Formulir Imb Umum
Formulir Imb Umum
Nomor : Kepada:
Lampiran : Yth. Bapak Bupati Gresik
Perihal : Permohonan IMB di
(Izin Mendirikan Bangunan) GRESIK
Gresik,……………….
Materai
Rp. 6.000,-
(……………………………….)
Tanda tangan dan Nama terang
PENJELASAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO PERSYARATAN PENJELASAN
1 Copy KTP Pemohon Sudah jelas
2 Surat Kuasa dan Copy KTP penerima kuasa Sudah jelas
3 Copy NPWP` Sudah jelas
4 Copy TDP Sudah jelas
5 Copy bukti kepemilikan Tanah Sertifikat, letter C beserta peta bidang dalam
(beserta sketsa denah gabungan jika dokumen proses sertifikat, akte sewa menyewa beserta
pertanahan lebih dari 1) obyek tanahnya, akte pinjam pakai beserta obyek
tanahnya, akte jual beli beserta obyek tanahnya.
6 Copy lunas PBB Tahun terakhir
7 Copy lunas BPHTB dan telah divalidasi Untuk BPHTB yg tidak bisa melampirkan
diwajibkan untuk minta surat keterangan dari
Notaris
8 Copy Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya, Sudah jelas
beserta Pengesahannya
9 Copy Izin Usaha (IPPM/SIUP/TDI/IU) Sesuai karakteristik permohonan
10 Copy IPR atau copy Izin Lokasi jika luas > 1 ha Sudah jelas
11 Copy PTP jika tanah kurang dari 1 ha Sudah jelas
12 Copy Izin Tata Ruang beserta gambar Blok Plan/site Bagi kawasan dan yang sudah memiliki SK Tata
plan Ruang
13 Gambar Site Plan beserta soft copy Rangkap 4 berupa gambar situasi berskala
14 Dokumen Lingkungan yang disahkan BLH Bagi kawasan (perumahan, pergudangan,
kawasan industri), bangunan khusus
15 Gambar konstruksi / instalasi / mesin beserta Rangkap 4 meliputi : , denah bangunan, gambar
softcopy autocad pondasi, atap, tampak depan, tampak samping,
potongan melintang, denah instalasi gambar
mesin lengkap dengan dimensi dan gambar lain
yang dibutuhkan.
16 Copy IMB sebelumnya beserta gambar Sudah jelas
17 Surat Pernyataan keabsahan penggunaan tanah, Sudah jelas (format terlampir)
kesanggupan memenuhi ketentuan teknis, serta
pertanggungjawaban keandalan bangunan
18 Surat Persetujuan Tetangga (asli) Minimal depan, belakang, kanan, kiri yang
berbatasan langsung (format terlampir)
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN PENGGUNAAN TANAH, KESANGGUPAN MEMENUHI KETENTUAN TEKNIS SERTA
PERTANGGUNGJAWABAN KEANDALAN BANGUNAN
Berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Tata Ruang / Izin Mendirikan
Bangunan atas bangunan kami untuk :
Yang berlokasi di :
Ukuran Luas Tanah :
Status Hak Tanah :
Luas Bangunan :
1. Kebutuhan Prasarana, Sarana dan Utilitas sanggup kami penuhi sesuai dengan ratio yang
ditetapkan bagi kepentingan penggunaan bangunan tersebut;
3. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau kontruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan / bagian bangunan disekitarnya, maka kami
bertanggungjawab atas kegagalan bangunan dimaksud;
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan atau tekanan dalam
bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Gresik, …………………….
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-
(…………………………)
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gresik,
Pemohon
(..............................................)
Tanda tangan dan nama
terang
Mengetahui:
Camat Kepala Desa / Lurah
(..............................................) (..............................................)
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang