gangguan Imunologi : Ya Ö Tidak
Diabetes : Ya Ö Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Ö Tidak
Penyakit jantung : Ya Ö Tidak Gagal hati kronis : Ya Ö Tidak
Hipertensi : Ya Ö Tidak PPOK : Ya Ö Tidak
Keganasan : Ya Ö Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Ö Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat : BLK
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Ö Tidak
- Intubasi : Ya Ö Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Ö Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Ö Sembuh Masih Sakit Meniggal
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Ö Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Ö Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Ö Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : / / Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP :
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / /
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya Tidak Tidak tahu
Batuk : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya Tidak Tidak tahu
Pilek : Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya Tidak Tidak tahu Diare : Ya Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja
LAMPIRAN 6
FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes :
Nama Pewawancara : Tanggal wawancara : /
Tempat Tugas : HP Pewawancara :

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : UMRIYA Kriteria * : Pasien dalam pengawasan
Nomor ID : 3527065010970000 V Orang dalam pengawasan
Nama Orang tua/KK : MARZUKI Kasus Probable
Kasus konfirmasi

Laki-laki
Tanggal lahir : 10 / 10 / 1997 Umur : Tahun Bulan Pekerjaan :
v Perempuan
Alamat Jalan/Blok : Kecamatan :
RT/RW : 1-Feb Kabupaten/Kota :
Desa/Kelurahan : Telepom/HP : 087760332200
B. INFOEMASI KLINIS
Tanggal Pertama kali
timbul gejala (onset) : / / kurang lebih satu bulan
Demam : ºC Riwayat Demam Lemah (malaise) : Ya v Tidak Tidak tahu
Batuk : v Ya Tidak Tidak tahu Nyeri otot : Ya v Tidak Tidak tahu
Pilek : v Ya Tidak Tidak tahu Mual & Muntah : Ya v Tidak Tidak tahu
Sakit tenggorokan : Ya v Tidak Tidak tahu Nyeri Abdomen : Ya v Tidak Tidak tahu
Sesak napas : Ya v Tidak Tidak tahu Diare : Ya v Tidak Tidak tahu
Sakit Kepala : v Ya Tidak Tidak tahu Lainnya, Sebutkan : …...........
Kondisi Penyerta
Hamil : Ya Tidak Gangguan Imunologi : Ya Tidak
Diabetes : Ya Tidak Gagal ginjal kronis : Ya Tidak
Penyakit jantung : Ya Tidak Gagal hati kronis : Ya Tidak
Hipertensi : Ya Tidak PPOK : Ya Tidak
Keganasan : Ya Tidak Lainnya, Sebutkan : …...........
Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak
Bila Ya, Nama RS terakhir :
Tgl Masuk RS terakhir :
Ruang rawat :
Tindakan perawatan - dirawat di ICU : Ya Tidak
- Intubasi : Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) : Ya Tidak
Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :
Status pasien terakhir : Sembuh v Masih Sakit
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) Nomor ID (pasien) : (kode kota/kab permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea

Diagnosis
Pneumonia (klinis/radiologi) : Ya Tidak Tidak tahu
ARDS : Ya Tidak Tidak tahu
Diagnosa lainnya, sebutkan : Ya Tidak Tidak tahu
Apakah pasien mempunyai : Ya v Tidak Tidak tahu
diagnosis/etiologi lain untuk
penyakit pernafasan ?
Jika YA, sebutkan :
C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG
No. Jenis pemeriksaan / Spesimen Tanggal pengambilan spesimen Tempat pemeriksaan Hasil
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP) Swab 4/8/2021 pkm robatal
2. Oropharyngeal (NP) Swab
3. Sputum
4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, Sebutkan

D. FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan luar negeri ?
Negara Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat : Ya Tidak Tidak tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?
Provinsi Kota Tanggal perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung : Ya Tidak Tidak tahu
ke fasilitas kesehatan, baik sebagai pasien, pekerja atau berkunjung
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? : Ya Tidak Tidak tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi/Negara Tanggal kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak erat : Ya Tidak Tidak tahu
dengan kasus konfirmasi COVID-19 ?
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam dan : Ya Tidak Tidak tahu
pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabnya dimana kasus COVID-19 diperiksa?
Apakah pasien seorang petugas kesehatan ? : Ya Tidak Tidak tahu
Jika Ya, alat pelindung diri (APD) apa yang dipakai : Gown Masker medis Sarung tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata pelindung (Goggle)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan prosedur yang menimbulkan aerosol ? Ya Tidak, sebutkan …

Lain-lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

No. HP yg dpt Aktifitas kontak yg
Nama Umur JK Hub. Dengan kasus Alamat rumah
dihubungi dilakukan
F. CATATAN PASIEN
NIK (KTP) pasien : …......
Latidu Longitude
Lokasi rumah pasien

KETERANGAN : Diisi sesuai dengan definisi Operasional (lihat pedoman)

INSTRUKSI : · Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
· Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak tahu", pilih salah satu jawaban saja