Krishno Wadharra Sqcipto, M)aedemo Coria

Mlxcdema Coma

Krishtra Wsrdharo Suclpto

Abatrrlr Myxedlm, coda malupakan keadasn hipotitoid bcrat yalg disertd dcngan panurun4n gtstus m€ntrl,
hipot6Ei., d',t b.bc.apo kordraa lain. B6d.!.tttd dcnograE k.d!i!l i.li tajedi Plda 0,1% dad !.luruh
kai.di.n hipotiroid dengan angka monalitls m.ncapsi 8096- Kadaan id bilssDya dic€tuslan oleh astu
ylng berrt dm berlanaJdma. Menifest.li klinisnya beragan yt g tordiri
ko.iadiaD akut pada kc.dasr hipotiroid
dui kelaidn ; oanropsikfuti, hipotami., k tdiovrskuhr, respirui, 8r$roiut.srin l
hipoglikat a, kclriEn
cl.ktrolit, gitrjr! d.n sslunD tcmit. DilgrosL dl! pcn tdltlsrlslnDyr h.tu3lth sedini Int Skin dan lgt3if
tanpa hsrus menutrSgu hslil laboratorium s€bagri konftmasi, glrn! menutunk n sngki mortalit$ yary marih
,$qiat tit'ggi. (fS 2a09;2:9145)

K.rtr k[rcl: Myxcdama cottrr, bipotiroid.

Abtn t Myx€daor coru i! dafincd ar !cv6! hypothyroiditd laadiry to d!cr€{!€ m.r al *!tu!, hypdktnir,
.td oth.r rymptqlr!. Bss€d oflhe dsrDgraptict, lhis di.r$e ocous 0 f % of hypotbyroidisE cat6s witb t[!
mortality untill tO %. Mrxadefts ooln! ba precipitrted by r! aGrtc a,vent in long'rttlii!8 roeora
h),pothyroidiso. IB tls prctarn cliaicrl prescntarion conrist of: nautopsychiarric m&lfostttio4 hyPottrcrrDir,
oirdiovrrollrr, rospiratcy, 8iastrdfitasinE! hypoglicdemi!, .lcctrolytc.!d tidncy disturtsncd. Early diaStloti3-
8trd agrglively of trtotrncnt &c e$c6ial hhout wlititlg thc bboratoty for rcducad the ,nodaliry (JfS
2N9;2:91-95)

Kervotrd I I'b,Edane @ia,

Pendrhuluan Walaupun kejadiannya yang jsrsr& trpqgilya

Lfyxelena a na rcrufElk,o keadaan hipotiroid
berat ltng disefiai dengan pelun.trlstr status
mentrl, hipotemria dan beberapa keadsan Isin
Termimlogi corrr4 P€rlama ksli
mortalitas pada kcadaan ini metruntut kita untrk
dap6t mcngptahui lebih awal klinis nrluedenu
cona sell.a peaatalaksanaannya tanpa barus I'3
meounggu adanya konlirmasi labomtorium.
.

