BUKU SAKU

INTERVENSI LANJUT PIS-PK

(Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga)

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-
TAHUN 2019
(Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga)
Gerakan Masyarakat
Hidup Sehap

KATA PENGANTAR
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT 1
PENGERTIAN INTERVENSI LANJUT 2
PENGORGANISASIAN 3
TAHAPAN INTERVENSI LANJUT 5
TAHAP 1 PENDATAAN 6
TAHAP 2 ANALISIS DATA 7
TAHAP 3 RUMUSAN MASALAH 12
TAHAP 4 RENCANA INTERVENSI LANJUT 18
TAHAP 5 IMPLEMENTASI KEGIATAN 23
TAHAP 6 MONITORING DAN EVALUASI 27
TAHAP 7 SOSIALISASI 28
PENUTUP 29
KONSELING DARI PINTU KE PINTU
(KOPIPU)

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK ii

 12 INDIKATOR KELUARGA SEHAT

Keluarga Mengikuti Program KB

Ibu Melakukan Persalinan di Faskes

Bayi Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap

Bayi Mendapat ASI Ekslusif

Balita Mendapatkan Pemantauan Pertumbuhan

Penderita TB Paru Berobat Sesuai Standar

Penderita Hipertensi Berobat Teratur

Penderita Gangguan Jiwa Mendapatkan

Pengobatan dan Tidak Ditelantarkan

Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok

Keluarga Sudah Menjadi Anggota JKN

Keluarga Mempunyai Akses Sarana Air Bersih

Keluarga Mempunyai Akses Atau Menggunakan

Jamban Sehat

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 1

 Kegiatan Intervensi Lanjut

Kegiatan Intervensi Lanjut merupakan

serangkaian tindakan terencana yang dilakukan
secara terpadu dalam upaya mengatasi masalah
kesehatan yang diperoleh dari hasil kunjungan
keluarga.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 2

 PENGORGANISASIAN

Pengaturan tugas pelaksanaan PIS-PK

menggunakan konsep kerja penguatan wilayah
desa/kelurahan melalui penerapan Pergi Berdansa di
Masa Senja (Perawat Bersinergi Bersama Bidan Di
Desa Demi Masyarakat Sehat dan Sejahtera).

Kepala Puskesmas

Penanggung Jawab PIS PK Penanggungjawab UKM

Pembina Pembina Pembina

Wilayah Wilayah Wilayah,dst

Pembina Pembina Pembina Pembina Pembina Pembina

Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga

Keterangan:
: garis komando
: garis koordinasi

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 3

 Penanggung Jawab PIS-PK
Tenaga Kesehatan Puskesmas yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas sebagai
penanggung jawab PIS-PK.

Penanggungjawab UKM
Tenaga Kesehatan Puskesmas yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas
sebagai Penanggung Jawab UKM
Esensial/Pengembangan.

Pembina Wilayah
Tenaga kesehatan puskesmas yang
membina satu wilayah desa/ kelurahan
atau lebih disesuaikan dengan kondisi
SDM Puskesmas dan jumlah
desa/kelurahan yang ada.

Pembina Keluarga
Petugas kesehatan yang bertugas di desa
(Bidan dan/atau Perawat di desa) sebagai
pelaksana kegiatan intervensi lanjut di
wilayah desa/kelurahan bersama pelaksana
kegiatan.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 4

 Tahapan Intervensi Lanjut

1
PENDATAAN

7 2
SOSIALISASI ANALISIS DATA

6 3
MONITORING RUMUSAN
DAN EVALUASI MASALAH

5 4
IMPLEMENTASI RENCANA
KEGIATAN KEGIATAN

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 5

Tahap 1 Pendataan

Pengumpulan Data

1. Tim PIS-PK melakukan pemantauan

kesehatan keluarga yang mencakup 12
indikator PIS-PK, kemudian dicatat pada
formulir Profil Kesehatan Keluarga
(Prokesga) yang tercetak (untuk pengisian
secara manual) atau melalui Aplikasi
Keluarga Sehat (Android atau Web) untuk
pengisian secara elektronik.
2. Hasil pencatatan tersebut menjadi data dasar
untuk analisis dan intervensi lanjut.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 6

Tahap 2 Analisis Data

1. Admin PIS-PK Puskesmas mendownload raw

data survey pada aplikasi keluarga sehat.

Manfaat Raw Data sbb:

a. Puskesmas memperoleh data base by name
by adress individu/ keluarga bermasalah
kesehatan untuk intervensi lanjut;
b. Puskesmas mendapatkan data sasaran riil
sebagai sasaran Standar Pelayanan Minimal
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota (life
cycle dan masalah penyakit);

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 7

c. Puskesmas dapat menyandingkan data pada
point a dan b dengan data program sebagai
bahan evaluasi;
d. Mensinergikan capaian PIS-PK dengan
capaian program, misalnya persalinan di
fasyankes dengan Hb0, IMD (apakah terjadi
miss opportunity).

