1

PERBANDINGAN LUARAN PERINATAL PADA IBU HAMIL DENGAN

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN WHO CLASS RISK I-II DIBANDING
DENGAN CLASS RISK III-IV DI RSUP DR SARDJITO

TESIS

Program Pendidikan Dokter Spesialis I

Program Studi Obstetri dan Ginekologi

Diajukan oleh:
ERNA ASHLIHAH ROCHMAT
NIM: 15/390009/PKU/15573

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT
DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA
2020
 2

PERBANDINGAN LUARAN PERINATAL PADA IBU HAMIL DENGAN

PENYAKIT JANTUNG BAWAAN WHO CLASS RISK I-II DIBANDING
DENGAN CLASS RISK III-IV DI RSUP DR SARDJITO

Usulan Tesis

Diajukan Oleh:
Erna Ashlihah Rochmat
NIM. 15/390009/PKU/15573

Disetujui:

Pembimbing I Tanggal

dr. Detty S. Nurdiati, MPH, PhD., Sp.OG(K)

NIP. 19661006 1992032 001

Pembimbing II Tanggal

dr. Shinta Prawitasari, M.Kes., SpOG(K)

NIP 19721020 199903 2 001

Pembimbing III Tanggal

Dr. dr. Lucia Kris Dinarti, Sp.PD., Sp.JP(K)

NIP 19610302 1987012 001
 3

Mengetahui:

Dr. dr. Nuring Pangastuti,SpOG(K) dr. Detty S. Nurdiati, MPH, PhD.

NIP. 19700521 1999032 002 NIP. 19661006 1992032 0
 4

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di seluruh dunia, jumlah ibu hamil dengan riwayat penyakit jantung

mengalami kenaikan jumlah, sedangkan data yang terkumpul masih sedikit (Sliwa

K, 2014). Penyakit jantung diketahui menjadi penyebab kematian maternal tertinggi

pada beberapa negara maju. Penelitian di Inggris menemukan insidensi kematian

maternal yang dikarenakan penyakit jantung meningkat, dari 7,3/1.000.000

kelahiran di 1982-1984 menjadi 22,7/1.000.000 kelahiran pada 2003-2005 (RCOG,

2011).

Kejadian penyakit jantung rematik di negara maju berkurang disertai

semakin baiknya penanganan penyakit jantung bawaan pada masa anak-anak atau

remaja, maka jenis penyakit jantung pada kehamilan terbanyak adalah penyakit

jantung bawaan maupun sekuele yang ditinggalkannya (Oakley et al, 2007)

Populasi penyakit jantung bawaan pada dewasa mengalami kenaikan jumlah.

Penyakit jantung bawaan adalah bentuk kelainan kongenital yang paling sering.

Hanya kurang dari 1% bayi lahir dengan penyakit jantung bawaan. Beberapa

diantaranya memiliki defek ringan misalnya ventricular septal defect atau atrial

septal defect kecil yang tidak menyebabkan masalah yang berarti untuk anak-anak,

sedangkan anak-anak lainnya memiliki kelainan yang komplek yang membutuhkan

intervensi bedah. Sebelum 1940, lebih dari 90% bayi dengan penyakit jantung

bawaan yang komplek meninggal sebelum mencapai dewasa. Namun, saat ini

dengan kemajuan ilmu di bidang kardiologi dan bedah jantung menyebabkan lebih
 5

dari 90% bayi dengan penyakit jantung bawaan mampu bertahan sampai usia 18

tahun. Kenaikan angka bertahan hidup ini dapat terlihat dengan sekurang-kurangnya

satu juta penduduk Amerika dengan penyakit jantung bawaan dan diperkirakan

150.000- – 200.000 di Inggris (Stout, 2005).

Kehamilan dengan penyakit jantung bawaan memiliki risiko komplikasi

yang besar, baik terhadap luaran maternal maupun perinatal. Kehamilan

menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan yang tidak bertoleransi baik

pada ibu dengan penyakit jantung kongenital (Stout, 2005).

Penyakit kardiovaskular menjadi komplikasi kehamilan sebesar 1-4%

dengan penyakit jantung bawaan merupakan faktor predisposisi yang terbanyak dan

hipertensi menjadi kondisi dapatan yang paling sering dijumpai. Insidensi penyakit

kardiovaskuler pada ibu hamil menunjukkan peningkatan, dikarenakan

meningkatnya usia ibu, faktor risiko kardiovaskular (meliputi obesitas, diabetes, dan

hipertensi), dan rentang hidup pasien dengan penyakit jantung bawaan (Sahar et al,

2014)

Gagal jantung merupakan komplikasi paling sering pada kehamilan, dimana

paling sering pada ibu dengan kardiomiopathy atau hipertensi pulmonal dan

berhubungan erat dengan preeklampsia serta luaran maternal dan perinatal, dimana

secara khas terjadi pada akhir trimester kedua atau setelah melahirkan (Ruys et al,

2014).

Banyaknya penelitian yang membahas luaran perinatal kehamilan dengan

penyakit jantung bawaan. Tetapi belum ada penelitian yang dilakukan di RSUP Dr.

Sardjito, sehingga diperlukan penelitian untuk melihat luaran perinatal kehamilan

dengan penyakit jantung bawaan di RSUP Dr. Sardjito. . Hal ini memicu penulis
 6

untuk membuat penelitian ini.

Rumusan Masalah

Kehamilan dengan penyakit jantung bawaan digolongkan ke dalam WHO

class risk I-II dan WHO class risk III-IV. Hal ini mungkin berpengaruh terhadap

luaran perinatal yang akan mempengaruhi prognosis bayi setelah lahir. Berdasar

latar belakang di atas, timbul permasalahan penelitian sebagai berikut: Apakah

terdapat perbedaan luaran perinatal pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan

WHO class risk I-II dibandingkan WHO class risk III-IV di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui luaran perinatal pada ibu hamil dengan penyakit jantung

bawaan WHO class risk I-II dibandingkan WHO class risk III-IV di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta.

2. Tujuan Khusus

a) Untuk mengetahui luaran IUGR pada ibu hamil dengan penyakit jantung

bawaan WHO class risk I-II dibandingkan WHO class risk III-IV di RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta.

b) Untuk mengetahui luaran bayi asfiksia pada ibu hamil dengan penyakit

jantung bawaan WHO class risk I-II dibandingkan WHO class risk III-IV di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

 7

c) Untuk mengetahui luaran bayi lahir premature pada ibu hamil dengan

penyakit jantung bawaan WHO class risk I-II dibandingkan WHO class risk

III-IV di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

d) Untuk mengetahui luaran IUFD pada ibu hamil dengan penyakit jantung

bawaan WHO class risk I-II dibandingkan WHO class risk III-IV di RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta.

D. Manfaat Penelitian

Hasil akhir yang diperoleh dari penelitian ini bermanfaat untuk:

1. Bagi peneliti, penelitian ini dapat membekali pengetahuan, memenuhi persyaratan

pendidikan dan diharapkan dapat menunjang karir masa depan peneliti.

2. Bagi pembaca, penelitian ini dapat memberikan informasi dan data mengenai

luaran perinatal pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta.

3. Bagi rumah sakit diharapkan penelitian ini dapat memberikan kontribusi serta

referensi data kehamilan dengan penyakit jantung bawaan dan diharapkan dapat

membantu rumah sakit dalam membuat panduan pelayanan klinis dan standard

prosedur operasional untuk kasus kehamilan dengan penyakit jantung bawaan yang

sampai dengan saat ini belum ada di RSUP Dr.Sardjito.

E. Keaslian Penelitian

Dari pencarian literature,`sampai saat ini belum ada penelitian yang serupa

dengan penelitian ini, yaitu yang bertujuan mengetahui perbedaan luaran perinatal

pada ibu dengan PJB WHO class risk I-II disbanding WHO class risk III-IV.
 8

Tabel 1. Keaslian Penelitian

Penuli Tujuan Lokas Rancangan Sampel Hasil utama Perbedaan

s i penelitian
(tahun
)
(Khair Menilai Bosto Kohort 101 Komplikasi ibu Variabel
y et al. luaran dan n, kasuseha yaitu: edema terikat yang
faktor risiko Ameri milan paru terjadi diteliti
2006)
pada ibu ka pada 16,7% berbeda,
dan bayi kasus, aritmia yaitu luaran
pada pada 2,8% ibu dan bayi.
kehamilan kasus, gagal
dengan jantung terjadi
penyakit pada 19,4%.
jantung Tidak ada kasus
bawaan kematian.
Komplikasi
neonates yaitu:
persalinan
preterm (20,8%
kasus), bayi
berat lahir
rendah (8,3%),
distres
pernapasan
(8,3%),
perdarahan
intraventrikuler
(1,4%), kejadian
kematian janin
intrauteri
(2,8%) dan
observasion kematian Variabel
al potong 59 kasus neonatal sebesar terikat yang
(Wiyat
RS lintang 1,4%. diteliti
i et al,
dr. Faktor risiko berbeda,
2013)
Karia Faktor risiko yaitu luaran
mengetahui di luaran janin maternal dan
luaran Sema adalah subaortic perinatal.
maternal rang ventricular Subjek
dan outflow tract penelilitian
perinatal gradient juga berbeda,
hamil >30mmHg (OR yaitu
dengan 7,5). keseluruhan
penyakit ibu dengan
jantung penyakit
yang Sebanyak 35,6% jantung.
dirawat di terjadi
RSUP Dr. komplikasi
Kariadi kardiovaskuler
Semarang maternal.
Angka kematian
ibu sebanyak
Kohort 80 kasus 8,5%. Luaran
retrospektif perinatal Subjek yang
(Retno
meliputi 57 bayi diteliti
 9

ningsi lahir hidup berbeda,

h D., RSUP (90,5%); yaitu ibu
et al., dr. komplikasi dengan
2019) Sardji perinatal penyakit
to prematur 24 jantung
Mengetahui Yogya bayi (38,1), dengan
luaran bayi karta sisanya masa membanding
pada ibu kehamilan 16 kan
dengan bayi (25,4%) berdasarkan
penyakit dan IUGR 7 WHO risk
jantung bayi (11,1), classification
WHO risk IUFD 6 kasus dan metode
class II dan (9,5%) dan persalinan
III di RSUP kematian dalam
dr Sardjito 7 hari 5 kasus
berdasarka (7,9%).
n metode
persalinann Tidak ada
ya. Kohort perbedaan
retrospektif 155 bermakna
kasus terhadap luaran
bayi berupa
(Kusu nilai Apgar
manin menit 1 dan
gtyas perawatan Variabel
T., et NICU pada ibu terikat yang
al., hamil dengan diteliti
2019) RSUP penyakit berbeda,
dr. jantung WHO yaitu luaran
Sardjit risk class II dan mortalitas
Menilai o III berdasarkan dan
luaran Yogya metode morbiditas
persalinan -karta persalinannya. kardiak pada
yang berupa Berat bayi kecil ibu dengan
luaran masa kehamilan PJB
mortalitas pada ibu hamil
dan dengan penyakit
morbiditas jantung WHO
kardiak Kohort risk class II dan
pada ibu retrospektif III
dengan PJB 1259 berhubungan
yang kasus secara signifikan
melahirkan terhadap
secara peningkatan
(Oudij seksio risiko kejadian
k sesarea dan nilai Apgar <7
M.A., secara pada menit 1.
et.al., vaginal.
2019) Metode Subyek
Ruma persalinan tidak penelitian
h-sakit memperbaiki dibagi
tersier outcome menjadi
di mortalitas ibu kelompok
Belan pada kehamilan kontrol dan
da dan dengan PJB. kelompok
Belgia Persalinan SC berdasarkan
meningkatkan klasifikasi
 10

Menilai risiko mortalitas WHO class

luaran dan morbiditas risk
maternal dan kardiak gagal
perinatal jantung secara
pada ibu klinis namun
hamil dengan tidak dan
penyakit RR=1,09 (95%
jantung CI (0,55-2,16;
bawaan. p=0,811). Status
fungsional
jantung
berdasarkan
NYHA
berhubungan
dengan luaran
mortalitas ibu
dan morbiditas
gagal jantung.

