DATA MADRASAH, KEPALA MADRASAH DAN PENILAI

Tahun Ke-
1
A. Data Madrasah
Nama Madrasah : ...........
Status : ...........
NPSN : ...........
Alamat : ...........
Telp/Fax : ...........
Email/Website : ...........
Desa/Kelurahan : ...........
Kecamatan : ...........
Kabupaten/Kota : ...........
Provinsi : ...........
B. Data Kepala Madrasah
Nama : ...........
Jenis Kelamin : ...........
Tempat/Tanggal Lahir : ...........
NIP : ...........
Jabatan : ...........
Pangkat/Golongan : ...........
TMT Kepala Madrasah : ...........
Masa Kerja : Tahun Bulan
NUPTK : ...........
Pendidikan Terakhir : ...........
C. Data Penilai
Pengawas 1
Nama : ...........
NIP : ..........
Jabatan : ...........
Pangkat/Golongan : ...........
Unit Kerja : ...........
Kabupaten/Kota : ...........
Provinsi : ...........
Pengawas 2
Nama : ...........
NIP : ...........
Jabatan : ...........
Pangkat/Golongan : ...........
Unit Kerja : ...........
Kabupaten/Kota : ...........
Provinsi : ...........
D. Tempat dan Tanggal Penilaian
Jangka Waktu Penilaian : ...........
Tempat Penilaian : ...........
Tanggal Penilaian : ...........

Temanggung, Desember 2021

Penilai 1 Penilai 2 Kepala Madrasah

........... ........... ...........

="NIP."&D29 NIP............ NIP. ...........
NILAI

Negeri
Swasta
ng, Desember 2021
pala Madrasah

NIP. ...........
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH
MADRASAH ALIYAH KABUPATEN TEMANGGUNG
TAHUN 2021
NAMA MADRASAH : ................ NAMA KEPALA
MA : .......................................
NIS : ................ WAKTU : ....... / ...... /
2021

Unsur Tugas Data Yang Tidak

No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
A.    Usaha Pengembangan Madrasah
1.1 Mengembangkan 1. Mampu menggembangkan Dokumen struktur Melalui observasi dan studi dokumen:
madrasah sesuai struktur organisasi yang madrasah (1) bagan/struktur organisasi;
(2) notulen rapat yang berisi keputusan
dengan sesuai dengan kebutuhan tentang penyusunan struktur organisasi;
kebutuhan. program. (3) dokumen sosialisasi; dan
(4) Daftar Hadir 0

2. Mampu menempatkan Dokumen uraian Melalui studi dokumen:

personalia yang sesuai tugas personalia di (1) dokumen penetapan/pengesahan
susunan organisasi madrsaha;
dengan kebutuhan madrasah (2) rincian tugas setiap personil pada
struktur organisasi madrasah;
(3) SOP Personalia; dan 0
(4) Sertifikat

3. Mampu mengembangkan Pedoman dan Melalui obsevasi dokumen:

pedoman dan prosedur kerja prosedur kerja SOP madrasah 0
organisasi madrasah organisasi madrasah
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
1.2 Mengelola 1. Mampu mengembangkan Program Melalui studi dokumen:
perubahan dan program baru untuk pengembangan (1) visi dan Misi madrasah;
(2) data prestasi madrasah;
pengembangan meningkatkan pencapaian madrasah (3) data hasil UN 3 tahun terahir;
madrasah target yang lebih tinggi. mengandung target (4) Data Alumni
menuju pencapaian pada 0
organisasi indikator keunggulan
pembelajar yang khas satuan
efektif. pendidikan, kerja
sama tim, dan data
realisasi target yang
2. Mampu dan terampil dalam Terdapat struktur Melalui observasi dan studi dokumen:
membangun tim kerja yang organisasi yang (1) bagan/struktur organisasi;
(2) SK;
efektif untuk mendapatkan dilengkapi dengan (3) tugas dan fungsi;
produk kinerja yang lebih distribusi dan (4) Terbentuknya KKG/MGMP;
unggul. deskripsi pembagian (5) Program KKG/MGMP; dan 0
tugas (6) Laporan kegiatan KKG/MGMP

3. Mampu menerapkan Terdapat penerapan Melalui studi dokumen:

berbagai teknik strategi pembaharuan (1) KTSP;
(2) kalender pendidikan;
pembaharuan dalam dengan strategi yang (3) perangkat pembelajaran;
pengelolaan pembelajaran. terprogram 0
(4) penilaian; DAN
(5) peraturan akademik

4. Mampu mengembangkan Dokumen bukti Melalui studi dokumen:

potensi dan meningkatkan perkembanganpotensi (1) data prestasi madrasah 1 tahun
terahir;
prestasi madrasah dan prestasi peserta (2) data hasil UN 1 tahun terahir;
didik, yang meningkat (3) Dokumen Akreditasi; dan 0
dari waktu ke waktu. (4) Program Ekstrakurikuler
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
1.3 Mengelola 1. Merencanakan kerjasama Data kerjasama Melalui studi dokumen:
hubungan dengan lembaga pemerintah, dengan lembaga (1) SK komite madasah;
(2) AD/ART komite madrasah;
antara swasta dan masyarakat pemerintah, swasta, (3) program kerja komite madrasah;
madrasah dan dan masyarakat (4) laporan kegiatan komite madrasah;
masyarakat dan 0
dalam rangka (5) dokumen tertulis kerja sama (MUO).
pencarian
dukungan ide,
sumber belajar,
dan
pembiayaan. 2. Melakukan pendekatan- Dokumen pragram Melalui studi dokumen:
pendekatan dalam rangka kerjasama dengan (1) Program kegiatan kerja sama;
(2) Foto kegiatan;
mendapatkan dukungan dari pemerintah, swasta, (3) Jadwal Kegiatan; dan
lembaga pemerintah, swasta dan masyarakat (4) Sk Penanggung Jawab program. 0
dan masyarakat

