JADWAL REKREDENSIALING FKTP

WILAYAH KABUPATEN TANGERANG

TAHUN 2018

NO TANGGAL NAMA FKTP KODE FKTP KETERANGAN KELURAHAN KECAMATAN

1 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK BOJONG SEHAT 0221B117 Jl. Kawasan Industri Sukanegara No 8 Sukanegara Cikupa
2 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK CIBADAK MEDICAL CENTRE 0221B126 Jl. Raya Serang KM 20.5 RT 002/001 Cibadak Cikupa
3 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK F & H 0223U059 Jl. Raya Serang KM 18 Bojong Cikupa
4 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK ILANUR 1 0221B193 Jl. Raya Serang KM 24,5 RT 001/001 Sentul Balaraja
5 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK TIRTA SANTOSO 0221U140 Jl. Raya Serang Km 27 No. 111 Pos Sentul Sentul Balaraja
6 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK PRIMA SENTUL 0221B158 Jl. Raya Serang KM 24 Blok A No11 RT 04 /01 Sentul Balaraja
7 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK MILENIA SEJAHTERA 2 0221B161 Jl. Raya Serang KM 24 Ruko Ultimate Blok A1-A2 RT 003/002 Talagasari Balaraja
8 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK MONHAL PERSADA 0221B127 Jl. Raya Serang KM 23 No. 10 RT 01/01 Talagasari Balaraja
9 Selasa, 02 Oktober 2018 KLINIK SUMBER ASIH II 1025U031 Jl. Raya Serang KM 24 RT/RW 04/01 Talagasari Balaraja

1 Kamis, 04 Oktober 2018 KLINIK INDOSEHAT 2003 0221U005 Jl. Raya Kresek-Kronjo KM 01 RT/RW 004/004 Balaraja Balaraja
2 Kamis, 04 Oktober 2018 KLINIK PT. ADIS (ADF) 0221B136 Jl. Raya Serang KM 24 RT 01/03 Balaraja Balaraja
3 Kamis, 04 Oktober 2018 PRAKTEK DR DEDI HERIANSYAH B 0221U153 Bukit Gading Balaraja Blok L 1 N0.5 Cangkudu Balaraja
4 Kamis, 04 Oktober 2018 KLINIK ALIYA 0221B208 Jl. Raya Serang KM 28,5 RT 002/002 Cangkudu Balaraja
5 Kamis, 04 Oktober 2018 KLINIK MIAN MEDICAL CENTER 0221B178 Jl. Raya Kresek Balaraja Kp.Caringin Rt 01/02 Saga Balaraja
6 Kamis, 04 Oktober 2018 KLINIK OMEGA VILLA BALARAJA 0221B194 Perum Villa Balaraja Blok A3 No. 19 B Saga Balaraja
7 Kamis, 04 Oktober 2018 KLINIK PRIMA SENTUL PT FREETREND 0221B174 Jl. Raya Serang KM 14,8 Ruko Blok B6 No.16 Sentul Balaraja
8 Kamis, 04 Oktober 2018 KLINIK CLAMAY MEDIKA 0221B171 Jl. Raya Tobat Rt 05 Rw 01 Kp. Peuteuy Tobat Balaraja