Mode of delivery
berhubungan
dengan makin
tingginya
kelompok WHO,
angka caesarean
section elektif
lebih tinggi
dibanding
kelompok kontrol
dan signifikan
pada kelompok
WHO II-III dan
III (p<0,05).
Prevalensi SGA
juga lebih tinggi
pada kelompok
WHO dibanding
kelompok kontrol
dan makin tinggi
kelompok WHO
maka makin
berisiko SGA
(kelompok >II-
III). Makin tinggi
kelompok WHO
juga lebih
berisiko terjadi
persalinan
preterm.

BAB II
 11

TINJAUAN PUSTAKA

A. Telaah Kepustakaan

1. Perubahan Kardiovaskuler Pada Kehamilan Normal

Wanita sehat yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan

fisiologik dan anatomik pada berbagai sIstem organ yang berhubungan dengan

kehamilan akibat terjadi perubahan hormonal di dalam tubuhnya, Perubahan yang

terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardiovaskuler, urogenital,

muskuloskeletal dan saraf. Perubahan yang terjadi pada satu sistem dapat saling

memberi pengaruh pada sistem lainnya dan dalam menanggulangi kelainan yang

terjadi harus mempertimbangkan perubahan yang terjadi pada masing-masing

sistem. Perubahan ini terjadi akibat kebutuhan metabolik yang disebabkan

kebutuhan janin, plasenta dan rahim (McAnulty et al, 1999).

Adaptasi normal yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan

termasuk sistem kardiovaskuler akan memberikan gejala dan tanda yang sukar

dibedakan dari gejala penyakit jantung. Keadaan ini yang menyebabkan beberapa

kelainan yang tidak dapat ditoleransi pada saat kehamilan (McAnulty et al, 1999).

Perubahan fisiologispada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik

karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak trimester

pertama dan mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu dan menetap

sampai aterm. Sebagian besar peningkatan volume darah ini menyebabkan

meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos dan sistem vaskular kulit

dan tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat. Peningkatan

volume plasma (30-50%) relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah (20-
 12

30%), mengakibatkan terjadinya hemodilusi dan menurunya konsentrasi

hemoglobin. Peningkatan volume darah ini mempunyai 2 tujuan yaitu pertama

mempermudah pertukaran gas pernafasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin, dan

yang kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran

(McAnulty et al, 1999).

Peningkatan volume darah pada ibu hamilini mengakibatkan cardiac output

saat istirahat akan meningkat sampai 40%. Peningkatan cardiac output yang terjadi

mencapai puncaknya pada usia kehamilan 20 minggu. Pada pertengahan sampai

akhir kehamilan cardiac output dipengaruhi oleh posisi tubuh. Sebagai akibat

pembesaran uterus yang mengurangi venous return dari ekstremitas bawah. Posisi

tubuh wanita hamil juga mempengaruhi cardiac output. Jika dibandingkan antara

posisi lateral kiri dan supinasi, maka cardiac output saat posisi supinasi akan

menurun 0,6 l/menit, sedangkan saat posisi tegak akan menurun sampai 1,2 l/menit

(McAnulty et al, 1999).

2. Penyakit Jantung Bawaan

2.1. Pengertian Penyakit Jantung Bawaan

Penyakit jantung bawaan merupakan penyakit jantung dengan kelainan pada

struktur jantung. Kelainan ini terjadi sejak di dalam kandungan. Kelainan jantung

bawaan merupakan kelainan kongenital yang paling sering terjadi. Kelainan meliputi

dinding jantung, katup jantung, dan pembuluh arteri dan vena di sekitar jantung.

Kelainan ini dapat menyebabkan gangguan pada aliran darah yang melewati

jantung. Aliran darah dapat melambat, melewati jalur yang salah, atau tersumbat

total. Dengan perkembangan ilmu kedokteran dan bedah menyebabkan

 13

meningkatnya jumlah wanita dengan penyakit jantung bawaan yang dapat bertahan

hingga usia reproduktif, sehingga dapat hamil dan merawat anak (Child, J.S. et al.,

2009).

2.2. Epidemiologi Penyakit Jantung Bawaan

Keberhasilan operasi jantung meningkatkan fertilitas dan mengurangi risiko

maternal dan perinatal pada kehamilan dengan penyakit jantung bawaan. Setelah

operasi reparasi jantung, pasien akan dirawat oleh ahli kandungan bersama dengan

ahli jantung (Child, J.S. et al., 2009). Dari data European Society of Cardiology,

penyakit jantung bawaan merupakan kelainan jantung struktural yang paling sering

ditemukan pada kehamilan yaitu sebesar 66 persen (Roos-Hesselink J.W., et al.,

2013).

Penyakit jantung bawaan masih merupakan penyebab utama mortalitas dan

morbiditas pada kehamilan. Dari penelitian terhadap kematian ibu yang dilakukan di

United Kingdom dari tahun 2000 sampai dengan 2002, penyakit jantung merupakan

penyebab paling sering kedua, dengan penyakit jantung bawaan sebesar 20 persen

dari penyebab yang berasal dari penyakit jantung (Lewis G., et al., 2004).

Dilakukan evaluasiSuatu review telah dilakukan dengan metode retrospektif

terhadap morbiditas maternal dari tahun 1985 sampai dengan 2006 yang

memperlihatkan luaran 2491 kehamilan dengan penyakit jantung bawaan struktural.

Hasil review tersebut nya menunjukkan komplikasi terhadap jantung sebesar 11

persen kehamilan, yaitu yang paling sering gagal jantung (5 persen) dan aritmia (4,5

persen). Kondisi yang terkait kardiovaskular seperti infark miokard, stroke, dan

mortalitas oleh karena kardiovaskular terutama terjadi pada pasien dengan

 14

eisenmenger dan penyakit jantung sianotik yang tidak dapat dikoreksi. P

Dilakukan penelitian lain yang dilakukan pada ibu hamil di California

selama 7 tahun, ditemukan bahwa dari 3,6 juta kelahiran terdapat, didapatkan 3.189

(0,09%) wanita dengan penyakit jantung bawaan non-kompleks (misalnya Tetralogy

of Fallot), dan 262 (0,007%) wanita dengan penyakit jantung bawaan kompleks

(misalnya ventricular septal defect). Ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan

terutama yang kompleks, memiliki risiko lebih besar mengalami gagal jantung

kongestif, aritmia atrial dan ventricular, kematian dalam perawatan di rumah sakit,

IUGR, preeklampsia, dan readmisi pasien dalam 30 hari setelah perawatan

(Hayward , R.M., et al., 2017).

Menurut Cunningham (2014) insidensi dari penyakit jantung bawaan di

Amerika sekitar 8 per 1000 kelahiran. Sepertiganya mempunyai penyakit kritis yang

memerlukan kateterisasi atau operasi jantung dalam satu tahun pertama

kehidupannya. Sehingga diperkirakan ada sekitar satu juta orang dewasa yang

mengalami penyakit jantung bawaan di negeri tersebut. Wanita hamil dengan

kelainan jantung bawaan mempunyai risiko delapan kali lebih besar untuk terjadi

efek dari cardiovascular, yaitu termasuk kematian, gagal jantung, aritmia,

cerebrovascular, atau emboli. Aritmia merupakan efek yang paling banyak

ditemukan, angka kematian maternal karena penyakit jantung bawaan mencapai 1,5

per 1000 kelahiran.

2.3. Klasifikasi Penyakit Jantung Bawaan

Penyakit jantung bawaan dapat dilasifikasikan menjadi dua kelompok besar

berdasarkan pada ada atau tidak adanya sianosis, yang dapat ditentukan melalui
 15

pemeriksaan fisik, oleh karena itu klasifikasi penyakit jantung bawaan tersebut

sering dikenal sebagai klasifikasi klinis. Penyakit jantung asianotik umumnya

memiliki kelainan yang lebih sederhana dan tunggal sedangkan penyakit jantung

sianotik biasanya memiliki kelainan struktur jantung yang lebih kompleks dan

bervariasi. Meski keduanya hampir 90 persen memerlukanpengobatan dengan

intervensi bedah jantung terbuka. Sedangkan sepuluh persennya adalah kelainan

seperti kebocoran katup jantung yang masih mungkin menutup sendiri seiring

dengan pertambahan usia anak (Bherman, et al. Al., 2012).

 Penyakit Jantung Bawaan Asianotik

Penyakit jantung bawaan asianotik merupakan kelainan struktur dan fungsi

jantung sejak lahir dan tidak ditandai dengan sianosis. Penyakit jantung bawaan ini

merupakan bagian terbesar dari seluruh penyakit jantung bawaan. Berdasarkan pada

ada tidaknya bising (kelainan berupa lubang pada sekat pembatas antar jantung),

penyakit jantung bawaan asianotik dibagi menjadi dua, yaitu:

o Penyakit Jantung Bawaan Asianotik dengan Shunt

Adanya celah pada septum menyebabkan terjadinya aliran shunt dari satu

sisi ruang jantung ke ruang sisi lainnya. Tekanan darah di ruang jantung

sebelah kiri lebih tinggi dibanding sebelah kanan, sehingga aliran shunt yang

terjadi adalah dari kiri ke kanan, menyebabkan aliran darah paru berlebihan.

Aliran shunt ini juga dapat terjadi jika pembuluh darah yang

menghubungkan aorta dengan pembuluh pulmonal tetap terbuka.

Darah yang mengalir dari sirkulasi darah yang kaya oksigen ke sirkulasi

darah yang miskin oksigen, maka penampilan pasien tidak biru (asianotik).

Namun, beban yang berlebihan pada jantung dapat menyebabkan gagal

 16

jantung kiri maupun kanan. Yang termasuk PJB asianotik dengan aliran

shunt dari kiri kanan ialah:

a) Atrial Septal Defect (ASD)

Atrial Septal Defect (ASD) atau defek septum atrium adalah kelainan

akibat adanya lubang pada septum intersisial yang memisahkan atrium kanan

dan kiri. Defek ini meliputi 7-10% dari seluruh insiden penyakit jantung

bawaan dengan rasio perbandingan penderita perempuan dan laki-laki 2:1.

Berdasarkan letak lubang defek ini dibagi menjadi defek septum atrium

primum, bila lubang terletak di daerah ostium primum, defek septum atrium

sekundum, bila lubang terletak di daerah fossa ovalis dan defek sinus

venosus, bila lubang terletak di daerah sinus venosus, serta defek sinus

koronarius.

Sebagian besar penderita defek atrium sekundum tidak

memberikan gejala (asimptomatis) terutama pada bayi dan anak kecil,

kecuali anak sering batuk karena mudah terkena infeksi paru. Bila

shunt cukup besar maka pasien dapat mengalami sesak nafas.

Diagnosa dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik yaitu dengan

auskultasi ditemukan murmur ejeksi sistolik di daerah katup pulmonal di sela

iga 2-3 kiri parasternal. Dari pemeriksaan penunjang dengan

elektrokardiografi (EKG) atau alat rekam jantung, foto rontgen jantung,

MRI, kateterisasi jantung, angiografi coroner, serta ekokardiografi.

Pembedahan dianjurkan untuk semua penderita yang bergejala dan juga yang

tidak bergejala dan penutupan defek tersebut dilakukan pada pembedahan

jantung terbuka dengan angka mortalitas kurang dari 1 persen.

 17

b) Ventricular Septal Defect (VSD)

VSD tau ventricular septal defect (VSD) merupakan kelainan berupa

lubang atau celah pada septum di antara rongga ventrikel akibat kegagalan

fusi atau penyambungan sekat interventrikel. Defek ini merupakan defek

yang paling sering dijumpai, meliputi 20-30% pada penyakit jantung

bawaan. Berdasarkan letak defek, VSD dibagi menjadi 3 bagian, yaitu defek

septum ventrikel perimembran, defek septum ventrikel muskuler, defek

subarterial.

Prognosis kelainan ini memang sangat ditentukan oleh besar kecilnya

defek. Pada defek yang kecil seringkali asimptomatis dan anak masih dapat

tumbuh kembang secara normal. Sedangkan pada defek baik sedang maupun

besar pasien dapat mengalami gejala sesak nafas pada waktu minum,

memerlukan waktu lama untuk menghabiskan makanannya, seringkali

menderita infeksi paru dan bahkan dapat terjadi gagal jantung.