3. Memanfaatkan dan Data hasil kerjasama Melalui studi dokumen:

memelihara hubungan dengan lembega Laporan kegiatan kerja sama
kerjasama dengan lembaga pemerintah, swasta, 0
pemerintah, swasta dan dan masyarakat
masyarakat
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
1.4 Mengelola proses 1. Mengaplikasikan Dokumen analisis 8 Melalui studi dokumen:
pencapaian 8 pengembangan kurikulum SNP dalam hal (1) KTSP;
(2) kalender pendidikan;
SNP sesuai yang mengacu kepada standar ini (3) perangkat pembelajaran;
dengan arah dan standar isi (4) penilaian; 0
tujuan (5) peraturan akademik; dan
Pendidikan (6) Buku Kerja Guru.
nasional

2. Mengaplikasikan Dokumen analisis 8 Melalui studi dokumen:

pengembangan proses SNP dalam hal (1) dokumen pengembangan silabus;
(2) RPP;
pembelajaran yang mengacu standar proses (3) RPE;
kepada standar proses (4) buku teks;
(5) jurnal mengajar guru; dan 0
(6) data siswa.

3. Mengaplikasikan sistem Dokumen analisis 8 Melalui studi dokumen:

penilaian pembelajaran yang SNP dalam hal (1) instrumen penilaian;
(2) kisi-kisi soal;
mengacu kepada standar standar penilaian (3) kumpulan nakah soal;
penilaian (4) analisis butir soal;
(5) dokumen analisis hasil belajar siswa;
(6) laporan hasil belajar siswa;
(7) tindak lanjut hasil penilaian;
(8) dokumen pelaksanaan PAS; dan
(9) dokumen pelaksanaan PAT. 0
 Unsur Tugas
No Indikator Kinerja
Utama
4. Melaksanakan penjaminan
mutu pencapaian standar
kompetensi lulusan
1.5 Mengelola unit 1. Mampu mengelola
layanan khusus laboratorium madrasah agar
madrasah dalam dapat dimanfaatkan secara
mendukung optimal untuk kepentingan
kegiatan pembelajaran peerta didik
pembelajaran
dan kegiatan
peserta didik di
madrasah. 2. Mampu mengelola
perpustakaan madrasah
dalam menyiiapkan sumber
belajar yang diperlukan oleh
peserta didik.
Data Yang Tidak
Bukti Fisik Ada ada Skore
Diharapkan
Dokumen analisis 8 Melalui studi dokumen:
SNP dalam hal (1) dokumen program kegiatan
kesiswaan;
standar kompetensi (2) laporan kegiatan kesiswaan;
lulusan (3) dokumentasi kegiatan kesiswaan;
(4) laporan kegiatan pembiasaan siswa;
(5) dokumen kegiatan literasi;
(6) data rata-rata hasil ujian 2 tahun
terahir;
(7) data prestasi akademik 2 tahun
terahir; dan 0
(8) data prestasi non akademik 2 tahun
terahir.
Adanya bukti Observasi dan studi dokumen:
pemanfaatan (1) luas memenuhi sesuai standar;
(2) sarana pendukung lab;
laboratorium dalam (3) jurnal laboratorium; dan
pembelajaran, jadwal, (4) Program Pengembangan Sarpras. 0
kegiatan, dll
Adanya bukti Observasi dan studi dokumen:
pemanfaatan (1) luas memenuhi sesuai standar;
(2) sarana pendukung;
lperpustakaan dalam (3) daftar buku induk perpustakaan; dan
pembelajaran, jadwal, (4) laporan/statistic pengelolaan
kegiatan, dll perpustakaan. 0
 Unsur Tugas
No Indikator Kinerja
Utama
3. Mampu mengelola usaha
madrasah untuk
pembelajaran pesera didik
dan pemasukan tambahan
dana bagi madrasah.
4. Mampu mengelola koperasi
madrasah baik sebagai media
praktik maupun sebagai
sumber belajar bagi peserta
didik.
Data Yang Tidak
Bukti Fisik Ada ada Skore
Diharapkan
Adanya bukti kegiatan Melalui studi dokumen:
usaha madrasah data/laporan kegiatan usaha madrasah
dalam pembelajaran. 0
Adanya bukti Observasi dan studi dokumen:
pemanfaatan koperasi (1) instrumen hasil praktek
pembelajaran; dan
dalam pembelajaran, (2) foto kegiatan praktik 0
jadwal, kegiatan, dll
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
1.6 Mengelola 1. Memanfaatkan teknologi Adanya bukti Observasi, studi dokumen dan
sistem informasi informasi dan komunikasi pemanfaatan wawancara:
(1) fasilitas teknologi dan informasi; dan
madrasah dalam dalam manajemen madrasah teknologi indformasi (2) sumber daya informasi 0
mendukung dan komunikasi
penyusunan dalam manajemen
program dan madrasah
pengambilan 2. Memanfaatkan teknologi Adanya bukti Observasi lingkungan madrasah dan
informasi dan komunikasi pemanfaatan wawancara:
keputusan. (1) ketersediaan komputer;
dalam pembelajaran, baik teknologi indformasi (2) jaringan internet;
sebagai sumber belajar dan komunikasi (3) website madrasah;
maupun sebagai alat/media sebagai sumber (4) alamat email madrasah; dan 0
pembelajaran. belajar dan media (5) pemanfaatn TIK untuk pembelajaran.
pembelajaran

3. Memanfaatkan teknologi Adanya bukti Observasi lingkungan madrasah,

teknologi informasi dan
komunikasi dalam menjalin
kerjasama dengan pihak lain.
pemanfaatan wawancara dan studi dokumen:
(1) pengelolaan SIM;
teknologi informasi (2) fasilitas SIM;
dan komunikasi (3) surat tugas pengelola SIM; dan
dalam menjalin (4) pelaporan data dan informasi. 0
kerjasama dengan
pihak lain