2. Pembina Wilayah dan pembina keluarga

melakukan analisis awal hasil capaian IKS
dan indikator keluarga sehat, mulai dari
tingkat RT, RW, Desa/Kelurahan.
Penanggungjawab PIS-PK melakukan
analisis awal hasil capaian IKS dan indikator
keluarga sehat di tingkat puskesmas.

3. Penanggungjawab UKM bersama

Koordinator pelayanan (PJ Program) dan
Pelaksana Kegiatan menganalisis lebih lanjut
hasil capaian indikator sesuai dengan
kebutuhan pelayanan dalam bentuk
pemetaan masalah kesehatan tiap tingkatan
wilayah.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 8

 Alat bantu analisis dapat menggunakan
Instrumen Analisis Raw Data PIS-PK
(INARATA PIS-PK) yang dapat diunduh di
bit.ly/INARATA_PIS-PK.

4. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM,

Koordinator Pelayanan dan Pelaksana
Kegiatan bersama Tim PIS-PK membahas
hasil analisis masalah dan membuat
pemetaan masalah kesehatan di setiap
tingkatan wilayah dalam lokakarya mini
bulanan di puskesmas, maupun dengan lintas
sektor saat lokakarya mini tiga bulanan.

Indeks Keluarga Sehat (IKS).

Nilai indeks > 0,8 : keluarga sehat

Nilai indeks 0,5 – 0,8: pra-sehat
Nilai indeks < 0,5 : tidak sehat

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 9

CONTOH ANALISIS DATA

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 10

Contoh Pemetaan Masalah Kesehatan

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 11

Tahap 3 Rumusan Masalah

1. Mengidentifikasi Masalah
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab UKM,
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan
bersama Tim PIS-PK melakukan identifikasi
masalah kesehatan dari hasil analisis data PIS-
PK pada setiap tingkatan wilayah (RT, RW,
Desa, Puskesmas).

MASALAH KESEHATAN
1. Indeks Keluarga Sehat (IKS)< 0,8;
2. Persentase keluarga prasehat ;
3. Persentase keluarga tidak sehat;
4. Persentase indikator KS yang belum
mencapai target; dan
5. Masalah kesehatan lainnya di luar 12
indikator.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 12

Tabel 1 Identifikasi Masalah 12 Indikator Keluarga
Sehat di Desa Mawar Puskesmas Puspa
Tahun 2019

No Indikator Target Pencapaian Masalah

1 Penderita 100 % 36,2% Masih terdapat
hipertensi belum 68,6% penderita
melakukan hipertensi belum
pengobatan melakukan
secara teratur pengobatan
secara teratur di
Desa Mawar
wilayah
kerjaPuskesmas
Puspa tahun 2019
2 Penderita 100% 37,7% Masih terdapat
tuberkulosis 68,6% penderita
paru tuberkulosis paru
mendapatkan belum
pengobatan mendapatkan
sesuai standar pengobatan
sesuai standar di
Desa Mawar
Wilayah
KerjaPuskesmas
Puspa Tahun
2019
3. Penderita 100% 14,78% Masih terdapat
gangguan jiwa 85,22% penderita
mendapatkan gangguan jiwa
pengobatan belum
dan tidak mendapatkan
ditelantarkan; pengobatan dan
tidak ditelantarkan
di Desa Mawar
Wilayah
KerjaPuskesmas
Puspa tahun 2019
Dst ……………… ……… ……………. ………………
…… ……

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 13

2. Mencari Akar Penyebab Masalah

Akar Penyebab I
N
Keluarga Pra T
Masalah
Sehat E
Indikator KS R Keluarga
V
E
Sehat
Keluarga Masalah N
Tidak Sehat Indikator KS S
I

1) Akar penyebab masalah kesehatan

prioritas dicari dengan memperhatikan
hasil identifikasi masalah dan potensi (baik
dari data keluarga, data umum, maupun
data khusus), dengan menggunakan alat
(1) diagram Ishikawa (diagram tulang ikan)
atau (2) pohon masalah.
2) Mencari akar masalah juga bisa dilakukan
melalui Survei Mawas Diri (SMD) bersama
dengan Pembina Wilayah/Keluarga dan
tokoh masyarakat.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 14

 Survei Mawas Diri (SMD)

Mencari akar penyebab

masalah di setiap desa
didukung dengan hasil
Survei Mawas Diri (SMD).
Instrumen SMD disusun
Puskesmas sesuai masalah
yang dihadapi masalah
yang akan ditanggulangi
Puskesmas. Hasil SMD digunakan sebagai bahan
Musyawarah Masyarakat Desa (MMD).
Tujuan
1. Pengenalan masalah kesehatan;
2. Menggali potensi sumber daya;
3. Timbulnya kesadaran masyarakat untuk mengatasi
permasalahan kesehatan dengan
mendayagunakan potensinya.