1 Selasa, 09 Oktober 2018 KLINIK OMEGA 0221B110 Rukan Danau A2/9 Citra Raya Cikupa Cikupa
2 Selasa, 09 Oktober 2018 KLINIK KIMIA FARMA CITRA RAYA 0221B180 Ruko Taman Palma Raya Boulevard Blok G01 No. 25 R Citra Raya Cikupa Cikupa
3 Selasa, 09 Oktober 2018 KLINIK KELUARGA SEHAT MEDIKA 0221U124 Citra Raya Boulevard Blok E1/16R Cikupa Cikupa
4 Selasa, 09 Oktober 2018 KLINIK ANANDA MEDIKA 2 BARU 0221B207 Jl. Raya pembangunan Pabuaran Dukuh Cikupa
5 Selasa, 09 Oktober 2018 KLINIK CITRA INSANI 0221B131 Kawasan Mardi Gras Blok KF 02/05 Citra Raya D Mekar Bakti Panongan
6 Selasa, 09 Oktober 2018 KLINIK ECO MEDIKA 0221B169 Jl. Ecopolis Boulevard Utama Blok VD 01 No. 06 Citra Raya Panongan Panongan
7 Selasa, 09 Oktober 2018 PRAKTEK dr. DANIEL NOER 0221U152 Jl. Raya Korelet RT. 02/RW.04, Desa Ranca Kalapa Panongan Panongan
8 Selasa, 09 Oktober 2018 KLINIK AFIQAH 0221B167 Jl. AMD Cibarengkok RT 01/04 Peusar Panongan
9 Selasa, 09 Oktober 2018 KLINIK CITRA RAYA MEDIKA 0221B120 Jl. Kebon Raya P03/11Town House Citra Raya RT 02/03 Ciakar Panongan

1 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK SUMBER ASIH 1 0221U136 Jl. Raya Serang Km 10,5 Rt/Rw 01/01 Bitung Jaya Cikupa
2 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK NURS HUSNA 0221B172 Jl. Raya Serang KM 15 Cikupa Cikupa
3 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK AMANAH BUNDA 0221B116 Jl. Raya Serang KM 14 Ds Pasir Gadung Pasir Gadung Cikupa
4 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK PASIR GADUNG EKD 0221U132 Jl. Pasir Gadung Pengkolan No 8 Pasir Gadung Cikupa
5 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK SURYA MEDIKA 0221U138 Jl. Raya Serang KM 13,8 RT 01/01 Sukadamai Cikupa
6 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK PERMATA HATI 0221B111 Jl. Raya Serang KM 12,5 RT 02/03 Sukadamai Cikupa
7 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK ERINA MEDIKA 0221B156 Jl. Raya Serang KM 16 RT 005 Sukamulya Cikupa
8 Kamis, 11 Oktober 2018 PRAKTEK DR. ASMANI 0221U154 Jl. Raya Serang KM 16,8 Talaga Cikupa
9 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK SUAKA INSANI 0221B113 Jl. Raya Serang KM 15 RT/RW 12/01 Talagasari Cikupa
10 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK CIKUPA MEDIKA 0221B196 Jl. Raya Serang KM 15 Desa Talagasari RT 01/01 Talagasari Cikupa
11 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK PRIMA MEDIKA CIKUPA 0221B122 Jl. Raya Serang KM 14,8 Komplek Ruko Blok B No. 16 RT 013/001 Talagasari Cikupa
12 Kamis, 11 Oktober 2018 KLINIK KARUNIA SEHAT 0221B216 Jalan Raya Serang KM 14,8 Ruko Cikupa Blok B No. 21-23 RT 13/01 Talagasari Cikupa

1 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK SAHABAT 0221U135 Jl. Telesonik Ujung No. 65 RT 09/02 Bunder Cikupa
2 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK DARMA NUSANTARA 0221B211 Jalan Raya Serang KM 9 Kadu Curug
3 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK DR SURONO 0221U121 Jl. Raya Gatot Subroto KM 10 Bitung Kadu Jaya Curug
4 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK KARUNIA HUSADA 0221B185 Jl. Veteran No.25 Desa Kadu Jaya RT 003/004 Kadu Jaya Curug
5 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK IMI 0221U049 Jl. Raya PLP Curug No. 3 A RT 05/03 Cukanggalih Curug
6 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK MITRA SEHAT CURUG 0221B130 Jl. Raya PLP Curug No. 16 Sukabakti Curug
7 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK DR. JERRY 0221B162 Jl. Raya STPI Curug Ruko Selatan No. 11 RT 004/002 Curug Kulon Curug
8 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK MUTIARA SEHAT 2 0221U129 Jl Raya PLP Curug KM 5 No 10 Curug Kulon Curug
9 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK H SUMADI SUMITI 0221B212 Jalan Raya STPI Curug No. 44 Kp Curug Wetan RT 002/007 Curug Wetan Curug
10 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK MULIA ASIH 0221U043 Perum Binong Permai Blok B5 No. 14 RT 003/012 Binong Curug
11 Selasa, 16 Oktober 2018 KLINIK RADIFA 0221B166 Ruko Griya Mas Jl. Raya BiNong No. 2 RT 005/003 Binong Curug

