Anda di halaman 1dari 1

BIODATA CALON PENERIMA BANTUAN SOSIAL PELAKU SENI DAN BUDAYA

TERDAMPAK COVID-19 DI KABUPATEN BEKASI TAHUN 2021

1. NAMA LENGKAP : KHUSNI MUBAROK

2. NIK : 3216142404910006

3. ALAMAT : Kp. Bulak Rt.001 Rw. 003

4. DESA/KELURAHAN : Sukamurni

5. KECAMATAN : Sukakarya

6. NO. HP : 0822-1052-2644

7. EMAIL : kanghusnie@gmail.com

8. NO. REKENING BJB : 0075920113100

9. PROFESI : Keyboardist ( Planyer )

...............................................................................................

10. BUKTI KEBENARAN PROFESI :

Catatan:
1. Data isian pada formulir ini adalah data sebernarnya, apabila terdapat ketidaksesuaian data,
maka menjadi tanggungjawab pemberi data;
2. Wajib melampirkan Fotocopy KTP dan Fotocopy halaman depan buku tabungan BJB (jika
ada).

Bekasi, 2021
Mengetahui,
Verifikator Tandatangan Pelaku Seni dan Budaya

( ................................................ ) ( ................................................ )

Anda mungkin juga menyukai