4. Memanfaatkan teknologi Adanya bukti Observasi lingkungan madrasah,

teknologi informasi dan
komunikasi dalam promosi
program madrasah dan
prestasi yang telah dicapai.
pemanfaatan wawancara dan studi dokumen:
(1) pengelolaan SIM;
teknologi informasi (2) fasilitas SIM;
dan komunikasi (3) surat tugas pengelola SIM; dan
dalam promosi (4) pelaporan data dan informasi. 0
program madrasah
dan prestasi yang
dicapai
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
1.7 Memanfaatkan 1. Mampu mengembangkan Terdapat penerapan Observasi lingkungan madrasah dan
kemajuan sistem administrasi TIK (berbasis wawancara:
(1) jumlah komputer dan LCD yang 0
teknologi pengelolaan secara efektif komputer, CD, cukup;
informasi bagi dengan dukungan penerapan jejaring intranet, (2) memiliki jaringan internet;
peningkatan teknologi informasi dan internet) dalam (3) memiliki web sekolah;
pembelajaran 2. komunikasi.
Mengelola adminsistasi pengelolaan
Model penerapan TIK Observasi lingkungan
(4) memiliki madrasah
e-mail madrasah; dan
dan
dan manajemen pembelajaran secara efektif administrasi
dalam pengelolaan wawancara:
(5) Memanfaatkan TIK untuk adminitrasi
madrasah administrasi (1) jumlah kompute dan LCD yang
madrasah.
dengan dukungan penerapan adminsitrasi cukup;
teknologi informasi dan persuratan,dan
kurikulum sarana (2) memiliki jaringan internet; dan
komunikasi. prasarana,
pembelajaran, (3) memanfaatkan TIK untuk 0
kepegawaian,
misalnya, pengelolaan pembelajaran.
kepeserta didikan,
kurikulum berbasis
dan keuangan.
komputer, intranet,
dan internet.
3. Mampu mengembangkan Model pemanfaatan Observasi dan studi dokumen:
sistem pengelolaan TIK dalam sistem (1) katalog digital;
(2) BSE;
perpustakaan secara efektif pengelolaan (3) akses internet;
dengan dukungan penerapan perpustakaan (4) komputer; dan 0
teknologi informasi dan berbasis komputer, (5) dokumen aplikasi layanan
komunikasi. intranet, atau perpustakaan.
internet.
Jumlah 0
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
B.    Pelaksanaan Tugas Manajerial
2.1 Menyusun 1. Mampu mengembangkan Dokumen RKJM, Melalui studi dokumen:
perencanaan RKJM, RKT/RKAM dengan RKT/RKAM yang (1) Dokumen Evaluasi Diri Madrasah
EDM); dan
madrasah untuk program lainnya berdasarkan meliputi SNP (2) Dokumen RKJM dan RKT berbasis
berbagai data hasil evaluasi dalam 0
EDM
tingkatan pemenuhan 8 SNP
perencanaan.
2. Mampu merumuskan visi- Visi-misi madrasah Melalui studi dokumen:
misi sebagai arah merupakan rumusan (1) visi, misi yang telah ditetapkan oleh
Kamad; dan
pengembangan program hasil keputusan (2) berita acara dan daftar hadir
RKJM, RKT/RKAS dan bersama. kegiatan perumusan/ peninjauan 0
program lainnya. kembali dan penetapan visi dan misi.

3. Mampu menentukan strategi Dokumen program Melalui studi dokumen:

pencapaian tujuan
madrasah, dilengkapi dengan
indikator pencapaian yang
terukur
yang memuat strategi (1) program kerja; dan
(2) RKJM dan RKTM
pencapaian tujuan
madrasah 0

