SURAT KEPUTUSAN

KEPALA SEKOLAH ……………………………

Nomor: ...............................
TENTANG
TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
............................. KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA

KEPALA …………………….. KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA

Menimbang : a. Bahwa sesuai dengan Keputusan Walikota Surabaya Nomor :

188.45/322/436.1.2/2010 dan Keputusan Kepala Wilayah
Kecamatan Gubeng No. 188.45/07/436.11.6/2011 Tentang Tim
Pembina Usaha Kesehatan Sekolah, maka Kepala ……………. Perlu
membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
…………………………
b. Bahwa dalam rangka melakukan pembinaan terhadap Usaha
Kesehatan Sekolah, maka Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah
………… di Kecamatan Gubeng perlu membentuk kepengurusan
Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.

Mengingat : 1. Keputusan bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri

Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor : 1/ u/SKB/Th 2003; Nomor
1067/Menkes/SKB/III/2003; Nomor ; MA/230 A/2003; Nomor :
26/2003; Tanggal 23 Juli 2003 tentang Pembinaan dan
Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah
2. SKB 4 menteri Nomor : 2/P/SKB/2003; Nomor : 1068 / menkes / SKB
/ VII/2003; Nomor ; MA/230 B/2003; Nomor : 4415 – 404/2003
tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah.
3. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : 188/334/KPTS/013/2009
tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Propinsi Jawa
Timur
4. Keputusan Walikota Surabaya Nomor 188.45/322/436.1.2/2010
Tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Di Kota Surabaya.
5. Keputusan Kepala Wilayah Kecamatan Gubeng Nomor
188.45/07/436.11.6/2011 Tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pertama : Membentuk Tim Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ………... di

Kecamatan Gubeng Kota surabaya dengan susunan keanggotaan
sebagaimana dinyatakan dalam lampiran Keputusan Kepala…………..

Kedua : Tim Sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama mempunyai fungsi

dan tugas sebagai berikut :
1) Berfungsi :
Sebagai penanggung jawab dan pelaksana Program Usaha Kesehatan
 Sekolah di ………………. Berdasarkan prioritas kebutuhan dan
kebijakan yang ditetapkan oleh Tim Pembina Usaha Kesehatan
Sekolah tingkat Kota, Dan Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah
Tingkat Kecamatan.
2) Bertugas :
a) Merencanakan dan melaksanakan Kegiatan Pendidikan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan kehidupan
Sekolah Sehat sesuai Ketentuan dan Petunjuk yang telah
ditetapkan dan / atau diberikan oleh Tim Pembina Usaha
Kesehatan Sekolah tingkat Kecamatan.
b) Menjalin Kerjasama yang serasi dengan orang tua murid instansi
lain dan masyarakat dalam Pelaksanaan Kegiatan Usaha
Kesehatan Sekolah di Sekolah
c) Mengadakan Penilaian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan
laporan Tengah Tahunan dan Tahunan Kepada Tim Pembina
Usaha Kesehatan Sekolah Tingkat Kecamatan sesuai Ketentuan
dengan tembusan Instansi terkait
d) Mempertanggungjawabkan dan melakukan pelaporan pada setiap
kegiatan kepada ketua tim pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah.

KETIGA : Dalam rangka mendukung kelancaran pelaksanaan tugas Tim

Pelaksana Usaha Kesehatan Sekolah ............. dibentuklah susunan
keanggotaan sebagaimana dinyatakan dalam lampiran keputusan
kepala ............ ini.

KEEMPAT : Semua biaya yang dikeluarkan guna pelaksanaan tugas Keseketariatan

tim Pelaksana Usaha Kesehatn Sekolah........... dibebankan pada
masing-masing instansi yang menangani sektoral sesuai fungsinya dan
sumber dana yang sah lainnya.

KELIMA : Keputusan kepala ............. ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan,
dan apabila di kemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : SURABAYA
Pada Tanggal : 01 Juli 2011

Kepala ......................

Tembusan Kepada Yth.:

1. Ibu Walikota ( Selaku Ketua TP. UKS Kota Surabaya )
2. Sdr. Ka. Dinas Pendidikan Kota Surabaya
3. Sdr. Ka. Dinas Kesehatan Kota Surabaya
4. Sdr. Ka. Kantor Departemen Agama Kota Surabaya
5. Sdr. Ka. Kantor Kecamatan Gubeng
6. Sdr. Ka UPTD – BPS Kecamatan Gubeng
7. Sdr. Anggota Tim yang bersangkutan
Lampiran Keputusan Kepala :
Nomor : 188.45/07/436.11.6/2011
Tanggal : 01 Juli 2011

SUSUNAN TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

……………………………….

KECAMATAN GUBENG KOTA SURABAYA

PEMBINA : LURAH …………………

KETUA : KEPALA ………………..

WAKIL KETUA I : GURU UKS

WAKIL KETUA II : KETUA KOMITE …………………..

SEKRETARIS : GURU …………………..

ANGGOTA : GURU…………………..

ANGGOTA : KOMITE…………………..

ANGGOTA : PKK

ANGGOTA : TOKOH MASYARAKAT

Ditetapkan di : SURABAYA

Pada Tanggal : 01 Juli 2011

Kepala ......................