2. NIK : 3216142404910006
4. DESA/KELURAHAN : Sukamurni
5. KECAMATAN : Sukakarya
6. NO. HP : 0822-1052-2644
7. EMAIL : kanghusnie@gmail.com
...............................................................................................
Catatan:
1. Data isian pada formulir ini adalah data sebernarnya, apabila terdapat ketidaksesuaian data,
maka menjadi tanggungjawab pemberi data;
2. Wajib melampirkan Fotocopy KTP dan Fotocopy halaman depan buku tabungan BJB (jika
ada).
Bekasi, 2021
Mengetahui,
Verifikator Tandatangan Pelaku Seni dan Budaya
( ................................................ ) ( ................................................ )