Pada pemeriksaan fisik, terdengar intensitas bunyi jantung ke-2 yang

meningkat, murmur pansistolik di sela iga 3-4 kiri sternum dan murmur

ejeksi sistolik pada daerah katup pulmonal. Terapi ditujukan untuk

mengendalikan gejala jantung serta memelihara tumbuh kembang yang

normal. Jika terapi awal berhasil, maka shunt akan menutup selama tahun

pertama kehidupan. Operasi dengan metode transkateter dapat dilakukan

pada anak dengan risiko rendah (low risk) setelah berusia 15 tahun.

c) Patent Ductus Arteriosus (PDA)

Patent Ductus Arteriosus (PDA) atau duktus arteriosus persisten

 18

adalah duktus arteriosus yang tetap membuka setelah bayi lahir. Kelainan ini

banyak terjadi pada bayi-bayi yang lahir premature. Insiden duktus arteriosus

persisten sekitar 10-15% dari seluruh penyakit jantung bawaan dengan

penderita perempuan melebihi laki-laki yakni 2:1.

Penderita PDA yang memiliki defek kecil dapat hidup normal dengan

tidak atau sedikitnya gejala, namun defek yang besar dapat menimbulkan

gagal jantung kongestif yang serupa dengan gagal jantung pada VSD. Pada

pemeriksaan fisik, ditemukan adanya murmur sinambung (continuous

murmur) di sela iga 2-3 kiri sternum menjalar ke infraklavikuler.

Pengetahuan tentang kapan tepatnya penutupan ductus terjadi penting

dalam tatalaksana penanganan PDA, karena pada kasus tertentu seperti

pasien PDA yang diikuti dengan atresia katup pulmonal, duktus arteriosus

justru dipertahankan untuk tetap terbuka. Pada kasus PDA pada umumnya

penderita memerlukan penutupan duktus dengan pembedahan.

o Penyakit Jantung Bawaan Asianotik tanpa Shunt

Penyakit jantung bawaan jenis ini tidak ditemukan adanya defek yang

menimbulkan hubungan abnormal antara ruang jantung. Kelainan dapat

berupa penyempitan (stenosis) atau bahkan pembuntuan pada bagian tertentu

jantung, yakni katup atau salah satu bagian pembuluh darah di luar jantung

yang dapat menimbulkan gangguan aliran darah dan membebani otot

jantung. Jenis PJB tanpa shunt antara lain:

a) Stenosis pulmonal

Istilah stenosis pulmonal digunakan secara umum untuk menunjukkan

 19

adanya obstruksi pada jalan keluar ventrikel kanan atau arteri pulmonalis dan

cabang-cabangnya. Kelainan ini dibagi menjadi 3 tipe yaitu valvar,

subvalvar, dan supravalvar. Stenosis pulmonal 80 persen merupakan tipe

valvuler dan ditemukan sebagai kelainan yang berdiri sendiri. Insiden

stenosis pulmonal meliputi 10 persen dari keseluruhan penyakit jantung

bawaan.

Sebagian besar stenosis pulmonal bersifat ringan dengan prognosis baik

sepanjang hidup pasien. Pada stenosis yang berat akan terjadi pembatasan

curah jantung sehingga menyebabkan sesak nafas, disritmia hingga gagal

jantung. Pada stenosis pulmonal ringan sampai sedang terdengar bunyi

jantung ke-2 yang melemah dan terdapat klik ejeksi sistolik. Klik diikuti

dengan murmur ejeksi sistolik derajat I-III pada tepi kiri atas sternum yang

menjalar ke punggung. Terapi yang dianjurkan pada kasus sedang hingga

berat adalah valvuloplasti balon transkateter. Prosedur ini sekarang

dilakukan pada bayi kecil, sehingga dapat menghindari pembedahan

neonatuses yang berisiko tinggi.

b) Stenosis Aorta

Pada kelainan stenosis aorta, dapat ditemui katup aorta hanya memiliki

dua daun yang seharusnya ada tiga daun, atau katup aorta memiliki bentuk

abnormal seperti corong. Dalam jangka waktu tertentu, lubang atau

pembukaan katup tersebut sering menjadi kaku dan menyempit karena

terkumpulnya endapan kalsium. Kejadian stenosis pulmonal sebesar lima

persen dari total keseluruhan penyakit jantung bawaan dengan predominasi

laki-laki 2:1.
 20

Diagnosis dapat ditegakkan dengan ditemukan adanya perbedaan yang

besar antara tekanan darah pada ekstremitas atas dengan ekstremitas bawah.

Dari pemeriksaan foto rontgen dada, dapat ditemukan kardiomegali dengan

kongesti vena pulmonalis, dan dengan pemeriksaan Doppler pada aorta akan

dapat ditemukan aliran arteri yang terganggu.

Pemberian prostaglandin (PGE1) pada neonatus untuk membuka kembali

duktus arteriosus akan memperbaiki perfusi sistemik dan mengkoreksi

asidosis. Tindakan pelebaran koarktasio dengan kateter balon bila dikerjakan

dengan baik dapat memberikan hasil yang memuaskan.

 Penyakit Jantung Bawaan Sianotik

Penyakit jantung bawaan sianotik merupakan kelainan struktur dan fungsi

jantung sehingga mengakibatkan seluruh darah balik vena sistemik yang

mengandung darah rendah oksigen kembali beredar ke sirkulasi sitemik sehingga

menimbulkan gejala sianosis. Sianosis yang dimaksud adalah sianosis sentral yang

merupakan warna kebiruan pada mukosa akibat konsentrasi hemoglobin tereduksi

>5g/dl dalam sirkulasi. Berdasarkan dari gambaran foto dada, PJB sianotik dapat

dibagi menjadi 2 golongan, yaitu:

o Penyakit Jantung Bawaan Sianotik dengan Vaskularisasi Paru

Berkurang

a) Tetralogi of Fallot (TOF)

Tetralogi of FallotTOF merupakan penyakit jantung bawaan sianotik

yang banyak ditemukan, yaitu berkisar 7-10 persen dari seluruh penyakit

jantung bawaan. Tetralogi of fallotTOF merupakan kelainan yang terdiri dari

 21

kombinasi 4 komponen, yaitu defek septum ventrikel, over-riding aorta,

stenosis pulmonal, serta hipertensi ventrikel kanan.

Pada Tetralogi of FallotTOF yang ringan pada waktu istirahat maupun

melakukan aktifitas fisik tidak tampak adanya sianosis. Pada TOF yang

moderat hingga berat sianosis akan tampak bahkan pada saat anak istirahat.

Seorang anak yang mengidap TOF akan mudah merasa lelah, sesak, dan

hiperpnukarena hipoksia. Pada pemeriksaan fisik, ujung-ujung jari tampak

membentol dan berwarna biru (finger clubbing) dan pada auskultasi

terdengar bunyi jantung ke-1 normal sedangkan bunyi jantung ke-2 tunggal

disertai murmur ejeksi sistolik di bagian parasternal sela iga 2-3 kiri.

Bayi-bayi dengan tetralogi berat memerlukan pengobatan medik dan

intervensi bedah pada masa neonates. Terapi ditujukan segera pada

pemberian segera penambahan aliran darah pulmonal untuk mencegah

sekuele hipoksia berat. Pemberian PGE dapat menyebabkan dilatasi duktus

arteriosus dan memberi aliran darah pulmonal yang cukup sampai prosedur

bedah dapat dilakukan.

b) Atresia Pulmonal

Atresia pulmonal merupakan kelainan jantung bawaan yang sangat

jarang ditemukan. Atresia pulmonal disebabkan oleh gagalnya proses

pertumbuhan katup pulmonal, sehingga tidak terbentuknya hubungan antara

ventrikel kanan dengan arteri pulmonal. Kelainan dapat terjadi dengan

septum ventrikel yang masih intak atau disertai dengan defek pada septum

ventrikel. Insiden atresia pulmonal dengan septum yang masih intak atau
 22

utuh sekitar 0,7 – 3,1 persen dari keseluruhan penyakit jantung bawaan.

Gejala dan tanda sianotik tampak pada hari-hari pertama kehidupan.

Bunyi jantung ke-2 terdengar tunggal, dan tidak terdengar adanya murmur

pada sela iga 2-3 parasternal kiri karena arteri pulmonal atretik. Pada foto

rontgen dada ditemukan pembesaran jantung dengan vaskularisasi paru yang

berkurang.

Prostaglandin diberikan untuk mempertahankan duktus arteriosus tetap

membuka sambal menunggu intervensi lebih lanjut. Septostomi atrial dengan

balon harus dilakukan secepatnya apabila shunt antar interatrial agak

retriktif. Koreksi total yaitu membuat ligase kolateral baru dilakukan bila

anak sudah berusia di atas 1 tahun.

o Penyakit Jantung Bawaan Sianotik dengan Vaskularisasi Paru

Bertambah

a) Transposisi Arteri Besar

Transposisi arteri besar merupakan kelainan jantung yang paling sering

ditemukan pada neonates, dengan insidensi sekitar 25 persen dari seluruh

kelainan jantung bawaan sianotik atau 5-10 persen dari keseluruhan penyakit

jantung bawaan. Kelainan ini ditemukan lebih sering pada laki-laki.

Pada kelainan terjadi perubahan posisi aorta dan arteri pulmonalis, yaitu

aorta keluar dari ventrikel kanan, sedangkan arteri pulmonalis keluar dari

ventrikel kiri. Dengan demikian maka kedua sirkulasi sitemik dan paru

terpisah, dan kehidupan hanya dapat berlangsung jika ada komunikasi antara

dua sirkulasi tersebut.

 23

Manifestasi klinis pada kelainan ini tergantung pada adanya percampuran

yang adekuat antara sirkulasi sistemik dan paru serta adanya stenosis

pulmonal. Stenosis pulmonal terdapat pada 10 persen kasus. Pengobatan

dilakukan untuk mempertahankan duktus arteriosus agar darah dapat

tercampur sampai tindakan bedah dapat dilakukan. Tindakan bedah paling

baik dilakukan pada anak saat berusia 1-2 tahun (Baraas F. et al., 1995).

3. Pengaruh Penyakit Jantung Bawaan pada Kehamilan

Pasien dengan penyakit jantung diklasifikasikan berdasarkan gejala gagal

jantung dan keterbatasan fungsi. Keparahan gagal jantung tergantung kepada

seberapa kuat jantung memompa darah ke seluruh tubuh. Klasifikasi NYHA (New

York Heart Association) digunakan untuk menggolongkan keparahan gagal jantung

baik di masa lalu maupun sekarang serta tidak dipengaruhi oleh tanda-tanda fisik.

Klasifikasi NYHA mengelompokkan penyakit jantung menjadi empat kelas, yaitu:

1) Kelas I (ringan): Tidak terganggu (tidak ada pembatasan aktifitas fisik). Tidak

ada gejala insufisiensi jantung atau nyeri angina.

2) Kelas II (ringan): Terdapat sedikit pembatasan aktifitas fisik, dimana pasien

merasa nyaman saat istirahat, namun muncul gejala seperti sesak, angina, mudah

lelah dan jantung berdebar-debar saat melakukan aktifitas fisik biasa.

3) Kelas III (sedang): Terdapat pembatasan aktifitas fisik yang nyata. Pasien

merasa nyaman saat istirahat namun dengan aktifitas ringan sudah muncul gejala

seperti sesak, angina, lelah dan jantung berdebar-debar.

4) Kelas IV (berat): terganggu berat (ketidakmampuan melakukan aktifitas fisik

tanpa rasa tidak nyaman). Gejala insufisiensi jantung atau angina dapat timbul
 24

saat istirahat dan memberat saat aktifitas fisik (Cunningham et al., 2014).

Untuk menentukan risiko maternal penyakit jantung digunakan klasifikasi

risiko WHO. Klasifikasi ini mengintegrasikan semua faktor kardiovaskular maternal

yang ada, juga melibatkan penyakit jantung penyerta dan faktor komorbiditas

lainnya. Berdasarkan klasifikasi ini, penyakit jantung terbagi menjadi 4 kelompok,

yaitu:

1) mWHO class risk kelas risiko I: tidak terdeteksi adanya peningkatan risiko

mortalitas maternal dan tidak ada atau sedikit peningkatan morbiditas. Risiko

kehamilan sama dengan pasien tanpa penyakit jantung. Angka maternal cardiac

event 2,5-5%.

2) mWHO class riskkelas risiko II: risiko mortalitas maternal sedikit meningkat

atau morbiditas maternal meningkat sedang. Peningkatan risiko pada mortalitas

dan morbiditas ibu. Angka maternal cardiac event 5,7-10,5%.

3) mWHO class risk II-III: risiko mortalitas maternal meningkat atau morbiditas

maternal meningkat moderate atau berat. Angka maternal cardiac event 10-19%.

