Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
NPSN :
Nama Kepala Sekolah :
Hari/Tanggal Supervisi :
3 Managemen PTK
a Tersedia guru kelas dan/atau guru mata Yang sudah baik:
pelajaran dengan jumlah yang cukup dan
memiliki kualifikasi akademik, sertifikat
pendidik serta kompetensi pedagogik,
profesional, kepribadian dan sosial sesuai
ketentuan.
b Tersedia Guru Bimbingan Konseling (BK)
dengan rasio antara Guru BK dengan
jumlah siswa sesuai ketentuan ( satu Guru
BK melayani maksimal 150 siswam) dan
memiliki kompetensi profesional yang Yang belum Baik:
meliputi: (1) penguasaan konsep dan
praksis asesmen,(2) penguasaan kerangka
teoretis dan praksis, (3) perencanaan
program, (4) pelaksanaan
program, (5) penilaian proses dan hasil
kegiatan, (6) komitmen terhadap etika
profesional, (7) penguasaan konsep dan
praksis penelitian
Aktivitas Pendampingan Yang
No Inikator/Pernyataan Hasil Pengamatan Analisis Hasil Pengamatan Alternatif Solusi
Dlakukan
c Memiliki Kepala Sekolah yang memenuhi
persyaratan dan memiliki kompetensi
managerial, kewirausahaan, supervisi
akademik, kepribadian dan sosial yang
memadai.
4 Managemen Sarpras
a Sekolah memiliki luas lahan sesuai Yang sudah baik:
ketentuan luas minimum dan memiliki bukti
kepemilikan yang syah dalam bentuk
Sertifikat
b. Lahan sekolah memenuhi ketentuan: (1)
terhindar dari potensi bahaya yang
mengancam kesehatan dan keselamatan
jiwa, (2) memiliki akses untuk penyelamatan
dalam keadaan darurat, (3) terhindar dari
pencemaran air, (4) terhindar dari
kebisingan, (5) terhindar dari pencemaran Yang belum Baik:
udara.
c. Sekolah memiliki luas lantai bangunan
sesuai ketentuan.
d Bangunan sekolah memenuhi persyaratan
keselamatan, meliputi: (1) konstruksi yang
stabil, (2) konstruksi yang kukuh, (3) sistem
pencegahan bahaya kebakaran, (4) fasilitas
ramah anak, (5) penangkal petir
e Bangunan sekolah memenuhi persyaratan
kesehatan yang meliputi: (1) ventilasi udara,
(2) pencahayaan, (3) sanitasi, (4) tempat
sampah, (5) bahan bangunan yang aman.
f Bangunan sekolah memiliki instalasi listrik
dengan daya yang mencukupi kebutuhan
Aktivitas Pendampingan Yang
No Inikator/Pernyataan Hasil Pengamatan Analisis Hasil Pengamatan Alternatif Solusi
Dlakukan
g Sekolah melakukan pemeliharaan berkala 5
tahun sekali, meliputi: pengecatan ulang,
perbaikan jendela dan pintu, lantai, penutup
atap, plafon, instalasi air, dan listrik
h Sekolah memiliki ruang kelas dengan
jumlah, ukuran, dan sarana sesuai
ketentuan (Memiliki ruang pembelajaran
umum (RPU) sesuai dengan program
keahlian (SMK))
i Sekolah/madrasah memiliki prasarana yang
lengkap sesuai ketentuan dengan kondisi
baik
j Sekolah memiliki perpustakaan dengan: (1)
luas sesuai ketentuan, (2) sarana sesuai
ketentuan, (3) pendayagunaan maksimal,
(4) kondisi terawat dengan baik, bersih serta
nyaman
k. Sekolah/madrasah memiliki alat peraga
pembelajaran, meliputi: (1) model kerangka
manusia, (2) model tubuh manusia, (3)
globe, (4) model tata surya, (5) bermacam
kaca, (6) cermin, (7) lensa, (8) magnet
batang, (9) berbagai macam poster dan
replika. (SD)
l Sekolah memiliki ruang penunjang (RP)
sesuai ketentuan: (1) ruang pimpinan, (2)
ruang guru, (3) ruang tata usaha, (4) tempat
ibadah, (5) ruang konseling, (6) ruang UKS,
(7) ruang OSIS, (8) jamban, (9) gudang,(10)
ruang sirkulasi, (11) tempat
ermain/berolahraga, (12) kantin, (13) tempat
parkir.
Aktivitas Pendampingan Yang
No Inikator/Pernyataan Hasil Pengamatan Analisis Hasil Pengamatan Alternatif Solusi
Dlakukan
m Sekolah memiliki ruang laboratorium
IPA/Biologi sesuai ketentuan: (1)
menampung minimum satu rombongan
belajar, (2) luas minimum, (3) sarana yang
lengkap, (4) didayagunakan secara
maksimal, (5) kondisinya terawat dengan
baik, (6) bersih dan nyaman. (SMP,SMA)
n. Sekolah memiliki ruang laboratorium Fisika
sesuai ketentuan: (1) menampung minimum
satu rombongan belajar, (2) luas minimum,
(3) sarana yang lengkap, (4) didayagunakan
secara maksimal, (5) kondisinya terawat
dengan baik, (6) bersih dan nyaman.
(SMP,SMA)
8 Managemen Pembiayaan/Keuangan
Aktivitas Pendampingan Yang
No Inikator/Pernyataan Hasil Pengamatan Analisis Hasil Pengamatan Alternatif Solusi
Dlakukan
a Sekolah memiliki Rencana Kerja dan Yang sudah baik:
Anggaran (RKA) yang memuat alokasi
anggaran untuk investasi yang meliputi: (1)
pengembangan sarana dan prasarana, (2)
pengembangan pendidik, (3)
pengembangan tenaga kependidikan, (4)
modal kerja.
…………………………………, ……………………………………..
NIP. NIP.