4. Mampu menyusun program Dokumen rencana Melalui studi dokumen:

dengan rencana evaluasi evaluasi RKJM dan RKTM
0
keterlaksanaan dan keterlaksanaan dan
pencapaian program pencapaian program.
2.2 Memimpin 1. Mampu memberi contoh Dokumen daftar hadir Observasi, wawancara dan studi
madrasah dalam berdisiplin; hadir tepat semua kegiatan dokumen:
(1) finggerprint kehadiran kamad; dan
rangka waktu, disiplin menggunakan madrasah (2) daftar hadir pada kegiatan di
pendayagunaan waktu, dan tepat waktu 0
madrasah
sumber daya mengakhiri pekerjaan.
madrasah
secara optimal.
2. Mampu melaksanakan Menjadi contoh dan Wawancara dengan warga madrasah
peraturan sesuai dengan mengarahkan guru,
ketentuan yang berlaku staf administrasi, dan 0
peserta didik
melaksanakan
kegiatan sesuai
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
3. Mampu menunjukkan Memecahkan masalah Wawancara dengan warga madrasah
keteladanan dalam madrasah secara
memanfaatkan sumber daya bersama-sama,
secara efektif dan efisien. merencankan
pemanfaatan sumber 0
belajar dan sumber
informasi, memantau
penggunaan sumber
daya, dan menilai
4. Mampu menunjukkan Rajin membaca dan Wawancara, observasi:
kedisiplinan sebagai insan pendengar yang baik, (1) koleksi buku refrefensi/ ilmu
pengetahuan; dan
pembelajar. mengekspresikan (2) karya tulis yang diterbitkan atau
pikiran secara tidak
tertulis, 0
mengkomunikasikan
ilmu pengetahuan
baru, dan
menyediakan berbagai
media untuk
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
2.3 Menciptakan 1. Mampu menjadi contoh dan Dokumen Wawancara dan studi dokumen:
budaya dan berbudaya mutu yang peningkatan KKM, (1) peningkatan KKM;
(2) hasil UN;
iklim madrasah kompetitif dalam mendorong target hasil ulangan, (3) program keunggulan dan inovasi baik
yang kondusif peningkatan prestasi hasil UN dan target akademik maupun non akademik; dan
dan inovatif bagi akademik dan nonakademik keunggulan (4) data prestasi akademik dan non 0
pembelajaran peserta didik nonakademik peserta akademik.
peserta didik. didik yang
terprogram,
terlaksana, dan
meningkat hasilnya
2. Mampu melengkapi sarana Suasana lingkungan Observasi lingkungan madrasah:
dan prasarana untuk madrasah yang asri, suasana lingkungan yang asri, bersih,
rindang, aman, dan menyenangkan
menciptakan suasana belajar bersih, rindang, peserta didik
kondusif dan inovatif bagi aman, dan 0
peserta didik menyenangkan
peserta didik
3. Mampu memfasilitasi Data kunjungan Observasi, wawancara dan studi
kegiatan-kegiatan untuk perpustakaan, dokumen:
(1) rencana dan laporan pelaksanaan
meningkatkan budaya baca peminjaman buku kegiatan literasi;
dan budaya tulis peserta oleh peserta didik, (2) dokumen kegiatan pengembangan
didik. pembaharuan buku budaya baca; dan
dan bahan bacaan, (3) dokumen/ pajangan hasil karya tulis 0
ketersediaan sumber siswa.
belajar berbasis TIK,
dan sarana publikasi
karya tulis, dan
mengembangkan
4. Mampu memfasilitasi kompetisi karya tulis
Dokumen Observasi dan studi dokumen:
kegiatan-kegiatan lomba di penyelenggaran (1) dokumen penyelenggaran kegiatan
kompetisi yang dimulai dari tingkat
bidang akademik dan kegiatan kompetisi madrasah; dan
nonakademik bagi peserta yang dimulai dari (2) daftar perolehan piagam,
didik tingkat madrasah, penghargaan, piala, trofi perlombaan 0
perolehan piagam disemua jenjang.
penghargaan, piala,
trofi perlombaan
bidang akademik dan
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
2.4 Mengelola guru 1. Mampu menyusun Dokumen program Studi dokumen dan wawancara:
dan staf dalam perencanaan pengembangan pembinaan pendidik program kerja kepala madrasah
0
rangka pendidik dan tenaga dan tenaga
pendayagunaan kependidikan kependidikan di
sumber daya madrasah Studi dokumen dan wawancara:
2. Mampu melakukan Dokumen
manusia secara (1) buku/catatan pembinaan guru dan
pembinaan berkala untuk pelaksanaan kegiatan
optimal. tendik (notulen dan daftar hadir rapat
meningkatkan mutu SDM pembinaan guru. pembinaan); dan
madrasah (2) laporan kinerja kepala madrasah.
0

3. Memfasilitasi guru dan staf
administrasi untuk
meningkatkan kegiatan
pembinaan kompetensi
Data dukungan Studi dokumen dan wawancara:
Kepala Madrasah (1) buku/catatan pembinaan guru dan
tendik (notulen dan daftar hadir rapat
dalam memfasilitasi pembinaan); dan
staf administrasi (2) laporan kinerja kepala madrasah.
untuk meningkatkan 0
mutu profesi.

4. Memantau dan menilai Dokumen program Observasi dan studi dokumen:

penerapan hasil pelatihan evaluasi pelatihan (1) program pelatihan pengembangan
profesi guru dan tendik; dan
dalam pekerjaan di madrasah atau pengembangan (2) laporan pelaksanaan pelatihan
profesi pendidik dan pengembangan profesi guru dan tendik 0
tenaga kependidikan
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
2.5 Mengelola 1. Mampu mengelola fasilitas Data fasilitas Observasi dan studi dokumen:
sarana dan prasarana, perabot dan prasarana, perabot, (1) buku inventaris; dan
(2) buku pemeliharaan sarana dan
prasarana sarana madrasah (gedung, dan sarana marasah prasarana.
madrasah dalam bangunan, dan lahan meja, dikelola dengan baik 0
rangka kursi, lemari, peralatan
pendayagunaan kantor, dan alat kebersihan)
secara optimal

2. Mampu mengelola Data perpustakaan Observasi fisik dan studi dokumen:

perpustakaan madrasah dikelola dengan baik (1) buku induk perpustakaan; dan
(2) buku/data/grafik layanan
perpustakaan. 0

3. Mampu mengelola Data laboratorium Observasi fisik dan studi dokumen:

laboratirium madrasah dikelola dengan baik (1) daftar infentaris laboratorium; dan
(2) buku/jurnal/ data/grafik layanan
baboratorium 0

4. Mampu mengelola fasilitas Data fasilitas Observasi fisik,wawancara dan studi

penunjang madrasah lainnya penunjang terkola dokumen:
data fasilitas penunjang wirausaha yang
(bengkel, toko, koperasi, dengan baik dikelola oleh madrasah 0
kebun, dsb)

2.6 Mengelola 1. Menyusun perencanaan Dokumen program Studi dokumen:

peserta didik penerimaan, pengelolaan dan penerimaan peserta (1) dokumen program penerimaan
peserta didik baru;
dalam rangka pengembangan kompetensi didik baru, kriteria (2) brosur; dan
penerimaan peserta didik. penerimaan peserta (3) data hasil analisis kemampuan
peserta didik didik, data hasil peserta didik baru 0
baru, dan analisis bekal ajar
penempatan dan peserta didik awal,
pengembangan
kapasitas
peserta didik
 penempatan dan
Unsur Tugas Data Yang Tidak
No pengembangan Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama
kapasitas Diharapkan
peserta didik 2. Memiliki program Dokumen program Observasi dan studi dokumen:
pengembangan potensi diri pengembangan program pengembangan diri peserta
didik. 0
dan prestasi peserta didik. potensi diri dan
prestasi peserta didik.
3. Memfasilitasi kegiatan- Data program Observasi lingkungan aktivitas siswa,
kegiatan untuk kegiatan akademik wawancara dan studi dokumen:
(1) program kegiatan akademik dan non
meningkatkan pembiasaan dan nonakademik akademik dan laporan pelaksanaannya;
melalui penanaman nilai- melalui penanaman dan
nilai. nilai - nilai. (2) dokumentasi kegiatan. 0