4) mWHO class risk kelas risiko III: risiko mortalitas maternal meningkat

signifikan atau morbiditas yang ditimbulkan berat. Peningkatan bermakna pada

mortalitas ibu, dan membutuhkan intervensi manajemen kardiologi dan obstetrik

khusus. Angka maternal cardiac event 19-27%.

5) mWHO class riskkelas risiko IV: risiko maternal sangat tinggi atau morbiditas

yang ditimbulkan berat, merupakan kontraindikasi untuk hamil, sehingga perlu

dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan. Jika kehamilan akan dilakukan

terminasi, harus didiskusikan dahulu. Tetapi jika kehamilan akan dilanjutkan,

maka ditatalaksana seperti WHO class risk III. Angka maternal cardiac event 40-
 25

100% (Regitz-Zagrosek et al., 20181).

Tabel 2. Klasifikasi Risiko Kardiovaskulas Maternal modified-World Health

Organization (Regitz-Zagrosek et al., 2018).Risiko Kardiovaskular Maternal
menurut Klasifikasi WHO yang dimodifikasi (Regitz-Zagrosek et al., 2011).
Kelas Risiko Kondisi
mWHO class risk I Lesi ringan atau kecil:
-Stenosis pulmonal
-Patent Ductus Arteriosus (PDA)DA
-Prolaps katup mitral kecil atau ringan Dan
tanpa komplikasi
Lesi sederhana telah dikoreksi dengan baik
(Atrial Septal Defect (ASD), Ventricular Septal
Defect (VSD), PDA, anomalous pulmonary
venous drainage)
Denyut atrial atau ventrikuler ektopik dan
isolated
mWHO class risk II (tanpa komplikasi) ASD atau VSD yang tidak dikoreksi
Tetralogi Fallot yang dikoreksi
Sebagian besar aritmia
Sindrom Turner tanpa dilatasi aorta
mWHO class risk II-III Gangguan ringan ventrikel kiri (EF >45%)
Kardiomiopati hipertrofi
Penyakit katup jantung yang bukan
termasuk WHO I atau IV (stenosis mitral
ringan, stenosis aorta moderate)
SIndrom Marfan tanpa dilatasi aorta
Aorta < 45 mm pada penyakit katup aorta
bicuspid
Koarktasio aorta yang telah dikoreksi
Atrioventricular septal defect
mWHO class risk III Gangguan ventrikel kiri moderate (EF 30-45%)
Riwayat peripartum cardiomyopathy tanpa
residu gangguan ventrikel kiri
Katup mekanis
Ventrikel kanan sistemik dengan fungsi
ventrikel baik atau sedikit menurunSystemic
right ventricle
Sirkulasi Fontan
Penyakit jantung sianotik (yang tidak
dikoreksi)
Penyakit jantung dengan komplikasi yang lain
Stenosis mitral moderateJB lain yang kompleks
DIlatasi aorta moderate (40-45mm pada
sindrom Marfan atau heritable thoracic aorta
disease (HTAD) lainnya;
Dilatasi aorta 45-5040-55mm pada penyakit
katup aorta bikuspidbicuspid; Sindrom Turner
dengan aorta size index (ASI) 20-25mm/m2,
Tetralogy of Fallot (TOF) <50mm)
Takikardi vetrikel
mWHO class risk IV Hipertensi arterial pulmonalis dengan sebab
apapun
Disfungsi ventrikel sistemik berat (LVEF <30%
 26

atau, NYHA III-IV)

Riwayat peripartum cardiomyopathy dengan
residu gangguan ventrikel kiri kardiomiopati
peripartum
Stenosis mitralMS berat
Stenosis aorta, AS simptomatik berat
Ventrikel kanan sistemik dengan penurunan
fungsi ventrrikel moderate sampai dengan berat
Dilatasi aorta berat (Sindrom Marfan dengan
dilatasi aorta >45mm pada sindrom Marfan atau
HTAD lainnya; katup aorta bicuspid >50mm;
sindrom Turner ASI >25mm/m2; TOF >50mm)
Vascular Ehlers-Danlos
(re)coarctasi berat
Fontan dengan beberapa komplikasiAorta
dilatasi >50mm pada penyakit katup aorta
bicuspid koarktasio berat

Bila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus

mendapat nasihat sebelum hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko

maternal dan janin yang dikandungnya saat hamil, kemungkinan jangka panjang

mengenai morbidity dan mortalitas. Fungsional klas dari The New York Heart

Association (NYHA) selalu digunakan sebagai tolok ukur untuk meramalkan akibat

dari penyakit jantung yang diderita pasien. Wanita dengan NYHA klas III dan IV

akan menghadapi mortality rate sampai 7% dan morbiditas rate lebih dari 30% dan

harus mendapat perhatian yang lebih dalam kehamilan. Ada lima factor yang dapat

dipakai meramalkan komplikasi jantung pada wanita hamil seperti yang dapat dilihat

pada tabel berikut ini:

Tabel 3. Prediktor komplikasi kardiovaskular pada ibu

(Regitz-Zagrosek et al., 2018).

Riwayat komplikasi penyakit jantung (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke, aritmia)
NYHA kelas III/IV
Obstruksi jantung kiri (moderate sampai dengan berat)
Penurunan fungsi ventrikel sistemik sistolik (ejection fraction<40%)
Penurunan fungsi ventrikel subpulmonar (TAPSE<16mm)
Regurgitasi katup atrioventricular sistemik (moderate sampai dengan berat)
Regurgitasi katup atrioventricular pulmonary (moderate sampai dengan berat)
Hipertensi arteri pulmonar
Riwayat pengobatan penyakit jantung sebelum kehamilan
Sianosis (saturasi oksigen <90%)
 27

Kadar natriuretic peptide (NT-proBNP >128 pg/mL pada usia kehamilan 20 minggu)
Riwayat merokok
Prostesis katup mekanis
Penyakit jantung sianotik yang dapat dikoreksi maupun yang tidak dapat dikoreksi

Tabel 4. Prediktor komplikasi perinatal (Regitz-Zagrosek et al., 2018).

NYHA kelas III/IV atau penyakit jantung sianosis selama kunjungan antenatal
Obstruksi jantung kiri ibu
Riwayat merokok selama kehamilan
Saturasi oksigen rendah (<90%)
Kehamilan ganda
Penggunaan obat antikoagulan selama kehamilan
Pengobatan jantung selama kehamilan
Penyakit jantung sianotik saat persalinan
Prostesis katup mekanis jantung
Komplikasi jantung ibu saat kehamilan
Penurunan cardiac output ibu saat kehamilan
Aliran Doppler uteroplacental tidak normal

4. Komplikasi Kehamilan dengan Penyakit Jantung Bawaan

Dahulu penyakit jantung pada wanita dengan kehamilan merupakan

penyebab morbiditas dan mortalitas. Dengan kemajuan diagnostik, pengobatan

medik dan surgical dalam penatalaksanaan penyakit jantung, secara nyata telah

menurunkan morbiditas dan mortalitas penderita penyakit jantung. Tindakan

surgical pada penderita penyakit jantung semasa kanak-kanak menyebabkan

sebagian besar wanita berpenyakit jantung dapat mengalami kehamilan dan

melahirkan. Meskipun demikian beberapa hal yang dihadapi wanita berpenyakit

jantung yang mengalami kehamilan masih menjadi masalah, karena dapat

mengancam jiwa si ibu dan mempengaruhi keadaan janin. Pada tabel dibawah ini

ditunjukkan beberapa masalah pada wanita hamil dengan penyakit jantung.

Tabel 5. Kelainan Kardiovaskular Risiko Tinggi terhadap Ibu dan Janin

 28

Pada saat kehamilan, kesehatan ibu dan janin adalah sangat penting dan

saling mempengaruhi. Kondisi janin yang baik sangat diperlukan tetapi keselamatan

ibu menjadi prioritas utama. Idealnya pengobatan ibu dengan obat-obatan,

pemeriksaan diagnostik dan pembedahan perlu dihindarkan pada ibu hamil, tetapi

bila diperlukan dapat dilakukan (McAnulty et al, 1999).

5. Luaran Perinatal Pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung Bawaan

Luaran perinatal berkaitan erat dengan kondisi maternal. Kelompok NYHA

> kelas II atau sianosis, adanya obstruksi jantung kiri, merokok selama kehamilan,

penggunaan terapi antikoagulan oral, penggunaan katup prosthesis, dan kehamilan

multiple merupakan beberapa prediksi yang dapat berpengaruh terhadap luaran bayi.

Tindakan pembedahan jantung saat kehamilan juga menyebabkan angka kematian

janin yang tinggi sebesar 30% (Ruys, 2013). Kasus aborsi juga semakin meningkat

dengan adanya gangguan jantung ibu yang lebih kompleks. Komplikasi kehamilan

dengan penyakit jantung sebesar 12% dan akan lebih sering pada kasus yang lebih

kompleks, hingga kematian pada bayi mencapai 4% (Regitz-Zagrosek, et.al., 2018).

Penelitian kohort retrospektif terhadap ibu hamil dengan penyakit jantung

dilakukan oleh Gelson et.al. di Rumahsakit Westminster dan Chelsea dari tahun
 29

1994 sampai dengan 2010. Didapatkan komplikasi luaran perinatal lebih tinggi pada

kelompok ibu dengan penyakit jantung dibanding kelompok kontrol (34%

disbanding dengan 15%), meliputi 13% persalinan preterm, 25% small for

gestational age, dan 2% kematian perinatal. Keadaan sianosis ibu dan berkurangnya

cardiac output merupakan faktor yang paling mungkin menjadi penyebab

komplikasi perinatal tersebut muncul. Diduga dengan adanya penyakit jantung maka

akan membatasi peningkatan cardiac output pada ibu sehingga suplai darah

uteroplasenta pun berkurang dan menyebabkan IUGR.

Ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan memiliki risiko komplikasi yang

tinggi. Kondisi terkait klasifikasi modified-WHO yang lanjut (kelas III-IV), riwayat

pengobatan, dan IMT (indeks massa tubuh) yang tinggi diketahui berhubungan

dengan peningkatan risiko komplikasi kehamilan pada ibu dengan penyakit jantung

bawaan tersebut. Sebagaimana sudah dijelaskan, keadaan maternal akan

berhubungan dengan kondisi janin. Dari penelitian restrospective yang dilakukan di

RS Universitas AHEPA selama tujuh tahun (September 2009 sampai dengan

September 2016) pada 52 ibu dari 117 kehamilan didapatkan komplikasi pada janin

sebesar 11,2% dari kehamilan, yaitu kematian janin usia previable sebesar 3,7%,

kelahiran preterm sebesar 10,3%, dan kecil masa kehamilan sebesar 3,7% (Ntiloudi,

D., et al., 2017).

Menurut penelitian yang dilakukan di RS Kariadi, Semarang, luaran

perinatal pada kehamilan dengan penyakit jantung meliputi asfiksia ringan sampai

dengan berat, bayi berat lahir rendah, lahir premature, IUFD (intra uterine fetal

death), stillbirth, kematian bayi dalam 7 hari setelah lahir (Wiyati, et al, 2013).
 30

Menurut Kinsella et.al., komplikasi neonatus paling sering pada ibu dengan

penyakit jantung bawaan adalah kecil masa kehamilan yaitu sebesar 10%, dengan

tanpa mortalitas. Didapatkan tiga neonatus dengan penyakit jantung bawaan atau

sebesar 1%.

Kloster S., et al. melakukan penelitian cohort pada tahun 1997 sampai

dengan 2014 terhadap wanita hamil dengan penyakit jantung bawaan. Peningkatan

risiko kelahiran preterm dan kecil masa kehamilan terjadi pada wanita hamil dengan

penyakit jantung bawaan. Peningkatan risiko ini terjadi pada semua usia ibu dengan

penyakit jantung bawaan.

Penelitian cohort juga dilakukan oleh Chilikov A., et al. (2020), hasil yang

serupa didapatkan pada bayi yang lahir dari ibu dengan penyakit jantung bawaan

memiliki kecenderungan berat lahir rendah 1,5 kali dibanding ibu tanpa penyakit

jantung bawaan. Ibu dengan penyakit jantung bawaan juga berisiko persalinan

dengan operasi Caesar 1,4 kali disbanding ibu tanpa penyakit jantung bawaan.