diperkenalkan oleh Ord pada tahun 1878. Frktor p€ncetur

Keadaaa ini dapar teladi pada *mua pcnyebab l'$'xedena corza merupakan kcg&watdarurslan
bipotiroi4 ttrlil< asoimr?nop ,rryrorditis, Wg di bidrng eodokinologi, yang dicetuslor oleh
operasi . aiau ablssi maupuD hipotiroid keartaan.kea&an dibawah ini: '''
sekrndcr.'-' - HipotcEoie
Berdasartan dcmografi, keadaaD ini tetirdi pada - Cerubrovosaiq aoi&nts
0,1 % dri seturuh kasus hipotiroid, 80 % pada - Congestive Heart Fallurc
clmih" lebih &ring poda usis diatss 65 +ehnn - Infeksi
d:ngan ""gkr Eon&litrs mencapai %. t0 - B€berapa obat ssperti; seddit, naquilizer,
I'tyxederna coza biassnya tedadi 8kib8t amiodarone, lithium, dll
skunulasi &ri kcadsm hipotiroid yang - Ancstesia
berlama-laDs &n bsrst scrtr adslya suatu - Perdarshan ssluraD ccrna
kejadiatr akut scbegai faktor pencetusnya.3'a - Trauma
- Hipoglikemia
K/isfua Wardhana &Eipto qdqlqh Docen llmu - Hiponatr€mia
Penya t Dqlqm Fahtltas Kedokteran - Ilipcrkalsemia
Uniyercitas Syloh Krula - Hipolscmia
9l
JURNAL KEDOKTERAN SYaH KUAU Volune 9 Notkot
- Hiperkapnia
- Gangguan metabolik
Pneumonia merupakan infeksi yang paling
sering m€nyebabkan teqadirya mlxedema
coma- Kerd,aatl. ini dapat sebagai keadaar
primer alauputr sekunder yang tcdadi serelah
sfoke atauputr aspirasi. Pada lanjut usia (lansia)
keadaan pneumonis ini memb€rikan gambaEr
klinis yang beftedq s€hingga e'raluasi klinis
pneumoda berdasark sa ki1f,is Riquelme sangat
diperlukan.""
Mrnifgtlli Hitri!
Hampir seluruh sistem organ dan proses
met8bolik meNrun furgsinya pada keadaan
hipotiroid yang berat Tada Fnting dari
m)reedema comc adalah penuu0rn status Eontal
dan hipotermia, tetapi hipotcnsi, bradikardia,
hipomtemia, hipoglikemia, dsn hipov€otilasi
t€*adang dspot juga dijmpei. Pemahamaa hal-
hal diatss sang&t p€ntitrg, karcna tErkadang
respon dcmarn akibet adauya itrfeksi yang jqa
psnc{tus tcrsering m)qedema cona
tidak dijumpai.'
M.nif€rt$i oeurop6llird
Mcskipun dinamatan *baggi nt)rxedsna cona
pssien seringnya tidak dalam keadaan koma.
Manifestasi neuropikiati yaag sering dijumpai
F6da keatrmn ini 8dal8h ; p€nllluDsl status
mcntrl, Istsrgi, grggu&n memod, disfungsi
kognitifl depresi ataupun gejala psikosis yang
kesemuanya dapet juga dijumpai peda
utconplicated lwothyroidisn Kejaog umura
atau fokal clapat dijumpai pada 25 % pasien,
yang kcmungkimn discbrbkrn oleh
hipoEir€rnia, hipoglikoia staupuD lipo*serlria
rkibst penurunaa c€re bral blo{low.a6
Eipoterdr
Hipot€rmia s€ring dijurtrpai pada banyak pdsien
nyxedema coma }Ial ini diakibatkan oteh
penuneao termogcresis ysrg teiadi skibat
penurunan metabolisme. Pada banyak kasus
yang pernah dilapork8ll hipotem a merup&kan
2 Agurtus 2a09
gejala awal yang digunakan untuk menduga
Al) ny&dema coma dan t.al ini berkorelasi
erat dengan Fognosis pasien tersebuta
Msrifstisl krrdlov$kular
Keadaan hipotiroid yang bertsma-lams akan
menyebabkan ierjadinya hiperte$i diastolik
yang akan menyebabkan pcoingkatan resistensi
vaskular sistcmik dan penurunan volume darah.
Padz, q*edena comq serrra umum akan
dijunpai braditardi, penurunan kontraksi
miokardial, caldiac output yang rendah dan
hipote$i, )atrg kes€muanyajuga dijumpai psda
hypo tytoid heqt disease. Perubahan gambaran
electrokardiogram juga dijumpai walaupun tidak
spesisfik berupq p.o,longzd QT dm polyrarphic
vealr i cul ar I a c hyca rd i a.e
Congestive hea lailwe terkadtDg juga
dijumpai, dan hal ini kemungkinan disebabkan
oleh ,endahnya k€butuhan oksigen jaringao dan
rca&Wse catdiac oap NE FE*jeD
bipotiroid.a
SiltrD rcspir[i
Seperti kita ketahui bahwa pada keadaan
hipotiroid teqadi penurunan respon hipcrkapnia
dan hipoksia pa& pemafasaq dsn hal inil8h
yary merycbabksn terjadinya depresi
pemafasan pa,ja myxedet a coma. Ad*rya
ganggurn flIngsi otot-otot pemafassn dan
ob€sitas memlngk;nkrn juga terjadinya
hipoventilasi. Gargguan respirasi )ang juga
nungkin t€rjadi pa& pasicn ntyxedema coma
adalah penurunan volume panl €dcma
nasofariug dan Isring yang kesemuatrye okan
menycbabkan tidak efektiftyajalen nafas.r
Mrlrlfeltasi grltroirteltln8l
Pada pasien mycedema coma juga tedadi
auoreksia, mual, tryeri abdomcn, dan konstipnsi
akibat admya rst€nsi feces. Dapot tujadi juga
dislensi abdomen, penurunan motilitas usus,
illeus paralitik sqt! hinssa terkadErg
megakoloL Disfagia oro&ring tipe neumgenik
dapat juCa dijumpai, dan hal ini akan
92