4. Memfasilitasi kegiatan Data keterlaksanaan Observasi lingkungan aktivitas siswa dan

pengembangan diri bagi
peserta didik, pendidik, dan
tenaga kependidikan lainnya
secara optimal
program guru, wawancara dan studi dokumen:
(1) program kegiatan pengembangan
pengembangan diri diri;
peserta didik, (2) dokumentasi kegiatan; dan
pendidik, dan tenaga (3) data prestasi siswa, guru dan tendik. 0
kependidikan
 Unsur Tugas
No Indikator Kinerja
Utama
2.7 Mengelola 1. Mampu mengarahkan secara
pengembangan efektif dalam menerapkan
kurikulum dan prinsip-prinsip
kegiatan pengengembangan KTSP
pembelajaran dalam kegiatan IHT,
sesuai dengan Workshop, Rapat Koordinasi,
arah dan tujuan dan kegiatan MGMP/KKG.
pendidikan
nasional
2. Mampu mengendalikan
pelaksanaan KTSP
berlandaskan kalender
pendidikan, menerbitkan
surat keputusan pembagian
tugas mengajar, dan
menerapkan aturan
akademik.
3. Memfasilitasi efektivitas tim
kerja guru dalam rangka
meningkatkan mutu
pembelajaran.
4. Mampu mengembangkan
pelayanan belajar yang
inovatif melalui
pengembangan perangkat
dan sumber belajar yang
terbarukan.
Data Yang Tidak
Bukti Fisik Ada ada Skore
Diharapkan
Dokumen hasil Studi dokumen:
pengembangan (1) dokumen kurikulum yang berlaku;
(2) SK tim pengembang kurikulum; dan
kurikulum yang (3) dokumen penyusunan dokumen
disusun melalui rapat kurikulum (daftar hadir, berita acara,
kerja, IHT, Workshop, notulen). 0
Rakor, atau kegiatan
MGMP/KKG
Pelaksanaan Studi dokumen:
kurikulum sesuai (1) struktur kurikulum;
(2) jadwal pelajaran;
dengan kalender (3) daftar hadir guru; dan
pendidikan tingkat (4) peraturan akademik
madrasah, surat 0
keputusan pembagian
tugas mengajar, dan
aturan akademik.
Bukti pelaksanaan Studi dokumen:
kerja sama guru pada (1) program KKG/MGMP di madrasah;
dan
tingkat satuan (2) laporan pelaksanaan KKG/MGMP.
pendidikan, antar 0
satuan pendidikan
dalam meningkatkan
mutu perencanaan,
proses, pembelajaran
Bukti penggunaan Observasi kelas, studi dokumen
metode hasil wawancara dengan siswa dan guru:
menelaah ragam metode, media dan
pelatihan paling sumber belajar yang digunakan dalam
akhir, memanfaatkan RPP
teknologi informasi
dan komunikasi, 0
penggunaan alat
peraga, teknik
evaluasi baru yang
menghasilkan produk
belajar peserta didik
yang dipublikasikan
di lingkungan
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
5. Memfasilitasi peserta didik Data kegiatan Wawancara dan studi dokumen:
dalam mengembangkan kolaborasi dan (1) program, laporan dan dokumen
kegiatan kesiswaan (kegiatan akademik
kolaborasi dan kompetisi kompetisi peserta maupun non akademik); dan
bidang akademik dan didik tingkat (2) data prestasi akademik maupun
nonakademik madrasah, baik nonakademik. 0
akademik dan non
akademik.

2.8 Mengelola 1. Mampu merencanakan Dokumen RKJM dan Studi dokumen:

keuangan kebutuhan keuangan RKTM (1) RKJM dan RKTM;
(2) laporan keuangan; dan
madrasah sesuai madrasah sesuai dengan (3) buku kas.
dengan prinsip rencana pengembangan 0
pengelolaan madrasah, baik jangka
yang akuntabel, pendek maupun jangka
transparan, dan panjang
efisien
2. Mampu mengupayaan Dokumen RKJM dan Studi dokumen
sumber-sumber keuangan RKTM RKJM dan RKTM.
terutama dari luar madrasah 0
dan dari unit usaha
madrasah
3. Mampu mengkoordinasikan Dokumen RKJM dan Studi dokumen
pembelajaran keuangan RKTM RKJM dan RKTM.
sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan 0
berdasarkan asas prioritas
dan efisiensi.

4. Mampu membuat laporan Dokumen RKJM dan Studi dokumen:

dan evaluasi pengelolaan RKTM (1) RKJM dan RKTM;
(2) laporan keuangan; dan
keuangan madrasah sesuai (3) buku kas.
dengan prinsip efisien, 0
tranparan, dan akuntabel.
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
2.9 Mengelola 1. Mampu mengelola Adanya bukti Melalui studi dokumen:
ketatausahaan administrasi surat masuk dokumen surat surat masuk dan keluar
madrasah dalam dan surat keluar sesuai masuk dan keluar 0
mendukung dengan pedoman persuratan
pencapaian yang berlaku
tujuan
madrasah 2. Mampu mengelola Adanya bukti Melalui studi dokumen:
administrasi madrasah yang dokumen administrasi administrasi madrasah (akademik,
kesiswaan, sarana/prasaran, keuangan,
meliputi administrasi madrasah dan hubungan madrasah dengan
akademik, kesiswaan, masyarakat)
sarana/prasarana, 0
keuangan, dan hubungan
madrasah dengan
masyarakat

