Anda di halaman 1dari 1

FEDERASI OLAHRAGA REKREASI MASYARAKAT INDONESIA (FORMI)

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN


Sekretariat : Jalan Bumi Mas Raya Komplek Bumi Mas I No. 29
RT. 06 RW. 01 Kelurahan Pemurus Baru - Kecamatan Banjarmasin Selatan -
Kota Banjarmasin - Provinsi Kalimantan Selatan
HP/WA/IG : 082158513939 / 087877637050 Email : 21galoehnisa@gmail.com

Banjarmasin, 04 November 2019

Kepada
Nomor : 079/FORMI-KS/XI/2019 Yth.
Lampiran : -
Hal : Dispensasi/Izin di-
Tempat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Festival Olahraga Rekreasi


Nasional (FORNAS) V pada tanggal 14 – 19 November 2019 di Samarinda Provinsi
Kalimantan Timur, maka dengan ini kami mohon diberikan dispensasi/izin kepada :

Nama :
Dinas/Organisasi/Instansi/Sekolah :
Sebagai : Kontingen FORMI PROVKALSEL

Demikian surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya


diucapkan terima kasih.

KETUA FORMI
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN,

Hj. RADEN RORO ARTUTY RAMLAN

Anda mungkin juga menyukai