1 Kamis, 18 Oktober 2018 KLINIK DR. H. HARTONO 0223B067 Jl. Empu Panuluh Raya No.11 Perumnas II Bencongan Kelapa Dua
2 Kamis, 18 Oktober 2018 KLINIK ISLAMIC VILLAGE 0221B182 Komplek Islamic Village RT 07/14 Kelapa Dua Kelapa Dua
3 Kamis, 18 Oktober 2018 KLINIK KURNIA MEDIKA 0221U029 Jl Kalasan Blok C3 Taman Borobudur I Perumnas II Bencongan Kelapa Dua
4 Kamis, 18 Oktober 2018 KLINIK MAHARANI 0221B183 Jl. Borobudur Raya No. 152 RT 02/11 Bencongan Kelapa Dua
5 Kamis, 18 Oktober 2018 KLINIK RINITA 0221B154 Jl Dayung Raya No. 9A Kelapa Dua Kelapa Dua
6 Kamis, 18 Oktober 2018 KLINIK SABI MEDISTRA 0221U134 Jl. Danau sentani No. 1 Bencongan Indah Kelapa Dua
7 Kamis, 18 Oktober 2018 KLINIK SUMBER ASIH KLP 2 0221U137 Jl. Bojong Nangka Perumahan Dasana Indah RT/RW 002/009 Bojong Nangka Kelapa Dua
8 Kamis, 18 Oktober 2018 KLINIK FELIVY 0221B210 Kp. Bojong Nangka Ruko Dasana Indah Blok SA No. 25 Bojong Nangka Kelapa Dua

1 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK SURADITA 0221U145 Jl. Wijara Kusuma Raya No. 10 Suradita Cisauk
2 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK KIMIA FARMA CISAUK 0221B214 Jalan Raya Cisauk Lapan No. 26 RT 001/004 Kp. Cisauk Cisauk Cisauk
3 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK KIMIA FARMA THE ICON 0221B215 Ruko The Icon Business Park Blok D No. 06 BSD City Sampora Cisauk
4 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK BELA MEDIKA 0221B123 Jl. Raya Pagedangan No. 21 RT 06/02 Lengkong Kulon Pagedangan
5 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK JATI ELOK 0221B119 Komp. Bumi Jati Elok Blok A I No. 7 Jl. Raya Legok - Parung Panjang KM 3 Malangnengah Pagedangan
6 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK LESTARI ASIH 0221U030 Perum Medang Lestari Blok C4/C5 RT 008/007 Medang Pagedangan
7 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK DAMAYANTI 0221b124 Jl. Jayaningrat No. 2 RT 6/2 Legok Legok
8 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK MULYA RAHAYU 0221B109 Jl. Raya PLP No. 124 RT 02/03 S Serdang Wetan Legok
9 Selasa, 23 Oktober 2018 KLINIK PRATAMA 0221B155 Jl. Cirarab Raya No. 61 RT 002/002 Cirarab Legok