3. Mampu mengelola Adanya bukti Melalui studi Dokumen:

administrasi kearsipan dokumen administrasi Administrasi madrasah
madrasah baik arsip dinamis madrasah 0
maupun arsip lainnya

4. Mampu mengelola Adanya bukti Melalui studi Dokumen:

administrasi akreditasi dokumen administrasi Administrasi pemenuhan 8 SNP
madrasah
madrasah sesuai dengan madrasah
prinsip-prinsip tersedianya 0
dokumen pendukung dan
bukti fisik
2.1 Melakukan 1. Menyusun standar kinerja Dokumen SKP yang Melalui studi dokumen:
0 monitoring, program pendidikan yang terukur SKP yang terukur 0
evaluasi, dan dapat diukur dan dinilai
pelaporan 2. Melakukan monitoring dan Dokumen Melalui studi dokumen:
pelaksanaan evaluasi kinerja program pelaksanaan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
program pendidikan dengan monitoring dan
yang sesuai
0
kegiatan menggunakan teknik yang evaluasi yang sesuai
madrasah sesuai
dengan prosedur
yang tepat, serta 3. Menyusun laporan sesuai Dokumen laporan Melalui studi dokumen:
merencanakan dengan standar pelaporan pelaksanaan Laporan pelaksanaan monitoring dan 0
evaluasi
tindak monitoring dan evaluasi monitoring dan
lanjutnya. evaluasi
 merencanakan
Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
tindak
Utama Diharapkan
lanjutnya. Melalui studi dokumen:
laporan pelaksanaan monitoring dan 0
evaluasi

4. Merumuskan program tindak Dokumen program Melalui studi dokumen:

lanjut berdasarkan hasil tindak lanjut Program tindak lanjut berdasarkan hasil
monitring dan evaluasi 0
evaluasi pelaksanaan berdasarkan hasil
program sebelumnya monitring dan
evaluasi Jumlah 0
 Unsur Tugas
No Indikator Kinerja
Utama
C.    Pengembangan Kewirausahaan
3.1 Menciptakan 1. Memahami dan menghayati
inovasi yang arti dan tujuan perubahan
bermanfaat dan (inovasi) madrasah
tepat bagi
pengembangan
2. Menggunakan metode, teknik
madrasah
dan proses perubahan
madrasah
3. Menumbuhkan iklim yang
mendorong kebebasan
berfikir untuk menciptakan
kreativitas dan inovasi
4. Mendorong warga madrasah
untuk melakukan
prakarsa/keberanian moral
untuk melakukan hal-hal
baru
Data Yang Tidak
Bukti Fisik Ada ada Skore
Diharapkan
Adanya bukti Melalui studi dokumen:
perubahan madrasah program pengembangan kewirausahaan
0
yang lebih baik dari
tahun ke tahun
Adanya bukti strategi Melalui obsevasi:
(1) pemanfaatan hasil inovasi dan
dalam perubahan
kreatifitas;
madrasah yang lebih (2) membudayakan hasil inovasi dan
baik kreatifitas; dan
(3) pengembangan pembudayaan 0
inovasi dan kreatifitas.
Adanya bukti iklim Melalui observasi dan studi dokumen:
yang mendorong (1) data Jenis usaha produktif yang
dimiki; dan
kebebasan berpikir (2) program pengeloaan dan
kreatif dan inovatif 0
pendayagunaan hasil usaha.
Adanya bukti warga Melalui observasi dan studi dokumen:
madrasah yang (1) data Jenis usaha produktif yang
dimiki; dan
memiliki keberanian (2) program pengeloaan dan
utuk melakukan hal – pendayagunaan hasil usaha. 0
hal baru
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
3.2 Bekerja keras 1. Mampu bertindak kratif dan Adanya bukti kegiatan Melalui observasi dan studi dokumen:
untuk mencapai inovatif dalam melaksanakan yang kratif dan (1) RPP yang memuat rencana
pembelajaran untuk menumbuhkan
keberhasilan pekerjaan melalui cara inovatif dalam keterampilan berpikir dan bertindak
madrasah berfikir dan cara bertindak melaksanakan kreatif, produktif, kritis, mandiri,
sebagai pekerjaan melalui kolaboratif, dan komunikatif;
organisasi cara berfikir dan cara (2) hasil kerja dan karya siswa; dan
pembelajaran bertindak (3) foto foto aktifitas pembelajaran 0
yang efektif siswa siswa.

2. Mampu memberdayakan
potensi madrasah secara
optimal kedalam berbagai
kegiatan-kegiatan produktif
yang menguntungkan
madrasah
Adanya bukti kegiatan Melalui observasi, wawancara, dan studi
pemberdayaanpotensi dokumen:
(1) Rencana Pengembangan Madrasah
madrasah secara (RPM) ;
optimal kedalam (2) dokumen penanganan
berbagai kegiatan- permasalahan/ kasus;
kegiatan produktif (3) dokumen hasil kegiatan sekolah;
yang menguntungkan (4) dokumen hasil kegiatan; dan 0
madrasah (5) pengembangan madrasah.
 Unsur Tugas
No Indikator Kinerja
Utama
3. Mampu menumbuhkan jiwa
kewirausahaan (kreatif,
inovatif dan produktif) di
kalangan warga madrasah
Data Yang Tidak
Bukti Fisik Ada ada Skore
Diharapkan
Adanya bukti kegiatan Melalui observasi, wawancara, dan studi
yang membubuhkan dokumen:
(1) Rencana Pengembangan Madrasah
jiwa kewirausahaan (RPM) ;
(kreatif, inovatif dan (2) dokumen penanganan
produktif) di kalangan permasalahan/ kasus;
warga madrasah (3) dokumen hasil kegiatan sekolah;
(4) dokumen hasil kegiatan; dan 0
(5) pengembangan madrasah.