Menurut Kinsella et.al., komplikasi neonatus paling sering pada ibu dengan penyakit

jantung bawaan adalah kecil masa kehamilan yaitu sebesar 10%, dengan tanpa

mortalitas. Didapatkan tiga neonatus dengan penyakit jantung bawaan atau sebesar

1%.

Terdapat penelitian retrospective multicentre observational study dengan

menggunakan database ZAHARA (Zwangerschap en Aangeboren

HarARtaAfwijkingen) oleh Oudijk M.A., et.al. pada tahun 2019 yang melibatkan

1190 ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan dan 69 kelompok control dari

beberapa rumahsakit tersier di Belanda dan Belgia. Ibu dengan penyakit jantung

bawaan dikelompokkan ke lima grup berdasarkan klasifikasi WHO (World Health

 31

Organization) untuk komplikasi maternal yang kemudian dibandingkan dengan grup

kcontrol. Hasil penelitian ini adalah semakin kompleks penyakit jantung bawaan

(makin tinggi grup klasifikasi WHO) maka semakin tinggi pula angka kejadian

operasi Caesar yang dikarenakan alasan kardiak serta komplikasi perinatal, meliputi

SGA (small for gestational age), kelahiran preterm, dan kematian perinatal.

6. Faktor Risiko Luaran Perinatal Pada Kehamilan

6.1. Faktor Risiko Luaran IUGR Pada Kehamilan

Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi IUGR pada kehamilan yaitu:

 Kelainan kongenital pada janin

 Infeksi pada ibu (cytomegalovirus, tuberculosis, malaria)

 Ibu dengan BMI rendah dan penambahan berat badan yang kurang

 Gangguan makan pada ibu

 Faktor gaya hidup (merokok, konsumsi alkohol dan atau obat-obatan, serta gizi

buruk)

 Penyakit vascular (preeklamsia superimposed, penyakit vascular kronis)

 Penyakit ginjal kronis

 Diabetes pregestasional

 Hipoksia kronis (preeclampsia, hipertensi kronis, asma, dataran tinggi, penyakit

jantung sianotik) (Cunningham et al., 2014)

6.2. Faktor Risiko Luaran Lahir Kurang Bulan Pada Kehamilan

Beberapa faktor risiko yang mempengaruhi luaran lahir kurang bulan pada

kehamilan yaitu:
 32

 Riwayat abortus Imminens

 Faktor Lingkungan (merokok, penambahan berat badan ibu yang kurang, ibu

dengan obesitas dan overweight, penggunaan obat terlarang, usia ibu yang

terlalu muda atau lanjut, kemiskinan, postur pendek, defisiensi vitamin C, faktor

fisiologis (depresi, cemas, dan stres kronis, pelecehan fisik), bekerja fisik dalam

jangka waktu dan berat.

 Faktor Genetik

 Kelainan kongenital pada janin

 Penyakit periodontis

 Jarak Kehamilan (interval <18 bulan dan >59 bulan)

 Riwayat persalinan kurang bulan

 Infeksi (chorioamnionitis, bacterial vaginosis) (Cunningham, et. al., 2014)

6.3. Faktor Risiko Luaran Asfiksia Pada Kehamilan

Beberapa faktor risiko luaran asfiksia pada kehamilan:

 Usia ibu (<20 tahun atau >25 tahun)

 Preeklamsia

 Diabetes gestasional

 Penggunaan obat adrenergic dan diuretic

 Tingkat sosial ekonomi rendah

 Riwayat bayi afiksia pada kehamilan sebelumnya

 Primigravida

 Presentasi bokong

 Persalinan di rumah dan klinik pribadi

 33

 Persalinan dengan bidan

 Demam pada ibu, komplikasi tali pusat (prolapse tali pusat), disporporsi kepala

panggul, partus tak maju, ketuban pecah dini

 Resusitasi neonates

 Bayi lahir kurang bulan

 Gawat janin

 Berat bayi lahir kurang (<2 kg)

 Oligohidramnion

 Meconium intrauterine (Aslam et al, 2014)

6.4. Faktor Risiko Luaran IUFD Pada Kehamilan

Beberapa faktor risiko terhadap luaran IUFD pada kehamilan:

 Usia ibu yang lanjut (>35 tahun)

 Ras Afrika-Amerika

 Merokok (>10 batang/hari), penggunaan obat-obatan terlarang

 Penyakit hipertensi (hipertensi kronis, preeclampsia)

 Diabetes

 Systemic lupus erythematosus

 Penyakit ginjal

 Thrombophilia

 Kolestasis

 Obesitas

 Riwayat IUGR

 Riwayat IUFD
 34

 Kehamilan ganda (Cunningham et al., 2014)

B. Kerangka Teori

Gambar 1. Kerangka Teori

Ibu hamil dengan

penyakit jantung bawaan

Kelainan kongenital

Luaran perinatal

Lahir Asfiksia IUGR IUFD

kurang bulan
 35

WHO class WHO class WHO class WHO class

risk I risk II risk III risk IV

(Wiyati, et al., 2013; Cunningham, et al., 2014; Nyiloudi D., et al., 2017; Regitz-

Zagrosek, et al., 2018; Oudijk, et al., 2019, Chilikov A., et al., 2020))

C. Kerangka Konsep

Gambar 2. Kerangka Konsep

`Variabel bebas Variabel tergantung:

Ibu hamil dengan penyakit Luaran perinatal meliputi:
jantung bawaan WHO class - lahir kurang bulan
risk I-II dan WHO class risk - asfiksia
III-IV - IUGR
- IUFD

Variabel luar
 36

D. Hipotesis Penelitian

1) Luaran perinatal pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan WHO class

risk I-II di RSUP Dr. Sardjito lebih baik dibanding dengan penyakit jantung

bawaan WHO class risk III-IV.

2) Luaran IUGR pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan WHO class risk

I-II di RSUP Dr. Sardjito lebih sedikit dibanding dengan penyakit jantung

bawaan WHO class risk III-IV.

3) Luaran lahir kurang bulan pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan

WHO class risk I-II di RSUP Dr. Sardjito lebih sedikit dibanding dengan

penyakit jantung bawaan WHO class risk III-IV.

4) Luaran bayi asphyxia asfiksia pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan

WHO class risk I-II di RSUP Dr. Sardjito lebih sedikit dibanding dengan

penyakit jantung bawaan WHO class risk III-IV.

 37

5) Luaran IUGR pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan WHO class risk

I-II di RSUP Dr. Sardjito lebih baik dibanding dengan penyakit jantung bawaan

WHO class risk III-IV .

BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Pada penelitian ini peneliti akan membandingkan luaran perinatal pada ibu

hamil dengan penyakit jantung bawaan WHO class risk I-II disbanding dengan

WHO class risk III-IV. Desain yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah

desain kohort retrospektif.

 38

B. Tempat dan Waktu Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian ini akan dilakukan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta karena RSUP

Dr. Sardjito merupakan rumah sakit rujukan tersieringkat III, yaitu dimana

merupakan rumah sakit rujukan untuk kasus kehamilan dengan penyakit jantung.

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat dilaksanakan selama 4 bulan, dengan

mengambil rekam medis dengan rentang waktu dari Januari 2012 sampai dengan

Desember 2019.

C. Subyek Penelitian

1. Batasan Populasi

Subyek penelitian ini adalah pasien hamil dengan penyakit jantung bawaan

yang melahirkan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, yang memenuhi kriteria inklusi

dan eksklusi.

Kriteria inklusi penelitian ini adalah :

- Pasien hamil yang bersalin di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

- Usia kehamilan lebih dari 28 minggu.

- Terdiagnosis Diagnosis penyakit jantung bawaan dilakukan dengan

melalui pemeriksaan echocardiografi.

Kriteria eksklusi penelitian yaitu:

 39

- Pasien hamil dengan penyakit jantung bawaan yang memiliki

komorbiditas lain selain komplikasi dari penyakit jantung itu sendiri,

yang telah ada sejak sebelum pasien mengalami kehamilan.Bayi dengan

kelainan kongenital.

2. Besar sampel

Besar sampel yang diperoleh berdasarkan Dahlan (2016), yang kemudian

dimasukkan kedalam rumus besar sampel untuk studi kohort sebagai berikut:

n1 = n2 = Z2PQ+ZP1Q1+P2Q2
2

P1-P2

Keterangan:

n1= jumlah sampel yang diperlukan kelompok WHO class risk III-IV

n2= jumlah sampel yang diperlukan kelompok WHO class risk I-II

Z= 1,64 (kesalahan tipe I ditetapkan 5%)

Z= 1,28 (kesalahan tipe II ditetapkan 10%)

P1= Proporsi WHO class risk III-IV yang mengalami persalinan preterm 25%

(Oudijk, M.A., 2019)

P2= Proporsi WHO class risk I-II yang mengalami persalinan preterm 9,8% (Oudijk,

M.A., 2019)

Q1= 1-P1

Q2= 1-P2

P1-P2= selisih proporsi persalinan preterm yang dianggap bermakna ditetapkan

sebesar 20%
 40

Dengan memasukkan nilai-nilai di atas pada rumus, maka didapatkan jumlah

sampel untuk persalinan preterm masing-masing kelompok 53 subyek (n1=n2=53),

sehingga jumlah total subyek untuk persalinan preterm adalah 106 penelitian.

Sedangkan untuk IUGR didapatkan nilai ni=n2=48, sehingga jumlah total subyek

penelitian untuk IUGR adalah 96 subyek. Oleh karena itu dibutuhkan subyek

penelitian sebanyak 106 untuk penelitian ini.

3. Cara pengambilan sampel

Pengambilan sampel dilakukan dengan cara consecutive sampling method

dengan menggunakan data sekunder (rekam medis). Pengambilan sampel berurutan

berdasarkan waktu, yaitu berurutan secara retrospektif.

4. Identifikasi Variabel Penelitian

Tabel 6. Identifikasi Variabel Penelitian

Jenis variabel Nama Definisi Pengukuran

variabel operasional Skala penilaian
independent Penyakit Penyakit jantung nNominal 1. Ya
jantung dengan WHO I – 2. Tidak
bawaan II
risiko ringan
Penyakit Penyakit jantung nNominal 1. Ya
jantung dengan WHO III 2. Tidak
bawaan – IV
risiko
sedang -
tinggi
Dependent Intrauterine Keluarnya bayi > nNominal 1. Ya
Fetal Death usia kehamilan 20 2. Tidak
(IUFD) minggu dari tubuh
ibu dalam
keadaan
meniggal.
(Cunningham et
al. 2014)
 41

Dependent Persalinan Persalinan yang nNominal 1. Ya

preterm terjadi pada usia 2. Tidak
kehamilan < 37
minggu
Dependent Intrauterine Pertumbuhan nNominal 1. Ya
growth janin yang tidak 2. Tidak
restriction sesuai dengan usia
kehamilan,
dikarenakan
factor genetic
maupun
lingkungan,
dengan taksiran
berat janin <10
percentile
(uptodate,2017)
Dependent asfiksia Keadaan bayi nominal 1. Ya
tidak dapat 2. Tidak
menangis secara
spontan
Confounding usia Kronologi subyek nominalOrd Usia dalam tahun
inal <20 tahun atau >35 tahun
<34 tahun
Confounding Terapi Pasien yang sudah nominal Ya
jantung mendapatkan Tidak
terapi
medikamentosa
atau operasi dari
dokter Spesialis
Jantung terkait
PJB
Confounding Penyakit Pasien yang sudah nominal 1.Ya
penyerta memiliki penyakit 2. Tidak
penyerta yang 1.
diketahui sebelum
atau saat hamil

.5. Instrumen Penelitian

Instrumen pPenelitian berupa kuesioner yang digunakan untuk mencatat

semua varaibel yang diperoleh dari akan menggunakan rekam medis sebagai

instrumen penelitian.
 42

6. Cara Analisis Data

Pada penelitian ini dilakukan analisis bivariat dan multivariat Analisis data

denganmenggunakan menggunakan software SPSS. Pada penelitian ini dilakukan

análisis bivariat dan multivariat. Analisis bivariat dilakukan untuk anaálisis data

terhadap masing-masing hubungan variabel independent dan confounding terhadap

variabel dependent yaitu dengan menggunakan uji chi-square karena untuk variabel

berskala nominal. Saat dilakukan pengujian variabel yang ada nilai 0 akan dilakukan

pendekatan penghitungan (RR) dengan memberi tambahan nilai 0,5. , sedangkan uji

Mann-Whitney untuk variabel berskala ordinal. Selanjutnya dilakukan anaálisis

multivariat dengan uji regresi logistik terhadap variabel yang memiliki nilai

p<0,25potencial pada uji bivariatterhadap variabel dependent untuk menjelaskan

hubungan antara variabel potencial terhadap variabel dependent.. Analisis data

menggunakan software SPSS.