1 Kamis, 25 Oktober 2018 KLINIK MILLENIA SEJAHTERA 0221U127 Jl. Milenium Raya 1A Blok A11 No. 18-19 Cikupa Cikupa
2 Kamis, 25 Oktober 2018 KLINIK CITRA OMEGA 0221U119 Jl. Aria Jaya Sentika Kp. Tegal Baju RT 02/03 Pasir Nangka Tigaraksa
3 Kamis, 25 Oktober 2018 KLINIK NAUFAL DIANA 1 0221U116 Jl. Aria Santika KM 3,4 RT 05/02 Pasir Nangka Tigaraksa
4 Kamis, 25 Oktober 2018 KLINIK OMEGA TIGARAKSA 0221B151 Jl Jaya Santika RT 01/05 Tigaraksa Tigaraksa
5 Kamis, 25 Oktober 2018 KLINIK SUMBER SEHAT 0221B195 Jl. Raya Aria Jaya Sentika Km 03. No. 25 RT 03/01 Pasir Nangka Tigaraksa
6 Kamis, 25 Oktober 2018 KLINIK USADA NUGRAHA 0221U142 Jl Cisoka Cangkudu RT 02/01 Caringin Cisoka
7 Kamis, 25 Oktober 2018 KLINIK BINA KARYA MEDIKA 0221B179 Jl.Raya Munjul Ruko C1.No.69 Munjul Solear
8 Kamis, 25 Oktober 2018 KLINIK KIRANA NUGRAHA 0221B213 Jalan Kirana Raya Blok E02 No. 26 -27 RT 07/08 Pesanggrahan Solear

1 Selasa, 30 Oktober 2018 KLINIK ELLA MEDIKA 0221B206 Jl. Raya Serang KM 35 Cikande Jayanti
2 Selasa, 30 Oktober 2018 KLINIK SAKA NUGRAHA 0221B112 Jl Pon Pes Daar El Qolam Kp. Pajagan RT 04/04 Cikande Jayanti
3 Selasa, 30 Oktober 2018 KLINIK FITA FARMA 0221B217 Jalan K.H Rifai Arif Kampung Rancaleutik RT 001/001 Pasir Gintung Jayanti

1 Kamis, 01 November 2018 KLINIK PRIMASENTUL 2 0221B192 Jl. Raya Kresek Kp. Merak RT 06/01 Merak Sukamulya
2 Kamis, 01 November 2018 KLINIK RESTU JAMHARI MEDIKA 0221B200 Jl. Ceplak - Kronjo Rt.003/001 Kp. Palis Kaliasin Sukamulya
3 Kamis, 01 November 2018 KLINIK MEDI MEDIKA 0221B164 Pasar Kresek Kresek Kresek
4 Kamis, 01 November 2018 KLINIK OMEGA KRESEK 0221U139 Jl. Raya Kresek RT 007/002 Renged Kresek
5 Kamis, 01 November 2018 KLINIK BAROKAH 0221B187 Jl. Raya Kronjo, Kp. Tonjong RT 003/01 Kemuning Kresek
6 Kamis, 01 November 2018 KLINIK BHAKTI MULYA 0221B129 Jl. Raya Kronjo No.5 Pasilian Kronjo
7 Kamis, 01 November 2018 KLINIK OMEGA KRONJO 0221B153 Desa Pagedangan Udik RT 01/021 Pagedangan Udik Kronjo

1 Selasa, 06 November 2018 KLINIK HANIFA MEDIKA 0221B150 Jl. Raya Rajeg RT 02/01 Rajeg Rajawali Rajeg Rajeg
2 Selasa, 06 November 2018 KLINIK KURNIA MEDIKA RAJEG 0221B175 Perum taman Raya Rajeg Blok F1 No. 31 RT 04/05 Mekarsari Rajeg
3 Selasa, 06 November 2018 KLINIK NAUFAL DIANA 2 0221U130 Jl. Kukun Pasar Kemis Mekarsari Rajeg
4 Selasa, 06 November 2018 KLINIK OMEGA RAJEG 0221B152 Jl Raya Rajeg - Mauk RT 015/015 Tanjakan Rajeg

