Jakarta, 28 Maret 2020

No. 097 /SES300/2020-S0

Lampiran : 3 (tiga) lembar

Perihal : Pemberitahuan Meninggalkan Tempat Kediaman Untuk
Melaksanakan Pekerjaan

Yth. Bapak/Ibu Ketua RT/RW atau Instansi Berwenang

ditempat

Dengan hormat,

Memperhatikan pernyataan Pemerintah oleh Presiden bahwa kondisi terkait infeksi COVID-
19 telah dinyatakan sebagai pandemik global yang memerlukan langkah-lahngkah ekstra
dalam menanganinya maka dengan ini disampaikan bahwa PT Pertamina Hulu Energi
OSES (PHE OSES) berkepentingan mengelola resiko serendah mungkin terkait potensi
penyebaran COVID-19 khususnya terkait kesehatan, keselamatan dan keamanan Pekerja
dan keluarganya.

Namun demikian, terdapat jenis pekerjaan tertentu yang kritikal dan tidak dapat ditinggalkan
secara operasional sehingga tidak dapat diberlakukan kebijakan Work From Home terutama
pada lokasi lapangan/daerah hulu minyak dan gas bumi yang termasuk obyek vital nasional
dalam rangka menjaga ketahanan energi nasional. Oleh karena itu, dapat disampaikan
bahwa Pekerja kami dengan data sebagaimana telampir harus meninggalkan tempat
kediamannya untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jabatan dan jadwal kerja
tersebut.

Dalam hal ini PHE OSES juga berupaya dalam mencegah penyebaran COVID-19 di lokasi
lapangan diantaranya dengan pengecekan kondisi kesehatan Pekerja oleh dokter
Perusahaan, menetapkan seluruh Pekerja harus menggunakan alat pelindung diri demi
menjaga kesehatan dan keselamatan selama bekerja, dan penerapan perilaku hidup bersih
sehat.

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian yang Bapak/Ibu berikan diucapkan
terima kasih.

General Manager PT. PHE OSES

________________
Alfi Rusin

Jakarta Stock Exchange Building

Tower 1, 19th – 21st floor
Jl. Jend. Sudirman Kav.52
Jakarta 12190
T +62 21 515 1001
F +62 21 515 1051
Lampiran I
No. 097 /SES300/2020-S0

DAFTAR PEKERJA YANG HARUS BEKERJA (ON SCHEDULE)

NO NOPEK NAMA JABATAN

Jakarta Stock Exchange Building

Tower 1, 19th – 21st floor
Jl. Jend. Sudirman Kav.52
Jakarta 12190
T +62 21 515 1001
F +62 21 515 1051
 Lampiran II
No. 097 /SES300/2020-S0

DATA PEKERJA

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Identitas Pribadi
Nama : ……………………………………….
Jabatan : ……………………………………….
No. Identitas Pribadi : KTP/SIM*) …………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………….
No. Telp Pribadi : ……………………………………….
No. Telp Anggota Keluarga : Istri/Suami/Anak*)…………………
Alamat Sesuai KTP : ……………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………….

Data Pekerjaan
Periode Istirahat Kerja yang : tanggal…………… sampai dengan tanggal……………
Telah Dijalani
Lokasi Istirahat Kerja : ……………………………………….
Lokasi Kerja : ………………………………(sesuai lokasi lapangan AP)
Detail Perjalanan : ………………………………(itinerary terlampir)
Jadwal Bekerja : tanggal…………… sampai dengan tanggal……………
Jadwal Istirahat Kerja : tanggal…………… sampai dengan tanggal……………
Kediaman selama Bekerja : ………………………………(sesuai lokasi lapangan AP)
Nomor Telp. Darurat : ……………………(nomor telp lapangan/PIC di
lapangan)
*)Pilih salah satu

______________(kota/daerah), __________(tanggal)

Tanda tangan

_______________
(nama Pekerja)

Jakarta Stock Exchange Building

Tower 1, 19th – 21st floor
Jl. Jend. Sudirman Kav.52
Jakarta 12190
T +62 21 515 1001
F +62 21 515 1051
Lampiran III
No. 097 /SES300/2020-S0

FORMULIR KEWASPADAAN COVID -19 (Terlampir)

Jakarta Stock Exchange Building

Tower 1, 19th – 21st floor
Jl. Jend. Sudirman Kav.52
Jakarta 12190
T +62 21 515 1001
F +62 21 515 1051