ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. Y DENGAN CHF DI RUANG ICCU

RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

Disusun Oleh :
AULIA NISSA
D0017011

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2017/2018
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. Y DENGAN CHF DIRUANG ICCU
RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

Nama Pasien : Ny. Y

Diagnosa Medis : CHF
No. Registrasi : 988438

A. PENGKAJIAN
PRIMERY SURVEY
a. Airway :

Pada jalan napas klien terdapat sumbatan, ada akumulasi sekret pada jalan
napas.

b. Breathing :

Napas spontan, RR :  50 kali/menit, ada retraksi dada

c. Circulation :

TD 140/102 mmHg, HR 120 x/menit, capillary refill <2 detik, kulit

kemerahan, konjungtiva tidak anemis,

d. Dissability :

Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5

=15, reaksi pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,

e. Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 37,3
⁰C
SECONDARY SURVEY
SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala

-Dyspneu

- Klien tampak Lemah

- Klien mengeluh nyeri dada

- kelemahan untuk mobilisasi

ALLERGI Tidak ada riwayat alergi pada obat
MEDICATION Klien tidak mengkonsumsi obat
PAST ILLNES Klien belum pernah menjalani operasi

PERNAH DI OPERASI
LAST MEAL Klien makan dan minum melalui NGT
EVENT Klien mengeluh sesak napas hebat

TERSIER SURVEY
Pemeriksaan fisik :
a) Kepala
Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada hematom/luka pada kepala
klien rambut tersebar merata, tidak mengalami olopesia.
 Mata : garis kedua mata simetris, reaksi terhadap cahaya
kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm, klien mampu
membuka mata, konjungtiva tidak anemis, tidak tampak
tanda-tanda radang, klien tidak menggunakan kaca mata.
 Hidung : Kedua lubang hidung simetris, septum nasal
terdapat ditengah , tidak terjadi penyimpangan, tidak
mengeluarkan sekret, tidak ada pembengkakan pada hidung
klien, tidak terdapat polip dan sinusitis, klien terpasang
NGT.
 Telinga : Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak mengalami
otitis media.
 Mulut : Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan
bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak terdapat
pembengkakkan, gigi masih lengkap.
 b) Leher

inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak teraba adanya benjolan

kelenjar tyroid

c) Dada
 Jantung
Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada penonjolan,
tampak gerakan iktus kordis di intercosta 5.
Palpasi : Ada peningkatan kekuatan denyutan,. Perkusi :
Dullness
Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.
 Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, irama reguler,
Palpasi : tidak ada pembesaran
Perkusi : bunyi resonan
Auskultasi : vesikule

d) Abdomen

Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 14 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan

e) Genetalia
Ukuran skrotum kiri dan kanan sama, tidak ada lesi, tidak teraba ada
masa dan pembengkakkan, letak muara eksternal ditengah gland
penis, tidak ada cairan abnormal(sekret) yang keluar dari muara .
f) Ekstremitas

Kekuatan otot

Ekstremitas Atas
 5
Ada kontraksi = 5
Ada kontraksi = 5 5
Ekstremitas Bawah

Tidak ada Odema

g) Integumen

Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba hangat, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

GCS
Motorik Verbal total
Eye
4 6 5 15
 B. ANALISA DATA
No Hari/tgl/ Data fokus Etiologi Masalah Tanda
Jam tangan
1 Senin/11 DS: -klien mengeluh sesak Sputum Ketidakefekti
Des 17 nafas hebat sejak 1 dalam fan bersihan
18.00 hari SMRS. jumlah yang jalan napas
Wib - Keluarga Klien berlebihan (00032)
mengatakan sesak
nafas diperberat
setelah melakukan
aktivitas fisik
- Klien mengatakan
sesak nafas disertai
batuk berdahak

DO: -Klien tampak sesak,

pernapasan 50
x/menit

-Akral teraba dingin

2 Senin/ 11 DS:- klien mengatakan Agen cidera Nyeri akut

De 17/ nyeri dada bagian biologis (00132)
18.00 kiri sejak 2 hari
Wib SMRS.
P :Aktivitas fisik
Q : Tertusuk
Skala nyeri
-1-3 : Nyeri ringan
-4-6 : Nyeri sedang
-7-10 :Nyeri berat
R : Dada bagian kiri
S :10
T :Terus menerus
- klien mengatakan
belum pernah
dirawat karena
penyakit jantung
DO: - TD: 140/80 mmHg
-N : 120 x/menit
-RR :50 x/Menit
-SH :37’3⁰C
 -GCS: 15

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00032) berhubungan dengan
Sputum dalam jumlah berlebihan
2. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan Agen cidera biologis