1 Kamis, 08 November 2018 KLINIK OMEGA TUNTEX 0221B121 Jl. Raya Serang KM 18,8 Cikupa Cikupa
2 Kamis, 08 November 2018 KLINIK PT. ADIS (ADF) 0221B136 Jl. Raya Serang KM 24 RT 01/03 Balaraja Balaraja
3 Kamis, 08 November 2018 KLINIK KMK I 0221B134 Jl. Cikupa Mas Raya No. 17 Cikupa Cikupa
4 Kamis, 08 November 2018 KLINIK PANATA JAYA 0221U131 Jl. Raya LPPU Curug N0. 88 RT 007 RW 002 Kadu Jaya Curug
5 Kamis, 08 November 2018 KLINIK PT. ASIA DWIMITRA I 0221B137 Jl. Raya Legok KM 6,2 RT 02/03 Cijantra Pagedangan

1 Selasa, 13 November 2018 KLINIK MEKAR ASRI 2 0221B202 Jl. Raya Bumi Indah Ruko Blok Ryar No.1 Bumi Indah Gelam Jaya Pasar Kemis
2 Selasa, 13 November 2018 KLINIK MULTI PERMATA MEDIKA 0221B188 Ruko Permata Tangerang Blok FA 13-53 RT 010/021 D Gelam Jaya Pasar Kemis
3 Selasa, 13 November 2018 KLINIK ANDALAN 0221B203 Ruko Grand Sutera Blok K3 RT 02/23 Kutabumi Pasar Kemis
4 Selasa, 13 November 2018 KLINIK MEKAR ASRI 0221B114 Jl Raya Kutabumi Pondok Rejeki Blok CR VI No. 9 Kutabumi Pasar Kemis
5 Selasa, 13 November 2018 KLINIK MURNI MEDIKA 0221B197 Ruko Grand Sutra R -12 RT 001/023 Kutabumi Pasar Kemis
6 Selasa, 13 November 2018 KLINIK NMC 0221B133 Jln. Mawar Raya Blok D2 No 28 Taman Kota Bumi Kutabumi Pasar Kemis
7 Selasa, 13 November 2018 KLINIK TIRTA SANTOSO - PSK 0221B138 Komplek Perumahan Bumi Indah Ruko Blok RA No. 18 Kutajaya Pasar Kemis

1 Kamis, 15 November 2018 KLINIK SUMA MEDIKA 0221B128 Perum Wisma Mas Blok B III No 14 RT 02/014 Kutajaya Pasar Kemis
2 Kamis, 15 November 2018 KLINIK INDOSEHAT PASAR KEMIS 0221U019 Jl. Raya Pasar Kemis No. 33 Pasar Kemis Pasar Kemis
3 Kamis, 15 November 2018 KLINIK AN- NUR MEDICAL CENTER 0221B201 Kp. Putat rt 003/002 Sindang Sari Pasar Kemis
4 Kamis, 15 November 2018 KLINIK WALET MEDIKA 0221B189 Perum Taman Walet Blok GWA 2 No 1 & 3 Sindang Sari Pasar Kemis
5 Kamis, 15 November 2018 KLINIK TRIAS MEDIKA 0221U141 Jl. Raya Pasar Kemis Rajeg Sukaasih Pasar Kemis
6 Kamis, 15 November 2018 KLINIK BUNDA ASIH 0221U118 Jl. Raya Pasar Kemis Km. 7 Rt 02 Rw 04 Sukamantri Pasar Kemis
7 Kamis, 15 November 2018 KLINIK CILONGOK 0221U013 Jl. Raya Pasar Kemis Kp. Cilongok KM 6 Sukamantri Pasar Kemis
8 Kamis, 15 November 2018 KLINIK KARUNIA BUNDA 0221U123 Jl. Raya Pasar Kemis KM 6 RT 05/03 Sukamantri Pasar Kemis

