PROPOSAL

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

CSR BANK JATENG

TIM PENGENTASAN KEMISKINAN

DESA BANGSRI
KECAMATAN JEPON
KABUPATEN BLORA
TAHUN 2019
 TIM PENGENTASAN KEMISKINAN
DESA BANGSRI KECAMATAN JEPON KABUPATEN BLORA
Jl. Jepon Bangsri KM. 5 KODE POS 58261

Nomor : ....... / ................ /2019 .......................... , ......... 2019

Lampiran : 3 bendel Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan KEPADA YTH. :
Corporate Social Responsibility PIMPINAN PUSAT BANK JATENG
(CSR) Rumah Tidak Layak Huni Di -
(RTLH) di Kabupaten Blora SEMARANG

Bersama ini, kami Tim Pengentasan Kemiskinan Desa Bangsri Kec. Jepon Kab.
Blora, dalam rangka menurunkan angka kemiskinan bermaksud mengajukan
perbaikan RTLH kepada Bapak Pimpinan Bank Jateng sebesar Rp. 50.000.000,-
(lima puluh juta rupiah) untuk 5 (lima) penerima bantuan RTLH CSR Bank Jateng.

Demikian Surat Permohonan kami, atas perkenan Pimpinan Bank Jateng

diucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Mengetahui : TIM PENGENTASAN KEMISKINAN
Hormat Kami Ketua
Kepala Desa Bangsri

YANNANTA LAGA KUSUMA TRI WINARSIH

Mengetahui : Mengetahui :
KEPALA DINAS PERUMAHAN PERMUKIMAN Camat Jepon
DAN PERHUBUNGAN KAB. BLORA

PRATIKTO NUGROHO, S.Sos. MM ANI WAHYU KUMALASARI. S.STP.MA

Pembina Tk. I Pembina
NIP. 19690617 199009 1 002 NIP. 19800429 199912 2 001

Tembusan disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Blora
2. Arsip.
 TIM PENGENTASAN KEMISKINAN
DESA BANGSRI KECAMATAN JEPON KABUPATEN BLORA
Jl. Jepon Bangsri KM. 5 KODE POS 58261

PROPOSAL PENANGANAN
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
CSR BANK JATENG 2019

A. PROFIL KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

1. Nama Pokmas : Tim Pengentasan Kemiskinan Desa Bangsri
2. Susunan pengurus Pokmas :
Ketua : Tri Winarsih
Sekretaris : Slamet
Bendahara : Muhammad Garis
Tim Pelaksana : 1. Jaswadri
: 2. Legiman
: 3. Effendi Mulyono
Tim Pemeriksa : 1. Jahuri
: 2. Yahman
: 3. Risdiono
Anggota : Parno
Anggota : Sini Watiningsih
Anggota : Nur Khamim
3. Alamat Pokmas : Jl. Jepon Bangsri KM.

B. LATAR BELAKANG
a. Gambaran Umum Desa
Rehabilitasi rumah tidak layak huni adalah merupakan salah satu program
pemerintah untuk menanggulangi kemiskinan penduduk, kondisi rumah di Desa,
sebagian belum memenuhi standarisasi rumah sehat dan bersih, maka dengan ini
sangatlah diperlukan Rehabilitasi rumah tidak layak huni tersebut, sehingga masyarakat
dapat merasakan dan meningkatkan taraf hidup yang layak, juga bisa meningkatkan
ekonomi
Pada kesempatan ini kami mengajukan proposal kepada pimpinan Bank Jateng
atas program CSR Bank Jateng Kepada Pemerintah Desa kepada warga kami sehingga
bisa memperbaiki atau merenovasi rumah warga kami serta membangun beberapa bagian
rumah agar bisa menjadi lebih layak untuk di tempati. Hal ini juga memberikan nilai
tambah dalam kesejahteraan warga kami.
Dengan Maksud diatas kami sampaikan Data Desa Kami :
Desa : Bangsri
Kecamatan : Jepon
Kabupaten : Blora

1. KONDISI GEOGRAFIS DESA

Luas Administratif Desa : 1.817,5 Ha
Jumlah Dukuh/Dusun : 4 Dukuh
Jumlah RW : 3 RW
Jumlah RT : 23 RT
 2. KONDISI MONOGRAFIS DESA
1.1 Jumlah Penduduk Desa : 3.378 Jiwa
1.2 Jumlah KK di Desa : 1.112 KK
1.3 Jumlah Rumah di Desa : 987 Rumah
1.4 Jumlah Backlog di Desa : KK (Jumlah keluarga yang belum punya rumah)
1.5 Jumlah RTLH di Desa : ............................... KK

b. Kondisi pada saat ini ( Kondisi kerusakan rumah)

Nama Calon
Kondisi Rumah
Penerima
1. ......................
2. ......................
3. ......................
4. ......................
5. ......................

c. Rencana Perbaikan/peningkatan Kualitas Rumah

Nama Calon
Rencana Perbaikan
Penerima
1. ......................
2. ......................
3. ......................
4. ......................
5. ......................

C. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan kegiatan ini adalah :
1. Pengentasan Kemiskinan khususnya dalam bidang Perumahan ;
2. Ada kepedulian pemerintah kepada masyarakat kurang mampu
3. Peningkatan Kualitas Rumah dari yang belum layak ;
4. Menstimulasi warga untuk memperbaiki rumah ;
5. Membudidayakan masyarakat untuk gotong-royong ;
6. dst

D. RENCANA KEGIATAN
Untuk rencana kegiatan adalah sebagai berikut:
Ukuran / Luas
Nama Calon
Lokasi Kegiatan Jenis Kegiatan Pekerjaan /
Penerima
Volume
1. ...................... Peningkatan Kualitas ........................ m2
 2. ...................... Peningkatan Kualitas ........................ m2
3. ...................... Peningkatan Kualitas ........................ m2
4. ...................... Peningkatan Kualitas ........................ m2
5. ...................... Peningkatan Kualitas ........................ m2

E. KELUARAN (OUTPUT)
Keluaran yang diharapkan sesuai kebutuhan perbaikan bangunan rumah warga
kami.. Adapun rencana perbaikan tersebut yaitu : (contoh)
a. Perbaikan tiang rumah
a. Perbaikan atau pergantian atap rumah
b. Perbaikan dinding
c. Perkerasan lantai rumah
d. Pembuatan Jendela rumah

F. MANFAAT (OUTCAME)
Manfaat (Outcame) dari kegiatan ini yang dirasakan Penerima adalah sebagai berikut :
1. Warga merasa nyaman menempati rumahnya.
2. Meningkatkan kesehatan keluarga.
3. Meningkatkan taraf hidup dan kesejahteraannya.
4. Menggugah kembali sifat gotong royong warga masyarkat.
5. Memicu tumbuh kembangnya rasa peduli terhadap masyarkat miskin.

G. PENUTUP
Demikian proposal ini kami sampaikan, besar harapan kami terkabulnya permohonan ini
dan kami sampaikan terima kasih.
...................... , ..... 2019

KEPALA DESA BPD KETUA POKMAS

………………………….. ………………………….. …………………………..

KOP DESA

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA ……….. KECAMATAN ………… KABUPATEN BLORA
NOMOR : ..................... TAHUN 2019
Tentang
 PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DI DESA …………………. KECAMATAN …………… KABUPATEN BLORA
Kepala Desa …….. Kecamatan ……., Kabupaten Blora

KEPUTUSAN KEPALA DESA …… TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

DI DESA …………………. KECAMATAN……. KABUPATEN BLORA

Menetapkan Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat DI DESA …………………. KECAMATAN

…………… KABUPATEN BLORA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA (PENERIMA 1)
5 ANGGOTA (PENERIMA 2)
6 ANGGOTA (PENERIMA 3)
7 ANGGOTA (PENERIMA 4)
8 ANGGOTA (PENERIMA 5)
9 ANGGOTA
10 ANGGOTA
11 ANGGOTA
12 Dst……. Dst…. Dst….

Keputusan Kepala Desa….................….. ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : ………………..

Pada Tanggal : ..... ...............2019

Kepala Desa : ..........

(Nama Terang)
 KOP DESA

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA ……….. KECAMATAN ………… KABUPATEN BLORA
NOMOR : ..................... TAHUN 2019
Tentang
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RTLH CSR BANK JATENG
DI DESA …………………. KECAMATAN …………… KABUPATEN BLORA
Kepala Desa …….. Kecamatan ……., Kabupaten Blora

KEPUTUSAN KEPALA DESA …… TENTANG PEMBENTUKAN TIM PEMBENTUKAN PELAKSANA RTLH

CSR BANK JATENG DI DESA …………………. KECAMATAN……. KABUPATEN BLORA

Menetapkan Susunan TIM PEMBENTUKAN PELAKSANA RTLH CSR BANK JATENG DESA
…………………. KECAMATAN …………… KABUPATEN BLORA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
1 KETUA
2 SEKRETARIS
3 BENDAHARA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA
6 ANGGOTA
7 Dst……. Dst…. Dst….

Keputusan Kepala Desa….................….. ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : ………………..

Pada Tanggal : ..... ...............2019

Kepala Desa : ..........

(Nama Terang)
 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
CSR BANK JATENG

Pada hari ini …………….. tanggal ……. Bulan ……….. Tahun dua ribu sembilan belas (2019) dengan
bertempat di Desa ………………. Kecamatan …………………… Kabupaten Blora, telah dilaksanakan rapat
penetapan Calon penerima Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) CSR Bank Jateng Tahun 2019

Berdasarkan hasil musyawarah desa menetapkan nama-nama di bawah ini sebagai calon penerima
Bantuan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) melalui CSR Bank Jateng Tahun 2019 :

NO NAMA ALAMAT NIK JABATAN

1 Penerima 1
2 Penerima 2
3 Penerima 3
4 Penerima 4
5 Penerima 5

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar pelaksanaan Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) CSR
Bank Jateng.

Mengetahui, KETUA POKMAS

KEPALA DESA

………………………….. …………………………..
 DAFTAR HADIR

Acara :Musyawarah Desa Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) CSR Bank jateng
Tempat : Balai Desa ..................................... Kecamatan ................................ Kabupaten Blora
Tanggal : ……………………….