4. Mampu mencatat ide-ide Adanya bukti kegiatan Melalui observasi, wawancara, dan studi
baru, kemudian mencatat ide-ide dokumen:
Rencana Pengembangan Madrasah
mengembangkannya baru, kemudian 0
mengembangkannya
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
3.3 Memiliki 1. Bersedia belajar dari orang Adanya bukti Melalui observasi, wawancara, dan studi
motivasi yang lain kemauan belajar dari dokumen:
(1) forum komunikasi dengan lembaga
kuat untuk orang lain pendidikan lain dan orang tua siswa per
sukses dalam tingkat kelas/kelas/ angkatan; dan
melaksanakan (2) foto foto kegiatan. 0
tugas pokok dan
fungsinya
sebagai
pemimpin
madrasah 2. Ingin selalu melakukan yang Adanya bukti Melalui observasi, wawancara, dan studi
terbaik keinginan selalu dokumen:
(1) dokumen/foto Pelaksanaan kegiatan;
melakukan yang (2) keikut sertaan dalam lomba lomba
terbaik pembelajaran/ pendidikan maupun
manajmen; dan
(3) prestasi dalam lomba guru, tenaga
kependidikan dan kepala madrasah. 0

3. Menciptakan perubahan Adanya bukti Melalui observasi, wawancara, dan studi

yang kuat keinginan untuk dokumen:
(1) program inovasi madrasah atau
melakkukan Rencana Pengenbanagan Madrasah
perubahan yang kuat (RPM); dan
(2) laporan target yang sudah dicapai. 0

3.4 Pantang 1. Mampu melibatkan tokoh Adanya bukti kegiatan Melalui observasi, wawancara, dan studi
menyerah dan agama, masyarakat, dan yang melibatkan dokumen:
(1) MoU dengan pihak lain;
selalu mencari pemerintah dalam tokoh agama, (2) sister school; dan
solusi terbaik memecahkan masalah masyarakat dan (3) kemitraan dengan sekolah lain 0
dalam kelembagaan pemerintah dalam
menghadapi memecahkan masalah
kendala yang kelembagaan
dihadapi
 menghadapi
Unsur Tugas
No kendala yang Indikator Kinerja
Utama
dihadapi
madrasah 2. Mampu bersikap
obyektif/tidak memihak
dalam mengatasi konflik
internal madrasah
3. Mampu bersikap
simpatik/tenggang rasa
terhadap orang lain
3.5 Memiliki naluri 1. Mampu merencanakan
kewirausahaan kegiatan produksi /jasa
dalam mengelola sesuai dengan potensi
kegiatan madrasah
produksi/jasa
madrasah
2. Mampu membina kegiatan
sebagai sumber
pembelajaran produksi /jasa sesuai dengan
peserta didik prinsip-prinsip pengelolaanproduksi /jasa sesuai
yang professional dan
akuntabel
3. Mampu melaksanakan
pengawasan kegiatan
produksi/jasa dan menyusun pengawasan kegiatan
laporan
Data Yang Tidak
Bukti Fisik Ada ada Skore
Diharapkan
Adanya bukti Dokumen kegiatan dan foto
kagiatan yang
menunjukkan sikap 0
obyektif/tidak
memihak dalam
mengatasi konflik
Adanya bukti sikap Melalui studi dokumen kegiatan dan
simpatik/ tenggang foto 0
rasa terhadap orang
lain
Dokumen Melalui studi dokumen:
perencanaan kegiatan laporan yang memuat pelaksanaan dan
hasil Program Pengembangan Unit
produksi sesuai Produksi Kewirausahaan 0
potensi madrasah
Adanya dokumen Melalui studi dokumen:
laporan memuat pelaksanaan dan hasil
pembinaan kegiatan
Program Pengembangan Unit Produksi
Kewirausahaan
dengan prinsip- 0
prinsip pengelolaan
yang professional dan
akuntabel
Adanya dokumen Melalui wawancara dan studi dokumen:
pelaksanakan (1) laporan hasil Evaluasi Program
Pengembangan Kewirausahaan, yang
memuat hasil evaluasi;
produksi/jasa dan (2) Program Pengembangan Jiwa
menyusun laporan Kewirausahaan; dan
(3) Program Pengembangan Unit 0
Produksi Kewirausahaan.
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
4. Mampu mengembangkan Adanya dokumen Melalui wawancara dan studi dokumen:
kegiatan produksi/jasa dan pengembangan (1) laporan Hasil Evaluasi Program
Pengembangan Kewirausahaan, yang
pemasarannya kegiatan memuat hasil evaluasi;
produksi/jasa dan (2) Program Pengembangan Jiwa
pemasarannya Kewirausahaan; dan
(3) Program Pengembangan Unit 0
Produksi Kewirausahaan.

Jumlah 0
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
D.    Supervisi Kepada Guru dan Tenaga Kependidikan
4.1 Menyusun 1. Mengidentifikasi masalah Terdapat rumusan Melalui studi dokumen:
program yang guru hadapi dalam masalah yang Kepala (1) program pengawasan pembelajaran/
supervisi pembelajaran;
supervisi pelaksanaan pembelajaran. Madrasah peroleh dari (2) jadwal pelaksanaan supervisi; dan
akademik dalam pemantauan (3) SK tim supervisor. 0
rangka perencanaan,
peningkatan pelaksanaan, dan
profesionalisme penilaian
guru pembelajaran.
2. Mampu merumuskan tujuan Terdapat rumusan Melalui studi dokumen:
yang dilengkapi dengan tujuan supervisi yang (1) Program pengawasan pembelajaran/
supervisi pembelajaran; dan
target pencapaian yang dilengkapi dengan (2) jadwal pelaksanaan supervisi.
terukur. target pencapaian 0
yang terukur.