1 Senin, 19 November 2018 KLINIK AT-TAQWA 0221B157 Komp. Mutiara Garuda Blok C3 No. 5 Kampung Melayu Timur Teluk Naga
2 Senin, 19 November 2018 KLINIK INSAN MEDIKA 0221B118 Jl Raya Salembaran Komplek Ruko Puri Naga Teluk Naga A4 Kampung Melayu Timur Teluk Naga
3 Senin, 19 November 2018 KLINIK NAYAKA HUSADA 0221U146 Ruko 100 Jl. Raya Salembaran Bisken Kampung Melayu Timur Teluk Naga
4 Senin, 19 November 2018 KLINIK KOSAMBI IN MEGAH 0223U127 Jl. Raya Perancis No. 27 Dadap Kosambi
5 Senin, 19 November 2018 KLINIK BUN MEDIKA 0221B190 Jl. Raya Kosambi Timur No. 9 Rt 003/006 Kosambi Timur Kosambi
6 Senin, 19 November 2018 KLINIK MUTIARA DADAP 0221B204 Jl. Raya Dadap No. 7 RT 001/ RW 05 Dadap Kosambi

1 Rabu, 21 November 2018 KLINIK AVIA MEDIKA 0221B160 Jl. Raya Mauk RT 01/001 Jatiwaringin Mauk
2 Rabu, 21 November 2018 KLINIK MELATI 0221U125 Jl. Raya Mauk, Depan Kantor Pos Mauk Tangerang Rt 013/005 Mauk Timur Mauk
3 Rabu, 21 November 2018 KLINIK CITRA SEJAHTERA 2 0221B205 Jl. Raya Kali Baru RT 003/011 Kali Baru Paku Haji
4 Rabu, 21 November 2018 KLINIK AMARTA 0221B132 Jl. Raya Mauk Perum Gardenia Sepatan RT 04/07 Pisangan Jaya Sepatan
5 Rabu, 21 November 2018 KLINIK KEDAUNG - SEPATAN 0221B176 Jl. Gatot Subroto Ruko Royal Living Blok RB No. 7 RT/RW 003/004 Pondok Jaya Sepatan
6 Rabu, 21 November 2018 KLINIK MELITA 0221B165 Kp. Pisangan Simpang Empat RT 04/01 Sarakan Sepatan
7 Rabu, 21 November 2018 KLINIK PEGA CITA 0221U133 Jl. Raya Pakuhaji RT 06/01 Kayu Agung Sepatan
8 Rabu, 21 November 2018 KLINIK NAYAKA HUSADA 08 SEPATAN 0221B209 Jl. Raya Mauk KM 11 No. 88A RT 001/001 Sepatan Sepatan

1 Kamis, 22 November 2018 KLINIK ARDHIFA MEDIKA 0221B163 Jl. Pasar Kemis Cikupa No. 37 Rt 03/01 Sukaharja Sindang Jaya
2 Kamis, 22 November 2018 KLINIK MITRA MEDICARE PSK 0221B186 Jl Raya Otonom Pasar Kemis-Cikupa Ruko No.7 RT 008/02 Sukaharja Sindang Jaya
3 Kamis, 22 November 2018 KLINIK SATU HATI 0221B168 Jl. Raya Pasar Kemis RT 02/02 Sukaharja Sindang Jaya
4 Kamis, 22 November 2018 KLINIK BERKALA BINA ASIH HUSADA 0221B181 Kp. Kendal Bubuhan RT 01/08 Sindang Jaya Sindang Jaya
5 Kamis, 22 November 2018 KLINIK CAHAYA BUNDA 0221B199 Kp. Kawaron Ilir RT /RW 03/04 Sindang Jaya Sindang Jaya
6 Kamis, 22 November 2018 KLINIK MUTIARA BUNDA 0221B115 Jl Raya Pasar Kemis - Cikupa Km. 7 Samping Polsek Pasar Kemis Sukaasih Pasar Kemis
7 Kamis, 22 November 2018 KLINIK SULTAN MEDIKA 0221B191 Jl. Raya Kawasan Industri Raya No. 1 Perapatan Roma pasir Awi Pasar Kemis Pasar Kemis
 KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………..