7. Etika Penelitian

Penelitian ini menggunakan data sekunder, tidak melibatkan pasien secara

langsung, sehingga nilai hormat (respect) dan manfaat (beneficience) dapat dipegang

teguh. Dalam penelitian ini peneliti juga tidak melakukan intervensi terhadap jenis

tatalaksana dan terapi subyek, sehingga sekaligus menghindari kerugian (non-

maleficience) yang mungkin ditimbulkan terhadap subyek dan tidak melanggar

prinsip keadilan (justice) karena randomisasi juga tidak dilakukan. Penelitian ini

menghormati privasi (confidentiality) dan kerahasiaan subyek yang diteliti, yaitu

dengan tidak mengekspos hal-hal yang berkaitan dengan identitas maupun catatan

riwayat medis subyek.

 43

8. Jalannya Penelitian

Gambar 3. Alur Penelitian

pengurusan ijin penelitian (ethical clearance)

pengumpulan data dari rekam medis

input data

pengolahan dan anaálisis data

pembuatan laporan penelitian

 44

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

1. Seleksi Sampel Penelitian

Gambar 4, Seleksi Subyek Penelitian

Persalinan di RSUP Dr. Sardjito selama

tahun 2012 -2019
n= 9214

Persalinan pada ibu dengan

penyakit jantung
n= 302

Persalinan pada ibu dengan penyakit

jantung bawaan
n= 174

Persalinan pada ibu dengan penyakit

jantung bawaan yang masuk
kriteria inklusi
n= 162
 45

Persalinan pada ibu Persalinan pada ibu

dengan PJB WHO class dengan PJB WHO class
risk I-II risk III-IV
n= 69 n= 93

Sampel penelitian merupakan didapat dari data sekunder yang diperoleh dari

rekam medis RSUP Dr. Sardjito sejak 1 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember

2019. Jumlah persalinan di RSUP Dr. Sarjito sejak 2012 sampai dengan 2019

berjumlah adalah 9214 persalinan, dengan 162 persalinan yang masuk ke dalam

kriteria inklusi penelitian ini, terdiri dari 24 subjek (14,8%) dengan WHO class risk

I, 45 subjek (27,8%) WHO class risk II, 26 subjek (16%) WHO class risk III, dan 67

subjek (41,4%) WHO class risk IV.

Tabel 7. Sampel Penelitian

Frekuensi Persen
WHO I 24 14.8
II 45 27.8
III 26 16.0
IV 67 41.4
Total 162 100.0

2. Karakteristik Penelitian

SejumlahDari 162 sampel penelitian yang masuk ke dalam kriteria

inklusi,penelitian digolongkandiklasifikasikan ke dalam dua kelompok, yaitu

kelompok pertama WHO class risk I-II dan kelompok lainnya WHO class risk III-

IV. Kelompok WHO class risk I-II berjumlah 69 sampel, sedangkan kelompok

WHO class risk III-IV berjumlah 93 sampel.

Tabel 8. Karaketristik Subjek Penelitian

Kelas III- p
Kelas I-II
IV
 46

n (%) n (%)
atau atau
Median Median
(min- (min-
max) max)
Umur (tahun)
<20&> 0,642$
10 14,5% 16 17,2%
35 tahun
20-35
59 85,5% 77 82,8%
tahun
Paritas
Nullipar 0,948$
36 52,2% 49 52,7%
a
Multipa
33 47,8% 44 47,3%
ra
Usia
Kehami
lan
Preterm 18 26,1% 56 60,2% 0,000$
Aterm 51 73,9% 37 39,8%
Meroko
k Ya 0 0.0% 0 0.0% -
Tidak 66 100.0% 91 100.0%
Terapi
jantung Ya 28 40,6% 58 62,4% 0,006*$
cardio Tidak 41 59,4% 35 37,6%
Penyakit penyerta
Ya 19 27,5% 35 37,6% 0,178
Tidak 50 72,5% 58 62,4%

Karakteristik ibu dngan PJB yang masuk ke dalam penelitian ini tergambar

pada tabel di atas. Usia ibu dengan PJB pada kedua kelompok memiliki rata-rata

pada rentang usia produktif (20 – 35 tahun), yaitu usia 27 tahun pada kelompok

WHO class risk I-II dan usia 28 tahun pada kelompok WHO class risk III-IV. Kasus

terbanyak juga terjadi pada usia produktif di kedua kelompok (20 – 35 tahun).

Sedangkan usia kehamilan yang dominan pada kedua kelompok berbeda. Jika pada

kelompok WHO kelas I-II lebih banyak terjadi persalinan pada usia kehamilan

aterm sebesar 73,9%, namun sebaliknya pada kelompok III-IV, persalinan terjadi

lebih banyak pada usia preterm yaitu sebanyak 60,2%.. Pada kelompok WHO class

risk I-II usia ibu paling muda adalah 18 tahun dan paling tua adalah 41 tahun.
 47

Sedangkan pada kelompok WHO class risk III-IV usia ibu paling muda adalah 19

tahun dan paling tua adalah 40 tahun.

Jumlah ibu dengan PJB yang nullipara lebih besar dibanding multípara pada kedua

kelompok, yaitu 52,2% dari kelompok WHO class risk I-II dan 52,7% dari

kelompok WHO class risk III-IV. Pada kelompok WHO class risk I-II rata-rata

persalinan aterm yaitu 38 minggu, sedangkan pada kelompok WHO class risk III-IV

rata-rata merupakan persalinan preterm yaitu usia kehamilan 35 minggu.

Usia kehamilan yang dominan pada kedua kelompok berbeda. Jika pada

kelompok WHO kelas I-II lebih banyak terjadi persalinan pada usia kehamilan

aterm sebesar 73,9%, namun sebaliknya pada kelompok III-IV, persalinan terjadi

lebih banyak pada usia preterm yaitu sebanyak 60,2%.

Semua ibu dengan PJB tidak memiliki kebiasaan merokok, hal ini ditemui

100% dari sampel penelitian. Ibu dengan PJB pada kelompok WHO class risk III-

IV, sebagian besar mendapatkan terapi dari bagian kardiologi dari bagian

kardiologi(, yaitu sebesar 62,4%). Sedangkan pada kelompok WHO class risk I-II

sebagian besar ibu tidak mendapatkan terapi dari bagian kardiologi (dari bagian

kardiologi yaitu sebesar 59,4%).

2. Analisis Bivariat

Analisis bivariat dikerjakan dengan menguji dua variabel, dengan menggunakan

uji Chi-Square karena variabel berskala nominal. dan uji Mann-Whitney. Uji Chi-

Square digunakan untuk variabel dengan skala nominal.

2.1. Hubungan antara kelompok WHO class risk dengan persalinan preterm.
 48

Persalinan preterm (55,9%) lebih banyak pada kelompok ibu dengan PJB

WHO class risk III-IV dibandingkan dengan kelompok WHO class risk I-II

(22,1%), dengan nilai risiko relative (RR) sebesar 2,54 (95%CI 1,57-4,10), yang

bermakna secara statistik dengan nilai p=0,000 (p<0,05). Hal ini menunjukkan ibu

dengan PJB WHO class risk III-IV memiliki risiko persalinan preterm 2,54 kali

lebih tinggi dibandingkan kelompok WHO class risk I-II, yang bermakna secara

statistik (p<0,05).

Tabel 9. Hubungan Antara Kelompok WHO Class Risk dengan

Persalinan Preterm

persalinan preterm
Ya Tidak p RR CI 95%
n % n %
WHO Class Risk III-IV 52 55.9% 41 44.1% 0,000 2,54 1,57-4,10
I-II 15 22.1% 53 77.9%

2.2. Hubungan antara kelompok WHO class risk dengan Intrauterine Growth

Retardation (IUGR).

Ibu dengan PJB WHO class risk III-IV memiliki luaran IUGR lebih besar

dibanding kelompok WHO class risk I-II, yaitu 24,7% dibanding 13%. Dengan nilai

RR 1,89 (95%CI 0,94-3,84), IUGR terjadi 1,89 kali lebih besar pada kelompok

WHO class risk III-IV, namun tidak bermakna secara statistik, dengan p=0,065

(p>0,05).

Tabel 10. Hubungan Antara Kelompok WHO Class Risk dengan IUGR.

IUGR
Ya Tidak p RR CI 95%
n % n %
WHO Class Risk III-IV 23 24.7% 70 75.3% 0,065 1,89 0,94-3,84
I-II 9 13.0% 60 87.0%
 49

2.3. Hubungan antara kelompok WHO class risk dengan asfiksia.

Bayi yang lahir dari ibu dengan PJB WHO class risk III-IV berisiko lebih

besar 10,57 kali dibanding kelompok WHO class risk I-IIjumlah 13 (14,1%)

mengalami asfiksia, sedangkan ibu dengan PJB WHO class risk I-II tidak ada yang

mengalami asfiksia. Hasil ini bermakna secara statistik, dengan p=0,001 (p<0,05).

Tabel 11. Hubungan antara kelompok WHO class risk dengan asfiksia.

Asfiksia
Ya Tidak p RR CI 95%
n % n %
WHO Class Risk III-IV 13 14.1% 79 85.9% 0,001 10,57- 1,42 – 78,54-
I-II
0 0.00% 69 100.0%

2.4. Hubungan antara kelompok WHO class risk dengan Intrauterine Fetal

Death (IUFD).

Ibu dengan PJB pada kelompok WHO class risk III-IV memiliki luaran

IUFD sebanyak tiga bayi (3,2%), sedangkan pada kelompok WHO class risk I-II

tidak ada bayi yang mengalami IUFD, namun hasil ini tidak bermakna secara klinis

p=0,262 (p>0,05).

Tabel 12. Hubungan antara kelompok WHO class risk dengan IUFD.

IUFD
Ya Tidak p RR CI 95%
n % n %
WHO Class Risk III-IV 3 3.2% 90 96.8% 0,262 2,99- 0,34-26,17-
I-II 0 0.0% 69 100.0%

2.5. Hubungan antara variabel luar dengan persalinan preterm.

Dari tabel 13 didapatkan variabel luar yaitu usia dan terapi dari bagian

kardiologi tidak berpengaruh signifikan terhadap kejadian persalinan preterm pada

 50

ibu dengan PJB, p=0,698 (p>0,05). Sedangkan adanya komorbid atau penyakit

penyerta meningkatkan risiko persalinan preterm, sebesar 1,71 kali lipat, yang

bermakna secara statistik, p= 0,004 (p<0,05).

Tabel 13. Hubungan antara variabel luar dengan persalinan preterm.

lahir preterm
Ya Tidak p RR CI 95%
n % n %
Usia <20&>35 tahun 11 42.3% 15 57.7% 0,938 1,02 0,62-1,67
20-35 tahun 56 41.5% 79 58.5%
Terapi jantung Ya 37 43.0% 49 57.0% 0,698 1,08 0,74-1,56
cardio Tidak 30 40.0% 45 60.0%
Penyakit penyerta Ya 31 57.4% 23 42.6% 0,004 1,71 1,20-2,43
Tidak 36 33.6% 71 66.4%

2.6. Hubungan antara variabel luar dengan IUGR.

Tabel 14 menunjukkan bahwa luaran perinatal IUGR pada ibu dengan PJB

tidak dipengaruhi oleh usia ibu, pemberian terapi dari bagian kardiologi, dan adanya

penyakit penyerta.

Tabel 14 . Hubungan antara variabel luar dengan IUGR.

IUGR
Ya Tidak p RR CI 95%
n % n %
Usia <20&>35 tahun 2 7.7% 24 92.3% 0,092 0,35 0,09-1,37
20-35 tahun 30 22.1% 106 77.9%
Terapi Ya 18 20.9% 68 79.1% 0,689 1,14 0,61-2,13
jantungcardio Tidak 14 18.4% 62 81.6%
Penyakit penyerta Ya 13 24.1% 41 75.9% 0,329 1,37 0,73-2,56
Tidak 19 17.6% 89 82.4%

2.7. Hubungan antara variabel luar dengan asfiksia.

Pemberian terapi dari bagian kardiologi meningkatkan risiko bayi lahir

dengan asfiksia, yaitu sebesar 2,01 kali, tidak bermakna secara statistik, p=0,216

(p>0,05). Adanya penyakit penyerta pada ibu selain PJB juga meningkatkan risiko
 51

bayi asfiksia, sebesar 3,17 kali lebih besar, namun tidak bermakna secara statistik,

p=0,034 (p>0,05).