menyebabkan rBudahnya terjadirya sspirasi
preumonia. Terkadang ditemukan juga ga.stric
atony y&rg dapat menurunkar absorpsi obat
oral.l0
Beberepo iufeksi
Adanya suatu infeksi pada kasus rryxedema
cozc sering tersamar karena tidak dijumpainya
respoo demam. Oleb kareru hipotermia
merupoksn gejala umum pada keadaan ini,
maka adanya suhu yang nomal dapat menjadi
penuntun adanya infelsi. Infeksi yang sering
dijumpel pada keadaan ini adalah pneumonia
dan pneumoniiis yang biesenya lerjadi akibat
aspifasi dan dapat menjadi sangat buruk karena
adanya hipoventilasi yang umum dijumpei pada
pasien ini.ru
Gelggustr gfujal, sdumn keEih drtr
eleltroll!
Ret€nsio udtr€ dapat juga terjadi pada pasien
coma yang disebabkan oleh bladder
aror?. Hipooatemia dan petrulurlao lqiu filhasi
glomerolus dsp8t juga dijumpai. Hipoaatemia
ini terjadi karem k€ti&lmampuan rcftoo distsl
untuk mengekesi c8iru" Eeningkthya sckgsi
vasopresin serta meniqgk&lya Dinory sodiurn
eroelion'
Eipoglikemia
Keadaan hipoglikemia ini dapet terjadi karena
keadaan hipotiroid itu sondiri atau terkadang
dengan adanya adrenal insulisiensi akibat
penyakit adreral autoimun ataupun penyakit
hipotalsmus+ituitad. Ad8tryB penuruDa[ proses
glukoneogenesis diduga juga menclasari keadaan
hipoglikemia ini,yang diperberal dengau
adrnla keadaatr a$rcksi8 datr irfeksi.5
Dirgmci.
Df.zglcxns DrrD.edarrro cot @ diteg*fatr
berdasartan adanya :tr
l. PerubohEa meutal, letargi" atsu tidw yang
Mepsnjangan (20 jam stau l€bih).
2. Defck termoregulasi berupo hipolerBiq
b8hk6n pada keadaan sepsis. Sebaiknya suhu
Krishha Waldkdno Sucipto, M)hedeno Coma
tubuh pasiea diukur deogan termomet€r
dengan baus rdlai bawah yang rcndah
3. T€rdapat faktor presipitasi scpcni :
kedinginaa infeksi obat-obstatl Esurna,
sEoke, gagal jantuog pcrdarahan saluran
cerna dan keadaan laia yang tclsh dijelaslen
sebelunnya
Adanya dugaan rcrhadap kasts myxedena cona
mengharuskan kita untuk segera memulai
pengobatan tanps harus menuuggu hasil
pengukuran serum lhFotropil (TSH) atau
tiroksin (T4), \ daupun saat ini pada bcbcrapa
rumah sakit pengukuran TSH dar T4 sudEh
dapat dikerjakar dalam waktu yary sirgkst dan
dapat diminta pada keadaan-keadaan cmogensi.
Adaflya kemungkinar terjadinya adrenal
insuiisiensi pada keadaan ini meqghsrusksn kita
untuk juga mem^eriksakan kadar kortisol plasma
saat diagnostik. ''
Pada banyak pasiet mytedema cono yang
memprmyai penyakit hipotiroid primcr
mcndapstka! nil,i TSH yErig tinggi s€rta nilsi
free T4 -fary rendah saat pengukuran. Pada
kcadaan laiq saat dijumpoi adanya kadgr TSH
yang nomal arau reDdah dengan ksdsrrse l"
yang juga rendah menginditasikan adanya
hipotiroid sekrmder akibst .disfiD8Fi
hipotalEmus 8bu pituitari.
Penatrh klaBratr
Seperti disebutkan sebeltntya mytedena coma
merupakan keadaan emelg€nsi dibidary
endok trologi yang mernbutrrbksn
penatalaksaraan agresif Mo alihsnys ssngEt
tinggi, terutama pada pasien lansia dao dengan
)
komplikasi jatrtung.
Idealnya pasieu ini dira\rat diruatrgan ,trentrve
Cqre [Jnit QCtIl rro,trl.k memotritoring kc0dssn
dar respirasi s€cara
bcrkesinambungan- Pengukuran telooatr vcna
sentral ssbaikoya jueB dilshkstr untu&
mcmonitor pemberian cairan pada pasien ini.
Pads Fsien-pasicn deDg8n adanya k lainsr
ja*ung scbag8i pembera! p€inasanSttr Lacter
irrcri p,rtm"ortit jrga scUaifcrya AIatut<m.t
JURILAL KEDOKTEMN SyAil KUAI"4 l.olurne 9 Nomor
Penaralaksanaaa pasien n)ryedema coma