Nama FKTP/Apotek/Lab : ……………………………………………………

Alamat FKTP/Apotek/Lab : …………………………………………………..

…………………………………………………

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional

2. Bersedia memenuhi Jam Praktik.
3. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
4. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku*
5. Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab,

Materai
Rp 6000

( ……………………………. )

Keterangan:
*) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.
FORMULIR SELF ASSESSMENT
DAN CEKLIS ADMINISTRASI
KLINIK PRATAMA
 CHECK LIST PERPANJANGAN KERJASAMA

NAMA FASKES : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KODE FASKES : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KODE ENTITAS BU : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

EMAIL FKTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TELP FKTP : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

JENIS FASKES : DPP/KLINIK/LAIN2

No Jenis Kelengkapan Ceklis Keterangan

1 Surat Permohonan Kerjasama
2 Akta Pendirian PT, CV / Yayasan
3 Surat Ijin Operasional Klinik Pratama
4 Surat Ijin Praktek Dokter Umum
5 Surat Ijin Praktek Dokter Gigi
6 Pelayanan Kefarmasian (Apotek Satu Atap/ Jejaring)
a Surat Ijin Apotek (SIA)
b Surat Ijin Praktek Apoteker (SIPA)
c Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring Apotek
7 Pelayanan Laboratorium (Jejaring/ Satu Atap)
a Surat Ijin Laboratorium (SIL)
b Surat Ijin Kerja Analis (SIKA)
c Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring Laboratorium
8 Pelayanan Kebidanan / Persalinan
a Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) / Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)
b Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring Bidan
c NPWP Bidan Jejaring
d Nomor Rekening Bidan Jejaring
9 a NPWP BADAN (untuk Klinik Pratama)
b NPWP PERORANGAN (untuk Dokter Praktek Perorangan)
10 Surat Pernyataan Rekening Faskes
11 Sertifikat Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
a Kedokteran Keluarga/ Primary Care
b Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
c Pelatihan Kesehatan Kerja
d Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya misal : ACLS/ATLS
12 STR/SIP dokter pengganti
13 Surat Ijin Kerjaa tenaga medis lain (Bidan, Perawat, tenaga kefarmasian)
14 Dokumen Limbah/ SPPL
15 Surat Pernyataan (contoh terlampir)
16 Formulir Sel Assessment
17 Dokumnetasi Klinik

Tangerang,
Pimpinan FKTP

(………………………………………………)
 FORMULIR SELF ASSESSMENT
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(KLINIK PRATAMA)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan

b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.

c. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang 2 orang ≥ 3 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
 c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Perawat tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
e. Bidan tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
f. Apoteker tidak ada ≥ 1 orang
g. Petugas Administrasi tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada 1 orang

2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada ada
b. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada ada
c. Pelatihan Kesehatan Kerja tidak ada ada
d. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada ada
Misal : ATLS, BLS- ACLS, dll
- Sebutkan …………………..

3. Penghargaan / Prestasi Klinik

a. Akreditasi tidak pernah pernah tahun ……………
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah tahun ……………
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah tahun ……………
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah tahun ……………

B. SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4

c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah Dua arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
e. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada Ada

2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
 k. Pojok Asi Tidak Ada Ada

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
g. Lap pengering Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

5. Perlengkapan penunjang umum

a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b. Dispenser Tidak Ada Ada
c. TV Tidak Ada Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e. AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian Tidak Ada Ada