Tabel 15. Hubungan antara variabel luar dengan asfiksia.

Asfiksia
Ya Tidak p RR CI 95%
n % n %
Usia <20&>35 tahun 0 0.0% 26 100.0% 0,130 0,35 0,05-2,55
20-35 tahun 13 9.6% 122 90.4%
Terapi jantung Ya 9 10.6% 76 89.4% 0,216 2,01 0,65-6,27
Tidak 4 5.3% 72 94.7%
Penyakit penyerta Ya 8 14.8% 46 85.2% 0,034 3,17 1,09-9,23
Tidak 5 4.7% 102 95.3%

2.8. Hubungan antara variabel luar dengan IUFD.

Dari tabel 16 dapat dilihat bahwa usia ibu dan pemberian terapi dari bagian

kardiologi tidak berpengaruh terhadap terjadinya IUFD pada ibu dengan PJB.

Sedangkan ibu dengan PJB yang mendapat terapi dari bagian kardiologi dan

memiliki penyakit penyerta lainnya be memiliki risiko lebih besar mendapatkan

luaran perinatal IUFD lebih besar, yaitu sebesar empat kali lipat, namun hasil ini

tidak bermakna secara statistik , p=0,258 (p>0,05).

Tabel 16. Hubungan antara variabel luar dengan IUFD.

IUFD
Ya Tidak p RR CI 95%
n % n %
Usia <20&>35 tahun 0 0.0% 26 100.0% 1,000 1,23 0,14-10,61
20-35 tahun 3 2.2% 133 97.8%
Terapi jantung Ya 3 3.5% 83 96.5% 0,248 3,55 0,41-31,05
Tidak 0 0.0% 76 100.0%
Penyakit penyerta Ya 2 3.7% 52 96.3% 0,258 4,00 0,37-43,14
Tidak 1 0.9% 107 99.1%

3. Analisis multivariat
 52

Setelah dilakukan analisis bivariat maka selanjutnya dilakukan anaálisis

multivariat dengan menggunakan regresi logistik.. Variabel yang dilakukan anaálisis

multivariat adalah variabel yang memiliki p<0,25 pada anaálisis bivariat.. Analisis

multivariat menggunakan regresi logistik.

Pada tabel 17 ditampilkan hasil, analisis multivariat terhadap persalinan

preterm didapatkan ibu dengan PJB WHO class risk III-IV memiliki risiko lebih

besar 4,3648 kali lipat dibanding kelompok WHO class risk I-II, yang bermakna

secara statistik (p<0,05). Selain itu, adanya penyakit penyerta pada ibu juga

meningkatkan risiko persalinan preterm, sebesar 2,55 kali lebih besar, yang

bermakna secara statistik (p<0,05).

Tabel 17. Analisis multivariat terhadap persalinan preterm.

lahir preterm
Ya Tidak p OR CI 95%
n % n %
WHO Class Risk III-IV 52 55.9% 41 44.1% 0,000* 4,36 2,12-8,96
I-II 15 22.1% 53 77.9%
Penyakit penyerta Ya 31 57.4% 23 42.6% 0,010 2,55 1,25-5,20
Tidak 36 33.6% 71 66.4%

Analisis multivariat terhadap IUGR menghasilkan bahwa kelompok WHO

class risk III-IV memiliki risiko luaran perinatal IUGR lebih tinggi dibanding

kelompok WHO class risk I-II, yaitu sebesar 2,2845 kali lipat, yang tidak bermakna

secara statistik, p=0,058 (p>0,05). Sedangkan usia ibu tidak berpengaruh terhadap

kejadian luaran perinatal IUGR.

Tabel 18. Analisis multivariat terhadap IUGR.

IUGR
Ya Tidak p OR CI 95%
n % n %
WHO Class Risk III-IV 23 24.7% 70 75.3% 0,058 2,28 0,97-5,34
I-II 9 13.0% 60 87.0%
 53

Usia <20&>35 tahun 2 7.7% 24 92.3% 0,096 0,28 0,06-1,26

20-35 tahun 30 22.1% 106 77.9%

Dari tabel 19 tampak hasil analisis multivariat terhadap asfiksia. Ibu dengan

PJB WHO kelompok class risk III-IV memiliki risiko asfiksia lebih besar dibanding

kelompok WHO class risk I-II, namun tidak bermakna secara statistik, p=0,997

(p<0,05). Pemberian terapi dan adanya penyakit penyerta selain PJB pada ibu juga

meningkatkan risiko luaran perinatal asfiksia, namuntetapi hasilnya juga tidak

bermakna secara statistik (p>0,05).

Tabel 19. Analisis multivariat terhadap asfiksia.

Asfiksia
Ya Tidak p OR CI 95%
n % n %
WHO class risk III-IV 13 14.1% 79 85.9% 0,997 214015269,9 0-∞
I-II 0 0.0% 69 100.0%
Usia <20&>35 tahun 0 0.0% 26 100.0% 0,998 0,00 0-∞
20-35 tahun 13 9.6% 122 90.4%
Terapi jantung Ya 9 10.6% 76 89.4% 0,501 1,57 0,42-5,80
Tidak 4 5.3% 72 94.7%
Penyakit penyerta Ya 8 14.8% 46 85.2% 0,066 3,19 0,93-11,0
Tidak 5 4.7% 102 95.3%

Dilakukan analisis multivariat terhadap IUFD, ibu hamil dengan PJB WHO

class risk III-IV lebih berisiko mendapatkan luaran perinatal IUFD, namun hasil ini

tidak bermakna signifikan (p>0,05). Pada kelompokdidapatkan pada ibu hamil

dengan PJB yang mendapat terapi dari bagian kardiologi juga memiliki risiko IUFD

lebih besar, namuntetapi tidak bermakna secara statistik (p>0,05).

Tabel 20. Analisis multivariat terhadap IUFD

IUFD
 54

Ya Tidak p OR CI 95%
n % n %
WHO class risk III-IV 3 3.2% 90 96.8% 0,997 28796922,6 0-∞
I-II 0 0.0% 69 100.0%
Penyakit penyerta Ya 2 3.7% 52 96.3% 0,997 3353867,7 0-∞
Tidak 1 0.9% 107 99.1%

B. PEMBAHASAN

Telah dilakukan penelitian kohort retrospektif untuk menilai luaran perinatal

pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan di RSUP dr. Sardjito. Antara
Januari 2012 sampai dengan Desember 2019 tercatat 9214 persalinan. Sedangkan
angka kejadian kehamilan dengan penyakit jantung bawaan sebanyak 162 persalinan
(1,76%). Hal ini sesuai dengan penelitian Sahar et al., yaitu angka kejadian ibu
hamil dengan penyakit jantung bawaan sebesar 1-4%. Dari 162 persalinan tersebut
terdapat 69 ibu (43%) dengan PJB WHO class risk I-II dan 93 ibu (57%) dengan
PJB WHO class risk III-IV.
Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada table 9. Pada kedua
kelompok, usia ibu hamil dengan PJB paling banyak berkisar antara 20 tahun
sampai dengan 35 tahun. Sebagian besar pasien merupakan nullipara. Pada
kelompok WHO class risk III-IV lebih banyak terjadi persalinan preterm yaitu
60,2%. Sebaliknya pada kelompok WHO class risk I-II lebih banyak persalinan
aterm. Kelompok WHO class risk III-IV sebagian besar mendapat terapi dari bagian
kardiologi yaitu sebesar 62,4%, sebaliknya pada kelompok WHO class risk I-II
sebagian besar tidak mendapat terapi jantung yaitu sebesar 59,4%. Hasil ini sesuai
dengan kemungkinan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi
pada kelompok WHO class risk III-IV (Regitz-Zagrosek et al., 2018). Seiring
dengan meningkatnya angka bertahan hidup wanita dengan penyakit jantung bawaan
hingga mencapai usia reproduksi, maka terjadi peningkatan angka morbiditas dan
mortalitas pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan.
Menurut Oudijk M.A., et.al., semakin kompleks penyakit jantung bawaan,
semakin tinggi grup klasifikasi mWHO, maka akan semakin besar komplikasi luaran
maternal yang berakibat semakin berat juga komplikasi luaran perinatal, meliputi
small for gestational age, kelahiran preterm, dan kematian perinatal. Pada penelitian
 55

ini didapatkan angka persalinan preterm lebih tinggi pada kelompok WHO class risk
III-IV. Dari hasil analisis bivariat antara kelompok WHO class risk dengan
persalinan preterm, didapatkan kelompok WHO class risk III-IV berisiko berisiko
2,54 kali lebih tinggi, yang bermakna secara statistik (p<0,05). Dilakukan juga
analisis bivariat antara penyakit penyerta dengan persalinan preterm dengan hasil
ibu dengan penyakit penyerta lebih berisiko 1,71 kali lipat, yang juga bermakna
secara statistik (p<0,05). Selanjutnya dilakukan analisis multivariat terhadap
persalinan preterm, kelompok WHO class risk III-IV berisiko 4,36 kali lebih besar
dibanding kelompok WHO class risk I-II, yang bermakna signifikan (p<0,05), selain
itu penyakit penyerta juga mengakibatkan risiko 2,55 kali lebih tinggi terjadinya
persalinan preterm, yang bermakna secara statistik (p<0,05).
Menurut Cunningham, et.al., salah satunya faktor risiko luaran perinatal
IUGR adalah kondisi hipoksia kronis pada ibu meliputi penyakit jantung sianotik,
preeklampsia, hipertensi kronis. Kondisi hipoksia kronis ini akan menggangu
pertumbuhan janin. Penelitian yang dilakukan WIyati, et.al. di RS Kariadi tahun
2013 menyebutkan bahwa salah satu luaran perinatal pada kehamilan dengan
penyakit jantung adalah bayi berat lahir rendah. Kondisi hipoksia pada ibu
menyebabkan pembatasan pada peningkatan cardiac ouput ibu sehingga
menurunkan suplai darah uteroplasenta, selanjutnya menyebabkan janin mengalami
IUGR (Gelson, E., et.al., 2011).
Pada penelitian ini dilakukan analisis bivariat, didapatkan hasil kelompok
WHO class risk III-IV berisiko 1,89 kali lebih besar dibanding kelompok WHO
class risk I-II, namun hasil ini tidak bermakna secara statistik (p>0,05). Selanjutnya
dilakukan analisis multivariat, didapatkan hasil yang sama dengan hasil analisis
bivariat yaitu kelompok WHO class risk III-IV memiliki risiko lebih besar, dengan
hasil yang juga tidak bermakna secara statistik (p<0,05). Variable luar yang diteliti
(usia ibu, terapi dari bagian kardiologi, dan penyakit penyerta) diketahui tidak
berpengaruh terhadap kejadian luaran perinatal IUGR pada ibu hamil dengan PJB.
Dilakukan analisis bivariat, kelompok WHO class risk III-IV berisiko lebih
besar 10,57 kali, yang bermakna secara statistik (p<0,05). Pada kelompok WHO
class risk I-II tidak didapatkan bayi yang asfiksia. Hal ini menunjukkan risiko luaran
perinatal semkin tinggi klasifikasi WHO, maka semakin tinggi juga risiko
 56

mendapatkan luaran perinatal asfiksia. Selanjutnya dilakukan analisis multivariat,