Pelaksana
1. Ketua RW/RT/Dusun/Dukuh.
2. Ketua Kelompok PKK RW/RT atau ketua kelompok
dasawisma.
Dihadiri : Petugas Puskesmas/Desa, Kepala
Keluarga Pra Sehat dan tidak sehat.

Data yang dikumpulkan

1.Data Non Perilaku 3.Faktor Resiko
2.Data Perilaku 4.Adanya kebijakan

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 15

 Tabel 2. Lembar Kerja Tentang Identifikasi Perilaku Penyebab Masalah

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK

16
 Tabel 3 Lembar Kerja Instrumen SMD Berdasarkan Perilaku Penyebab
Masalah Kesehatan (Secara Kuantitatif)

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK

17
 Rencana Intervensi Lanjut
Tahap 4

Rencana intervensi lanjut terdiri dari

1. Tingkat Individu/Keluarga
2. Tingkat Kelompok/Komunitas

1
Tingkat
Individu/Keluarga

1. Intervensi lanjut dilakukan

sesuai Norma, Standar,
Prosedur dan Kriteria
(NSPK) Program yang dilakukan secara
terintegrasi.

2. Pelaksanaan intervensi lanjut didukung

tenaga kesehatan spesifik terkait indikator
bermasalah sesuai standar program.

3. Pembagian pembinaan wilayah di tingkat

Puskesmas mengampu beberapa
desa/kelurahan.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 18

Intervensi lanjut individu/keluarga dapat
dilakukan melalui kegiatan:
Posyandu (Balita dan Lansia)
Pos Pelayanan Terpadu

Posbindu
Pos Pembinaan Terpadu

Kunjungan Rumah /KOPIPU

Konseling dari Pintu Ke Pintu

Pelayanan di Puskesmas

4. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab

UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksana
Kegiatan bersama Tim PIS-PK menyusun
rencana kegiatan intervensi lanjut pada RPK
bulanan atau RUK.

5. Koordinator Pelayanan, Pelaksana Kegiatan

dan Pembina wilayah/Keluarga menyusun
jadwal kegiatan, berkoordinasi dengan
Lintas sektor dan masyarakat.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 19

6. Pembina wilayah/keluarga dan pelaksana
kegiatan menyiapkan perlengkapan
pelaksanaan Posyandu, Posbindu, KOPIPU
sesuai dengan juknis kegiatan.

Sasaran intervensi individu:

1. Bayi risiko tinggi;
2. Balita gizi buruk;
3. Ibu hamil risiko tinggi;
4. Penderita penyakit TBC, hipertensi,
kesehatan jiwa dan penyalahgunaan
NAPZA);
5. Individu dengan perilaku yang tidak sehat
misalnya merokok.

Sasaran intervensi keluarga (Keluarga

Pra Sehat/Tidak Sehat):
1. Keluarga yang mempunyai masalah
kesehatan (misalnya TBC, hipertensi,
jiwa, BBLR);
2. Keluarga yang belum memiliki akses air
bersih dan jamban sehat ;
3. Keluarga yang belum mempunyai
Jaminan Kesehatan Nasional.
4. Keluarga dengan masalah kesehatan
lainnya di luar 12 indikator yang
ditemukan.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 20

 Tingkat
2
Kelompok/Komunitas
1. Intervensi lanjut dilaksanakan oleh lintas
program secara terpadu atau
bersama dengan melibatkan
lintas sektor.

2. Intervensi lanjut yang

membutuhkan dukungan Lintas
Sektor dibahas pada Lokakarya
mini tribulanan.

3. Pembina wilayah/Keluarga di desa melakukan

koordinasi pelaksanaan MMD (Musyawarah
Masyarakat Desa) bersama pembina keluarga
dan tokoh masyarakat . Hasil SMD yang telah
diperoleh disampaikan dalam MMD.

4. Dari pelaksanaan MMD diperoleh rencana kerja

kegiatan inovasi intervensi lanjut.Lembar Kerja
pengorganisasian kegiatan dalam MMD ada
dalam contoh.

5. Koordinator Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan

bersama pembina wilayah menyusun RPK
bulanan dan RUK disertai dengan target
pencapaiannya.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 21

 Tabel 4 Lembar Kerja tentang Pengorganisasian Kegiatan dalam MMD

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK

22
Tahap 5 Implementasi Kegiatan

1 Tingkat Individu/Keluarga

1. Kunjungan rumah dilaksanakan oleh

pembina keluarga dan pelaksana kegiatan
(tenaga kesehatan spesifik), dan juga bisa
dari unsur masyarakat (KOPIPU).