NO NAMA JABATAN TANDATANGAN

1 Kades
2 Ketua BPD
3 Perangkat
4 Kadus
5 Tokoh masyarakat
6 Penerima 1
7 Penerima 2
8 Penerima 3
9 Penerima 4
10 Penerima 5
11
DST..

Mengetahui, KETUA POKMAS

KEPALA DESA

………………………….. …………………………..
PETA DESA ....................................
 DENAH LOKASI PENERIMA

Desa : .............................................................................................
Kecamatan : .............................................................................................
Kabupaten : Blora

Calon Penerima :

1. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

2. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

3. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

4. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

5. Nama : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................

BALAI DESA
3
4

5
2
TERDIRI MASING-MASING CALON PENERIMA RTLH ;

1. fotocopy KTP (mudah terbaca)

2. fotocopy KK (mudah terbaca)
3. Foto 0 % rumah (cetak berwarna)
4. Gambar Teknis Kegiatan Sederhana (Denah Rumah)
5. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
6. FC. Sertifikat/hak kepemilikan tanah/surat keterangan memiliki dari kepala desa
FOTOCOPY KTP CALON PENERIMA BANTUAN RTLH 2019
Jelas dan terbaca

CO
NT
OH
FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA RTLH CSR BABK JATENG 2019
 KOP DESA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU / MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa .............................. Kec. .................................... Kab. Blora
menerangkan bahwa :

Nama : ....................................
No. KTP : ....................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................
Jenis Kelamin : ....................................
Pekerjaan : ....................................
Alamat : ....................................

Dengan ini menerangkan bahwa nama tersebut adalah benar warga kami yang masuk dalam
keluarga kurang mampu / miskin. Nama tersebut telah terdaftar di Kartu Keluarga dengan
nomor : ..................................................................... dan Kepala Keluarga bernama ..........................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........., ..... Januari 2019

Kepala Desa .......................

(nama terang)
 FC SERTIFIKAT/LETTER C/SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH OLEH KEPALA DESA

CONTOH FC. SERTIFIKAT

CONTOH FC.LETTER C
FOTO 0% RUMAH (CETAK BERWARNA)

TAMPAK DEPAN 0 %

TAMPAK SAMPING 0 %
Contoh suket menerangkan kepemilikan tanah

KOP DESA

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : ....... /... / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama : ........................
2. Tempat Tanggal lahir : ........................ , tgl - bln - thn
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Agama : ..........................
5. Pekerjaan : ..........................
6. Tempat Tinggal : Desa ...................... RT ..... RW ..... Kec ......................... Kab. Blora
7. Keperluan : Persyaratan RTLH (Rumah Tidak Layak Huni) CSR Bank Jateng
tahun 2019
8. Surat Bukti Diri : KTP/KK
9. Berlaku mulai : Sejak diterbitkan
10. Keterangan : Bahwa Nama .................. NIK di KTP ....................... memiliki hak
penguasaan Tanah dan rumah di lahan ...... dengan bukti
kepemilikan berupa ..............................

Demikian untuk menjadi maklum bagi yang berkepentingan

....…….,.....,................... 2019

KEPALA DESA ....................

(...........................................)
 CONTOH GAMBAR TEKNIK SEDERHANA
(DENAH RUMAH)

Nama : ............................................................
Alamat : ............................................................
Ukuran : ............................................................

KAMAR TIDUR KAMAR TIDUR

 "CONTOH"
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB)

Nama Kegiatan : Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) CSR Bank Jateng
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : BLORA
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
I. Bahan Bangunan
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
JUMLAH: I

II. Biaya Operasional

BOP maks 5% dari Total
1
Bantuan RTLH
JUMLAH : II
JUMLAH: I + II Rp10.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Penerima Bantuan
Mengetahui,
Ketua POKMAS
KEPALA DESA

(nama terang)
(nama
(nama terang)
terang)
Catatan :
- Dibuat masing-masing penerima ;
- BOP dibuat masing-masing penerima ;
- Bahan bangunan sesuai kebutuhan perbaikan rumah ;
- Harga sesuai harga riil setempat .
CATATAN – CATATAN :

1. Proposal Rangkap 3 Jilid.

- 2 Jilid untuk bank jateng
- 1 Jilid untuk arsip Kabupaten
2. Khusus 1 jilid ttd asli, dan stempel basah 3 jilid semua.
3. Alurnya adalah Desa akan diberikan PDF PBDT 2015 selanjutnya memilih 5 nama calon
penerima. Paling Lambat Selasa tanggal 19 Maret 2019.
4. Selanjutnya Proposal RTLH paling lambat tanggal 1 Nopember 2019.
5. Penomoran, tempat dibuat dan tanggal di dokumen wajib diisi.
6. Tanggal Proposal bisa dibuat Januari minggu terakhir.
7. KTP,KK, jelas terbaca
8. No. Rekening Bank telah dilegalisir dan jelas terbaca
9. Foto Rumah Berwarna dan Jelas
10. Proposal berkop warna kuning dan DIJILID