sebailop sudah dimulai peda saat pasien masih
di instalasi gswat darura! dengan nemberikan
penatalaksaan berupaJ'l I l'
i. Perawatan uDum seperti pada semua pasien
kom4 dengan mcmpertutihn adsnya
penyakit p€nyerta sep€rti infeksi,
kardiovaskular dan serebrovaskular.
2. Pefiatikan firngsi respirasi dan ventilasi
secsra bsit- Apabila diperl'.k," dap8,
dilahkan pemasangan endobqchedl tube
(ETT) atj/.) trakeostomi ulltuk menjaga
paleosi jrl.n naas. Pemeriksaan snaliss gas
darsh (AGD) sebaitnya dilalcukan secara
berkesinambungan untut mendcteksi ad&nya
petburukaD. Pcmasangan vcntilasi mekanik
juga diindikasi pad! keadaaD hipoksemia,
hipcrkapor4 hipoventilasi dan dcpresi
Pemafass[
3. Hindari pemberiaa c{iran hipoioDik karEna
akan meDy€bsbkan iffoksikasi air
berhubung berkurangnya bersihan air pada
pasieD hipotiroid. P8da keldaan
hiponatremia (Natrium s€ m < 120 !rEq/L)
diiddikrsil€n pcmberisn NsCl 3 % 50-100
ml sebagai korcksi yang diikuti denSBn
pcmberiao furoscmide intsaveoa 40-120 mg
yaug berguna mcrangung diuresis.
Pemamsan dari tuar tidak dianjurkan karena
akan menyebabtan kolaps rrskular akibat
vasodilatasi perifer. Meningtit8ya suhu
tubuh dslam 24 jam menunjukkan adanya
rcspon yang baik pada pemberian
levotiroksiA lralauprm s€can Eta-rata
peningkstan suhu obuh itri bsru dijumpai
setelah bcb€rapa hari,
5. Sampai dapot disiogkir*an adaEya
irsufsiensi adrenal yang terjsdi s€can
bersamaao, dapal diberi&an hidrolortison
intravena dcrgan dosis 100 mg s€tiap
&lapon jam.
5. Besamya doeis hornon tiroid opimal yang
dspat diberilan pada pasicn ini sampai
seleraDg masih kontoye$ial. Hal ini
disebebkan jarangnya kssus ini schinggl
penelitian efikasi bebcrsps model terapi
2 Agqstus 2009
tidak dapat dilala*an. Beberapa ahli
menganju*&tr pcmberiu levotiroksin
loading dose 500 Ig intraveoa yarg diikuti
dengan dosis 100 gglhari,'' utuk
mendapatkan kadar hormon tircid tubuh
yang merdekati aormal secepet mungkin.
Hal ini dilatfi belakangi dengur perkinan
kadar total T4 no.mal tubuh sebesar 500 pg.
Pemberian dengan dosis yang te alu tinggi
juga dihindari kareoa dapot menyebabkan
terjadinya idark miokard dan uitmia
terutama pada lansia atau pasien dcngan
denSBn penyakit jsnnmg sebagsi pcmberat
Bebcrapa ahli juga menganjurkan pembedan
hormon triiodothirosin (T3) &ngan dosis
10-20 trg s€cara ifiaveDa, yalg diikuti
deagan dosis 10 pg s€tiap enpet jam d&lam
24 jam pertma dan kqnudian l0 pg setiap
enam jam s€lama satu hinggo dua hari.
Bebcrapa alassn p€mbcrian hormon T3 ini
8dal8h onsehya ysng lebih c€pal,
mempunyai aktivitas biologik ysng lcbih
tinggi dibandingkan T4 daD tergalgguya
konversi T4 menjadi T3 pada keadaan
hipotiroid- Harus diirgat juSa behva
tingginya konscntssi hormon T3 scrum
selama trrapi jugB b€rkorelasi dergan
tinggiaya mortalitas.
7. Pada pasien-pasien dengan kesadaran
menurun, pemberian sntibiotikr Fofilsksis
jugl diindihsikan sampsi didapati hasil
kulrur yarg legrtif.
8. Pada pasien dergan hipotensi yang tida&
te*oreloi deagaa pcmberisn oairan dapst
dibcribn terapi vasoprEsor sampai
t€rjadinlt efck terapi hormon T4.
Kerimpdrl
corrrat merupaksn tcadaaa
kegawatduratan dibidang cndokrinologi yang
tsrjadi pad! pasien hipotiroid bcrat deEgan
bcragan lraniftstasi klinik dan dapot dicetuskan
oleh banyak faktor. Penalslaksanaan sebsitnya
dilakukm secara sgresif taryra harus mcnunggu
hasil laboratorium hormon tiroid sebegai
94

