S

GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG KOTA BLITAR
Jl.Bengawan Solo Kota Blitar E-Mail : Kwarcab1331@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN PRAMUKA GARUDA

Foto Pramuka 3R

A. Identitas

1. Nama Lengkap : ____________________________________________

2. Panggilan : ____________________________________________
3. Agama : ____________________________________________
4. Tempat Tanggal Lahir : ____________________________________________
5. Alamat Rumah : ____________________________________________
6. Golongan Darah : ____________________________________________
7. Anak ke : ____________________________________________
8. Nama Orang Tua/Wali Murid : ____________________________________________
- Ayah : ____________________________________________
- Ibu : ____________________________________________
9. No Telpon Orang Tua : ____________________________________________
10. Alamat Orang Tua : ____________________________________________
11. Sekolah Di : ____________________________________________
12. Kelas : ____________________________________________
13. Nama Wali Kelas : ____________________________________________
14. No Telp. Wali Kelas : ____________________________________________
B. Pendidikan
1. Sekolah Dasar / Sederajat :
- Nama Sekolah :
- Alamat Sekolah :
- Prestasi / Peringkat kelas :
Kelas I
- Semester 1 : dari Siswa
- Semester 2 : dari Siswa
Kelas II :
- Semester 1 : dari Siswa
- Semester 2 : dari Siswa
Kelas III
- Semester 1 : dari Siswa
- Semester 2 : dari Siswa
Kelas IV
- Semester 1 : dari Siswa
- Semester 2 : dari Siswa
Kelas V
- Semester 1 : dari Siswa
- Semester 2 : dari Siswa
Kelas VI
- Semester 1 : dari Siswa
- Semester 2 : dari Siswa
Catatan : dilampiri Fotocopy Raport tiap tiap semester

C. Referensi
1. SIAGA
- TINGKAT MULA Dilantik Tanggal : …………………………………
- TINGKAT BANTU Dilantik Tanggal : …………………………………
- TINGKAT TATA Dilantik Tanggal : …………………………………
- Tanda Kecakapan Khusus yang dimiliki
- TKK bidang patriotism dan seni budaya dengan warna dasar merah
1. diberikan Tanggal
2. diberikan Tanggal
3. diberikan Tanggal
4. diberikan Tanggal
5. diberikan Tanggal
6. diberikan Tanggal
- TKK bidang agama, mental moral, spiritual, pembentuka pribadi, dan watak
dengan warna dasar kuning
1. diberikan Tanggal
2. diberikan Tanggal
3. diberikan Tanggal
4. diberikan Tanggal
5. diberikan Tanggal
6. diberikan Tanggal
- TKK bidang ketrampilan tekhnik pembangunan dengan warna dasar hijau
1. diberikan Tanggal
2. diberikan Tanggal
3. diberikan Tanggal
 4. diberikan Tanggal
5. diberikan Tanggal
6. diberikan Tanggal
- TKK bidang sosial, perikemanusiaan, gotong royong, ketertiban, masyarakat
perdamaian dunia, dan lingkungan hidup dengan warna dasar biru
1. diberikan Tanggal
2. diberikan Tanggal
3. diberikan Tanggal
4. diberikan Tanggal
5. diberikan Tanggal
6. diberikan Tanggal
- TKK bidang kesehatan dan ketangkasan dengan warna dasar putih
1. diberikan Tanggal
2. diberikan Tanggal
3. diberikan Tanggal
4. diberikan Tanggal
5. diberikan Tanggal
6. diberikan Tanggal
- Tanda Kecakapan Khusus Tingkat MADYA
1. diberikan Tanggal
2. diberikan Tanggal
3. diberikan Tanggal
- Tanda Kecakapan Khusus Tingkat UTAMA
1. diberikan Tanggal
2. diberikan Tanggal
3. diberikan Tanggal
Catatan:
1. Dilampiri Fotokopi SKU dan SKK

D. Kegiatan Lain / Ekstrakuikuler yang diikuti

1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
E. Kegiatan Kemasyarakatan yang diikuti
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
F. Piagam penghargaan yang dimiliki
1. _____________________________dari_____________________Tahun___________
2. _____________________________dari_____________________Tahun___________
3. _____________________________dari_____________________Tahun___________
4. _____________________________dari_____________________Tahun___________
5. _____________________________dari_____________________Tahun___________
6. _____________________________dari_____________________Tahun___________
7. _____________________________dari_____________________Tahun___________
8. _____________________________dari_____________________Tahun___________
Catatan : Dilampiri Fotocopy Piagam Kegiatan
G. Penilaian/keterangan/observasi terhadap calon pramuka Garuda dari Pembina, guru, Orang
Tua, dan Masyarakat tentang KECERDASAN, GOTONGROYONG, DISIPLIN,
KEGEMBIRAAN, SUKA MENOLONG, LOYALITAS, KEJUJURAN, INISIATIF, dan
PENGABDIAN
1. Pembina Gudep
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 2. Guru / Wali Kelas
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Tokoh Masyarakat
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Orang Tua
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Blitar, ………………………..
Guru/ Wali Kelas Pembina Gugus Depan

_____________________ _____________________
Tokoh Masyarakat Orang Tua / Wali Murid

_____________________ _____________________
Mengetahui,
KAMABIGUS

_____________________