C. JARINGAN KOMUNIKASI

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop) Tidak Ada Ada
c. Tensimeter Tidak Ada Ada
d. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
e. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
f. Timbangan badan Tidak Ada Ada
g. Termometer Tidak Ada Ada
h. Palu refleks Tidak Ada Ada
i. Spuit disposibel ( uk. 1 cc, 3 cc, 5 cc ) Tidak Ada Ada
j. Jarum suntik disposibel ( Nomor 12, 14, 22/23 Q ) Tidak Ada Ada
k. Set infus Tidak Ada Ada
l. Pinset anatomis Tidak Ada Ada
m. Pinset sirurgis Tidak Ada Ada
n. Otoskop Tidak Ada Ada
o. Bak instrumen metal Tidak Ada Ada
p. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
q. Gunting perban Tidak Ada Ada
r. Pemegang jarum bedah Tidak Ada Ada
s. Jarum kulit Tidak Ada Ada
t. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
u. Scalpel Tidak Ada Ada
v. Tiang infus/penggantung botol infus Tidak Ada Ada
w. Kapas, perban dan plester Tidak Ada Ada
x. Snellen chart Tidak Ada Ada
y. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
z. Sarung tangan Tidak Ada Ada

2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair Tidak Ada Ada
b. Lampu Praktek Tidak Ada Ada
c. High Speed Bor Tidak Ada Ada
d. Low Speed Bor Tidak Ada Ada
e. Scaler Unit Tidak Ada Ada
f. Light Cure Unit Tidak Ada Ada
g. RO Viewer Tidak Ada Ada
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada Ada
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada Ada
 k. Bein Tidak Ada Ada
l. Crayer Tidak Ada Ada
m. Nerbaken Tidak Ada Ada
n. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada Ada
o. Masker Tidak Ada Ada
p. Spuit Tidak Ada Ada
q. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada Ada
r. Glass Slab Tidak Ada Ada
s. Glass Plate Tidak Ada Ada
t. Alginat Tidak Ada Ada

3. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada Ada
b. Ambu bag Tidak Ada Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada Ada

4. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai permenkes tentang obat emergency

5. Obat-obatan pelayanan gigi

a. Eugenol Tidak Ada Ada
b. Formokresol Tidak Ada Ada
c. Formaldehide Tidak Ada Ada
d. Alkohol Tidak Ada Ada
e. Antiseptic Tidak Ada Ada
f. Resin Composite Tidak Ada Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada Ada
h. Lidocaine Tidak Ada Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada Ada

6. Obat Emergency Pelayanan Gigi

a. Antihistamin Tidak Ada Ada
b. Adrenalin Tidak Ada Ada

7. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Oksigen dan regulator Tidak Ada Ada
 b. Timbangan bayi Tidak Ada Ada
c. Pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
d. KB kit Tidak Ada Ada
e. Forsep dressing 6" Tidak Ada Ada
f. Forsep spons Tidak Ada Ada
g. Serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada Ada
i. Pita pengukur Tidak Ada Ada
j. Kotak kapas Tidak Ada Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada Ada
l. Lampu spiritus Tidak Ada Ada
m. Pipet Tidak Ada Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada Ada

8. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Termometer Tidak Ada Ada
d. Senter Tidak Ada Ada

9. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada Ada
d. soundsystem Tidak ada Ada

10. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada Ada
b. Kotak saran Tidak ada Ada
c. Informasi banner Tidak ada Ada

E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan

a. Jam Pelayanan < 8 jam 8 - 23 Jam 24 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur

2. Jumlah diagnosa penyakit non spesialistik yang dapat tuntas di FKTP (eviden < 100 101 - 143 144
dokumen self assessment 144 diagnosa yang di tandatangani oleh FKTP)
3. Pelayanan Obat Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker

4. Pelayanan Laboratorium Sederhana Jejaring Layanan Lab. satu atap

5. Pelayanan Imunisasi Jejaring Layanan satu atap

6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC) dan Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan satu atap

7. Pelayanan Keluarga Berencana Jejaring Layanan satu atap

8. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

9. Kunjungan rumah Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……

10. Pelayanan Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

11. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang > 20 orang

F. KOMITMEN PELAYANAN

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang Tidak

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang Tidak
3. Memberikan Pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku Ya Kadang Tidak
4. Mengelola peserta penderita penyakit kronis (Prolanis) Ya Kadang Tidak

Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP

(………………………………………….)