konfirmasi untuk menurunkal angka mortalitas
yang masih sangat tinggi.
D8ftsr pustrkr
l. Srntirgo.& Rashkin. MC. Lithiun toxicity lnd
myxedrma ooda in an eldlly womso. ln: ,
Em€rg.Mcd 1990; 8:63.
2 Waldlten.SA Pa*.D. Myxed6ma coma associaetd
ilith lithium therrpy. In: Am, M.d 1989t 87: 355.
3. Wagn6 MJ, CowliDg K Etrdoc.iDc tnd M€ilbolic
Ee.tgencica. Isi Eo.rE Med Clin N Am; 2005: 23.
4. Ayling RM. Mlao.dcma ooEi In: CME
Endooinology &Disblt .,20011 3:3 | 724.
5. Wafloflky.L. Mlx.d.mr CoEa : hi i Endooainol
t\r.{rb Clin N Am ; 2005; 35: 687-9E.
6. Baiu A. P.adakt$olra PariFrmr Parien c.fiei
d€Dgao Pneumoii& Drllm : Supdtondq Siti S€tidi,
So.jono CH, editor. kctiding Tcnu lllnilh Gedetd:
2003..61.75.
?. Riquelrno & Torr.s A L"rrxIs SJ,c|d. Comouoity
Aquircd P.u.nonia io The Eldedy. Cliniod .!d
ldr&itioo Arpe.t. h: A!! I Re$ir Crit Cde Med.
1997; l80r l9o8-r4.
Krishw Wardlana Suciplo, Mlaederaa Cota
8. llaupt. N{, Kurz. A Reversibility of deoedi!, in
Hypotbyroidism. J Ncurol 1993; 240:333.
9. Kl€in. L Thlroid hormone ind crrdiovslcular
systcm. Arn JMod; 1990:88:631.
10. Urquhrrt AD, Rca ltr4 Lawson LT,et.al. A na,
:
complication of hypothyroid coma nanogcnic
dysphlgia: Pr.lcntafiot diagnori! srd trldtE€r .
Thyroid 2001; I 1 i595-8.
11. Sumual. AB, L.ngi. Y. Hipotiroidisme. Dal.rni
Djokomoeljanto. Buku Ajar Tiroidologi Klinih 200?
: 295.316
12- Lldcoson PW, B.lin RM. Hypothyroidim. Ia : Brr
RS. E,Ily DilgnosiJ ard Tr€atmcot of Eodocrine
Dirord6; Ncw Janay ; Humana Pr!!s ; 2003 :3?-52.
13. Rodrigue€z. I, Fluiters E, P€r6z Mend6z, ?t al-
Frclots Arsooi.tcd $.ith mortality of petirds srith
rnyxocdeo, codra: Prosp€.tiv. Stlldy in ll
cases
rrldcd in ! sinSlc i$tihnior J Endoc{itrol2qX; l8o
:347
14. Lstrofr F, Pinchds A Autoim$una l{ypothyroidism.
h : Weetmra PA. Autoimmune Dis€ae tn
Endocrinology; N.w Je$ey; I{umcrs Press ; 2008 :
137-11.
95