3. Mampu mengembangkan Instrumen yang Melalui studi dokumen: instrumen

instrumen supervisi. digunakan relevan supervisi pembelajaran
0
dengan target
indikator pecapaian
tujuan madrasah.
4.2 Melaksanakan 1. Mengadakan pertemuan awal Terdapat data hasil Melalui Wawancara dan studi dokumen:
supervisi untuk menjaring data pertemuan awal program pengawasan pembelajaran/
supervisi pembelajaran
akademik rencana pembelajaran dan seperti; masalah,
terhadap guru menetapkan fokus kegiatan tujuan, fokus utama 0
dengan supervisi. supervisi, dan
menggunakan instrumen yang
pendekatan dan disepakati
Melalui Wawancara dan studi dokumen:
teknik supervisi 2. Melaksanakan kegiatan Dokumen hasil
(1) instrumen supervisi pembelajaran;
yang tepat. pemantauan pembelajaran observasi
dan
dan membuat catatan yang pembelajaran, (2) dokumen laporan hasil supervisi
objektif dan selektif sebagai lengkap, objektif dan pembelajaran. 0
bahan pemecahan masalah selektif serta relevan
supervisi. dengan masalah yang
menjadi fokus
supervisi.
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
3. Melakukan pertemuan Dokumen catatan Melalui wawancara dan studi dokumen:
refleksi, menganalisis catatan pelaksanaan kegiatan, analisis hasil supervisi pembelajaran
hasil observasi, dan melaksanakan
menyimpulkan hasil refleksi, himpunan
observasi data hasil superivisi, 0
analisis data,
penafsiran, penilaian
keunggulan dan
kelemahan, serta
rekomendasi
4. Bersama guru menyusun Data tindak lanjut Melalui wawancara dan studi dokumen:
rekomendasi tindaklanjut pelaksanaan supervisi (1) dokumen hasil analisis dan tindak
lanjut supervisi pembelajaran; dan
perbaikan dalam bentuk penilaian, bukti (2) program kegiatan workshop/diklat
kegiatan analisis butir soal, analisis butir soal, untuk guru. 0
remedial, dan pengayaan. kegiatan remedial dan
pengayaan.

4.3 Menilai dan 1. Memfasilitasi guru dalam Terdapat bukti tindak Melalui Wawancara dan studi dokumen:
menindaklanjuti merencanakan tindak lanjut lanjut perbaikan program pengawasan pembelajaran/
supervisi pembelajaran 0
kegiatan perbaikan sistem penilaian sistem penilaian hasil
supervisi hasil belajar. belajar
akademik dalam Melalui Wawancara dan studi dokumen:
2. Mengecek ulang dokumen
rangka (1) instrumen supervisi pembelajaran;
keterlaksanaan rekomendasi rekomendasi
peningkatan dan
oleh guru perbaikan sistem
profesionalisme (2) dokumen laporan hasil supervisi 0
penilaian hasil belajar pembelajaran.
guru.
secara berkala.

3. Melaksanakan pembinaan Terdapat bukti, Melalui wawancara dan studi dokumen:

dan pengembangan guru berupa laporan tindak analisis hasil supervisi pembelajaran
sebagai tindak lanjut lanjut hasil supervisi 0
kegiatan supervisi. sebagai dasar
pelaksanaan
pembinaan guru.
 Unsur Tugas Data Yang Tidak
No Indikator Kinerja Bukti Fisik Ada ada Skore
Utama Diharapkan
4. Menggunakan data hasil Hasil supervisi Melalui wawancara dan studi dokumen:
supervisi untuk pemetaan keterlaksanaan dan (1) dokumen hasil analisis dan tindak
lanjut supervisi pembelajaran; dan
ketercapaian program ketercapaian program (2) program kegiatan workshop/diklat
sebagai dasar perbaikan sebagai bahan untuk guru.
siklus berikutnya. penilaian kinerja dan 0
pemetaan profil
madrasah sebagai
dasar perencanaan
siklus berikutnya.
Jumlah 0
Pedoman pen-skor-an indikator setiap unsur tugas
Skor 4 Bukti-bukti lengkap dan sangat meyakinkan
3 Bukti-bukti lengkap dan cukup meyakinkan
2 Bukti-bukti kurang lengkap dan cukup meyakinkan
1 Bukti-bukti sangat dan kurang meyakinkan atau
tidak ditemukan
Temanggung, Desember
Penilai 1 Penilai 2 Kepala Madrasah Yang Dinilai,

........... ........... ...........

="NIP."&D29 NIP............ NIP. ...........
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Nilai

0
Hasil Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah
Tahun Ke - 1

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Identitas Penilai
Nama : ...........
NIP : ..........
Pangkat/Golongan : ...........
Jabatan : ...........
Unit Kerja : ...........

Menyatakan bahwa
Identitas Kepala Madrasah
Nama : ='DATA '!D16
NIP : ='DATA '!D19
Pangkat/Golongan : ='DATA '!D21
Jabatan : ='DATA '!D20
Unit Kerja : ='DATA '!D5

Telah dilakukan Penilaian Kinerja Tahunan Kepala Madrasah pada tahun :

dengan hasil sebagai berikut

No. Tugas Utama Skor

Usaha Pengembangan
1 0.00
Madrasah
Pelaksanaan Tugas
2 0.00
Manajerial
Pengembangan
3 Supervisi Kepada Guru 0.00
Kewirausahaan
4 dan Tenaga 0.00
Kependidikan
Jumlah 0.00
Rata-Rata 0.00

Temanggung, Desember 2021

Kepala Madrasah Penilai 1

='PKKM 1 TH-AN'!F123 ...........

NIP. ........... ="NIP."&D29