didapatkan hasil bahwa kelompok WHO class risk III-IV berisiko lebih besar,
namun tidak bermakna secara statistik (p<0,05).
Hasil analisis bivariat menunjukkan pemberian terapi dari bagian kardiologi
kepada ibu hamil dengan PJB dan adanya penyakit penyerta dapat meningkatkan
risiko lebih besar luaran perinatal asfiksia, namun tidak bermakna secara statistik
(p>0,05). Selanjutnya dilakukan analisis multivariat, mendapatkan hasil bahwa
pemberian terapi dari bagian kardiologi dan adanya penyakit penyerta selain PJB
pada ibu juga meningkatkan risiko luaran perinatal asfiksia, namuntetapi hasilnya
juga tidak bermakna secara statistik (p>0,05). Pada kondisi PJB dengan semakin
tinggi kelas WHO, maka akan semakin membutuhkan terapi. Maka dengan
tingginya angka luaran perinatal asfiksia pada kelompok yang mendapat terapi dari
bagian kardiologi itu menunjukkan bahwa semakin tingginya kelompok WHO akan
meningkat juga komplikasi luaran perinatal asfiksia. Sedangkan penyakit penyerta
dapat memperburuk kondisi ibu sehingga menyebabkan peningkatan risiko luaran
perinatal, termasuk salah satunya asfiksia.
Menurut Wiyati, et.al., luaran perinatal IUFD merupakan salah satu luaran
perinatal yang didapatkan pada kehamilan dengan penyakit jantung. ESC guideline
tahun 2018 menyampaikan bahwa komplikasi kehamilan dengan penyakit jantung
sebesar 12% dan akan lebih sering pada kasus yang lebih kompleks, hingga
didapatkan kematian bayi sebesar 4%. Hasil yang serupa didapatkan dari penelitian
Oudijk M.A., et al., yaitu semakin kompleks penyakit jantung bawaan maka
semakin tinggi pula komplikasi yang ditimbulkan, baik maternal maupun perinatal.
Komplikasi perinatal yang bisa ditemukan yaitu salah satunya kematian perinatal.
Pada penelitian ini dilakukan analisis bivariat, menunjukkan kelompok WHO class
risk III-IV memiliki luaran IUFD 2,99 kali lebih besar dibanding kelompok I-II,
namun tidak bermakna secara statistik (p>0,05). Selanjutnya dilakukan analisis
multivariat dan didapatkan hasil yang serupa dengan analisis bivariat, yaitu risiko
mendapat luaran IUFD lebih besar pada kelompok WHO class risk III-IV.
Analisis bivariat terhadap terapi dari bagian kardiologi dan penyakit penyerta
dengan IUFD menunjukkan hasil bahwa terjadi peningkatan risiko dibanding
kelompok kontrol, namun tidak bermakna secara statistik (p>0,05). Kemudian
 57

dilakukan analisis multivariat yang mendapatkan hasil yang sama dengan analisis
bivariat, yaitu adanya penyakit penyerta pada ibu dengan PJB juga dapat
meningkatkan risiko mendapat luaran perinatal IUFD. Sehingga pada ibu hamil
dengan PJB yang juga memiliki penyakit penyerta maka akan meningkatkan risiko
mendapatkan luaran perinatal IUFD.

C. Kelemahan Penelitian
Data penelitian diambil dari data rekam medis pasien yang dipinjam dari
rumah sakit dengan menggunakan metode kohort retrospektif, sehingga ada
beberapa faktor yang menggangu luaran perinatal yang tidak diteliti oleh peneliti.
Selain itu jumlah sampel luaran perinatal IUGR, asfiksia, dan IUFD minimal,
sehingga dibutuhkan jumlah sampel yang lebih besar. Kekuatan penelitian ini
dihitung ulang dengan data yang ada menggunakan rumus sebagai berikut:
Z = n x (P1-P2) - Z2PQ
(P1Q1+P2Q2)
Faktor koreksi:
P= P1+CxP2
1+C

Keterangan:
Z = kekuatan penelitian
n = besar sampel kelompok terpajan
P1 = proporsi WHO class risk III-IV mengalami IUGR (24,7%) dan IUFD (3,2%),
asfiksia (14,1%)
P2 = proporsi WHO class risk I-II mengalami IUGR (13,0%) dan IUFD (0,0%),
asfiksia (0,0%)
Z = 1,64 (kesalahn tipe I ditetapkan 5%)
Q2 = 1-P2
Q1 = 1-P1
P = ½ (P1+P2)
Q = 1-P
 58

C = perbandingan sampel kelompok tidak terpajan (WHO class risk III-IV)

dibandingkan kelompok terpajan (WHO class risk I-II) = 93/67 = 1,39

Berdasarkan rumus di atas, didapatkan hasil Z untuk IUGR sebesar 0,29,

sehingga kekuatan penelitian sebesar 60-70%. Dengan demikian dibutuhkan sampel
yang lebih besar dengan n1=n2=136, maka dibutuhkan 272 sampel untuk
meningkatkan kekuatan penelitian menjadi 80%. Sedangkan hasil Z untuk IUFD
sebesar 0,108, sehingga kekuatan penelitian sebesar 50-60%. Oleh karena itu
dibutuhkan sampel yang lebih besar juga yaitu dengan n1=n2=188, maka
dibutuhkan 376 sampel untuk meningkatkan kekuatan penelitian menjadi 80%.
Untuk hasil Z asfiksia sebesar 2,04, sehingga kekuatan penelitian lebih dari 95%.
Dengan demikian jumlah sampel sudah cukup.

Penyakit jantung bawaan pada ibu hamil diketahui dapat berakibat terhadap

maternal maupun perinatal. Pada penelitian ini didapatkan jumlah ibu hamil yang

melahirkan di RSUP dr Sardjito sejak Januari 2012 sampai dengan Desember 2019

sebanyak 9214 wanita. Sedangkan jumlah ibu hamil dengan penyakit jantung

bawaan sejak Januari 2012 sampai dengan Desember 2019 yang melahirkan di

RSUP dr Sardjito sebanyak 162 wanita.

Luaran perinatal yang meliputi

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

 59

A. Kesimpulan

1. Luaran perinatal pada ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan WHO class

risk I-II di RSUP Dr. Sardjito lebih baik dibanding dengan penyakit jantung

bawaan WHO class risk III-IV.

2. Ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan WHO class risk III-IV berisiko 4,36

lebih besar melahirkan kurang bulan, yang bermakna secara statistik.

3. Ibu dengan penyakit jantung bawaan WHO class risk III-IV berisiko lebih besar

mendapatkan luaran perinatal asfiksia, IUGR, dan IUFD, namun tidak bermakna

secara statistik.

B. Saran

1. Perlu dilakukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar sehingga

dapat menganalisis luaran perinatal dan faktor-faktor lain yang

mempengaruhinya.

2. Perlu dilakukan penelitian ibu hamil dengan penyakit jantung bawaan dengan

melibatkan multicenter sehingga mendapatkan jumlah sampel yang lebih besar.

DAFTAR PUSTAKA

Aslam H.M. et. Al., 2014. Risk Factors of Birth Asphyxia. Italian Journal of Pediatrics.
 60

Baraa F., 1995. Penyakit Jantung pada Anak : Kardiologi Klinis dalam Praktek Diagnosis.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Bherman, et. Al., 2012. Nelson Ilmu kesehatan Anak 15th ed vol 2. Jakarta: EGC.

Child, J.S., et al., 2009. Management of Pregnancy and contraception in Congenital Heart
Disease. In: Congenital Heart Disease in Adults, 3rd ed, Saunders/Elsevier.

Chilikov, A., Wainstock, T., Sheiner. E., Pariente, G., 2020. Perinatal Outcome and Long-
term Offspring Cardiovascular Morbidity of Women With Congenital Heart
Disease. European Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.01. 038.

Cuningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.J., Spong, C.Y., Dashe, J.S., Hoffman, B.L.,
Casey, B.M., Sheffield, J.S. 2014. Williams Obstetrics 24 th edition. The Mc Graw
Hill Education.

Dahlan, M.S., 2014. Langkah-langkah Membuat Proposal Penelitian Bidang Kedokteran

dan Kesehatan, Edisi 2. Jakarta: Sagung Seto.

Engle, M.A., et.al., 1982. Pregnancy and its outcome in women with and without surgical
treatment of congenital heart disease, 50(3), pp 641. 

Gelson, E., Curry, R., Gatzoulis, M.A., Swan, L., Lupton, M., Steer, P., Johnson, M. 2011.
Effect of Maternal Heart Disease on Fetal Growth. Obstetrics & Gynecology. April
2011: Volume 117 – Issue 4 – p 886-891.

Hayward, R.M., et.al., 2017. Maternal and fetal outcomes of admission for delivery in
women with congenital heart disease. JAMA Cardiol.

Kinsella, C.M., Thorne, S.A., Chong H., Clift, P.F., Peraza, R.V., Torga, J.E.P., Rubio,
P.A.R., 2019. Delivery outcomes in women with congenital heart disease: results
from the Cuban National Programme for Pregnancy and heart disease. Journal of
Congenital Cardiology, pp 3:4.

Kloster S., Janne S.T., Olsen M.S., Johnsen S.P., Sondergaard L., Nielsen D.G., Ersboll
A.K., 2019. Neonatal Risk in Children of Women With Congenital Heart Disease: A
Cohort Study With Focus on Socioeconomic Status. Journal of the American Heart
Association, 2019;8:e013491.

Kusumaningtyas, T., Hadiati, D.R., Nurdiati, D.S., 2019. Perbandingan Luaran Persalinan
Pada Ibu dengan Penyakit Jantung Bawaan yang Melahirkan Secara Seksio Sesarea
dan Vaginal di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Karya Tulis Ilmiah FKKMK UGM
Yogyakarta.

Lewis G., et al., 2004. Why mothers die 2000-2002. The sixth report of confidential
enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, RCOG Press, London.
 61

McAnulty JH, Metcalfe J, Ueland K., 1999. Heart disease and preganancy. In Alexander
RW, Schlant RC, Fuster V, O'Rourke, Roberts R, and Sonnenblick EH. Hurst's The
th
Heart; 9 ed. Mc Graw-Hilllnternational: New York, p. 2271-88.

Ntiloudi, D., Zegkos, T., Bazmpani, M.A., Parcharidou, D., Panagiotidis, T.,
Hadjimiltiades, S., Karvounis, H., Giannakoulas, G., 2017. Pregnancy Outcome in
Women with Congenital Hear Disease: A Single-Center Experience. Hellenic
Journal of Cardiology. Volume 59, Issue 3, May-June 2018, Pages 155-159.
http://doi.org/10.1016/j.hjc.2017.08.008.

Oakley, C., Warnes, C.A., 2007. Heart disease in pregnancy. 2nd ed. Massachusetts:
Blackwell Publishing; p. 1-5.

Oudijk, M.A., Hoek, A., Siegmund, A.S., Bouma, B.J., Visser, D.R., Pieper, P.G., 2019.
Obstetric and Perinatal Outcome in Women with Congenital Heart Disease.
American Journal Obstetrics and Gynecology. DOI;
https://doi.org/10/1016/j.ajog.2018.11.600.

RCOG, 2011. Cardiac Disease and Pregnancy Good Practice No. 13.

Regitz-Zagrosek, V., Lundqvist, C.B., Borghi, C., Cifkova, R., Ferreira, R., Foidart, J.M.,
Gibss, J.S.R., Gohlke-Baerwolf, C.,Gorenek, B., Iung, B., Kirby, M., Maas,
A.H.E.M., Morais, J.,Nihoyannoppoulos, P., Pieper, P.G., Prebiteroo, P., Roos-
Hesselink, J.W., Schaufelberger, M., Seeland, U., Torraca, L., 20181. ESC
Guidelines on management of cardiovascular disease during pregnancy: The Task
Force on the Management of Cardiovascular Disease during Pregnancy of the
European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 322: 3147-3197.
Doi: 10.1093/eurheartj/ehr218.

Retnoningsih, D., Nurdiati, D.S., Hadiati, D.R., 2019. Luaran Bayi Pada Ibu Hamil dengan
Penyakit Jantung di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta: Analisis Berdasarkan WHO
Risk Classification dan Metode Persalinan. Karya Tulis Ilmiah FKKMK UGM,
Yogyakarta.

Roos-Hesselink J.W., et al., 2013. Outcome of pregnancy in patients with structural or

ischaemic heart disease: results of a registry of the European Society of Cardiology,
34(9), pp 657-65.

Ruys, T.P.E., Cornette, J., Roos-Hesselink, J.W. 2013. Pregnancy and Delivery in Cardiac
disease. Journal of cardiology 61(2): 107-112. Available at:
http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2012.11.001.

Shime, J., et al., 1987. Congenital heart disease in pregnancy: short- and long-term
implications, 156(2), pp 313.
 62

Wiyati PS, Wibowo B., 2013. Luaran Maternal dan Perinatal pada Hamil dengan Penyakit
Jantung di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Majalah Obstetri & Ginekologi, Vol. 21
No. 1 : 20-30.