BERITA ACARA SERAH TERIMA BANTUAN

Pada hari ....................... tanggal ............................. di ......................., kami yang

bertandatangan dibawah ini :
Nama :
No. HP :
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA, dalam hal ini bertindak sebagai
perwakilan dari Tim @iklasbekasi, telah menyerahkan barang bantuan kepada
PIHAK KEDUA. Adapun PIHAK KEDUA, sebagai perwakilan dari Rumah Sakit
dengan nama sebagai berikut dibawah ini :
Nama
No. KTP :
No. HP :
Jabatan :
Rumah Sakit :
Alamat :
Pada hari diatas telah diterima barang berupa :
No. Nama Barang Jumlah Keterangan

Demikian Berita Acara Penerimaan Bantuan ini kami buat sebenar-benarnya,

sebagai bukti tanda terima, dan dokumen pendukungpenerimaan barang.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

(.................................) (..................................)