Terdapat 4 langkah yang perlu dilakukan

dalam kunjungan rumah disingkat SAJI.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 23

S
Ucapkan salam yang ceria disertai
alam wajah cerah dan tersenyum.

A
Berdiskusi dengan keluarga dan gali
jak penyebab masalah kesehatan.
bicara

Pembina keluarga di desa

J elaskan
dan
memberikan penjelasan dan
membantu masalah kesehatan
Bantu keluarga.

I
Pembina keluarga di desa
ngatkan mengingatkan pokok-pokok
pesan kesehatan.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 24

 2. Pada saat pelaksanaan kegiatan, apabila
terdapat perubahan kondisi kesehatan
keluarga hasil intervensi awal/ intervensi
lanjut sebelumnya,agar data Prokesga pada
aplikasi di update.

3. Pada saat kunjungan rumah dapat sekaligus

dilakukan verifikasi data hasil
kunjungan/pendataan sebelumnya. Verifikasi
data Minimal 10 KK (secara acak) di setiap
desa atau kelurahan.

2 Tingkat Kelompok/Wilayah

1. Pembina keluarga di desa berkoordinasi dengan

tokoh masyarakat dan Koordinator Pelayanan
dan/ atau lintas sektor yang terlibat dalam
kegiatan.

2. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana

kegiatan yang telah disusun pada RPK.

3. Dalam pelaksanaan kegiatan dibangun

sinergisitas antara Koordinator Pelayanan
dalam pemberdayaan masyarakat.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 25

 MEMBANGUN SINERGISITAS PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM TINGKAT PUSKESMAS
DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Farmasi
Penyediaan PTM KESGA
Obat-Obatan, POSBINDU POSYANDU
Gema Cermat

Perkesmas
Kesjaor
Masyarakat
Home Care
Senam Tidak Sehat/
Bersama/Aktifitas Pra Sehat
Fisik Lainnya
Gizi
Kestrad Promkes Konseling
Pemberian Penyuluhan, Personal,
Asuhan Mandiri, Pembagian Penyuluhan/demo
TOGA, media masak terkait
Akupressure pembatasan
Promkes,
kepada keluarga garam, mengolah
penggerakan
kader dan makanan yang
keluarga disukai keluarga

Sinergisitas program dibangun menjadi satu kegiatan

yang inovatif dan terukur dengan penetapan indikator
antara (KK yang melakukan aktifitas fisik secara
teratur).

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 26

Tahap 6 Monitoring dan Evaluasi

Tim PIS-PK Tingkat Provinsi

melakukan monitoring dan evaluasi
Tingkat Provinsi pada Kab/Kota sesuai bina wilayah
masing-masing hingga ke tingkat
pembina keluarga.

Tim PIS-PK Tingkat Kabupaten/Kota

melakukan monitoring dan evaluasi
Tingkat Kab/Kota kepada puskesmas sesuai bina wilayah
masing-masing hingga ke tingkat
pembina keluarga.

Tim PIS-PK Tingkat Puskesmas

melakukan monitoring dan evaluasi
Tingkat Puskesmas hasil kerja pembina wilayah dan
pembina keluarga.

Pembina Wilayah melakukan

monitoring dan evaluasi terhadap
Tingkat Desa pembina keluarga terkait pelaksanaan
intervensi lanjut dan capaian keluarga
sehat.

Pembina Keluarga melakukan evaluasi

Tingkat Keluarga terhadap hasil kunjungan keluarga
bersama kader/organisasi di
masyarakat.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 27

Tahap 7 SOSIALISASI

1 Pembina wilayah
desa/kelurahan
menyampaikan hasil
analisis peningkatan
IKS dan hasil
capaian indikator KS
di tingkat desa pada
pertemuan rembug
desa.

2
Kepala Puskesmas menyampaikan hasil analisis
peningkatan IKS dan hasil capaian indikator di tingkat
desa/kelurahan/kecamatan dalam bentuk grafis
(visual) yang mudah dipahami pada rapat koordinasi
tingkat kecamatan atau lokakarya tribulanan rutin
sebagai tindak lanjut dari penggalangan kerjasama
lintas sektor dalam pelaksanaan intervensi lanjut.
.

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 28

 PENUTUP

Penerapan
Sinergisitas Pergi
dan Integrasi Berdansa di
Program Masa Senja

Intervensi
Lanjut

Dukungan Pemberdayaan
Lintas Sektor Masyarakat

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 29

WUJUDKAN JAWA TIMUR SEHAT

Buku Saku Intervensi Lanjut PIS-PK 30

Gerakan Masyarakat
Hidup Sehap
 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Jl. Intervensi
Buku Saku A. Yani NoLanjut
118 Surabaya
PIS-PK 1