Formulir Pendataan*/Monitoring*/Verifikasi* Stop Buang Air Besar Sembarangan di Ko

Kode Provinsi : 31
Nama Provinsi : DKI Jakarta
Kode Kab/Kota : 3101
Nama kab/Kota : Kubu Raya
Kode Kecamatan : ###
Nama Kecamatan : Sungai Ambawang
Kode Desa/Kel : 3101
Nama Desa/Kel : Karya III
Nama Puskesmas : Sungai Ambawang
Tanggal Monitoring/Verifikasi : YYYY-MM-DD
Nama-nama Petugas Moniver : Kelompok II
Latitude : 1.7676
Longitude : 141.098

PERTANYAAN PENGAM
1 2 3

Bangunan Bawah (Pilih

a
jml sarana yang dimiliki
Jml jiwa yang menetap

dalam 3-5 tahun terakhir,atau disalurkan

ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
Tangki septik disedot setidaknya sekali
Buang Air Besar di Jamban

Jamban Milik Sendiri

No Urut

Jlj Jiwa
No KK

Nama KK

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Krit

1 2 3 4 5 6 7
1 32010022111 Budi Setiawan 5 Y T Y
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

TANDA TANGAN

KADER
 Tangki septik yang tidak pernah disedot,

T
8
atau disedot lebih dari 5 tahun terakhir,
atau termasuk rumah baru dibangun

Y
9
Cubluk / Lubang Tanah

Bangunan Bawah (Pilihan hanya satu)

Besar Sembarangan di Komunitas Desa

Dibuang langsung ke drainase/kolam/

TANYAAN PENGAMATAN PILAR 1

T
ngan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T
sawah/ sungai/danau/laut dan pantai/

10
tanah lapang/kebun

Y
Kloset Leher Angsa

11
Memiliki sarana CTPS dengan air mengalir dilengkapi

T
1
dengan sabun, yang lokasinya : Mudah dijangkau

12
pada saat Waktu-waktu kritis CTPS

Mampu mempraktekkan cara cuci tangan pakai

Y
2

13
sabun

T
a

Sebelum makan;

14
Sebelum mengolah dan menghidangkan
b

Y
15
makanan;
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 2

sabun (Minimal dapat menjawab 3 wak

Mengetahui waktu-waktu kritis cuci tan

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak =

TANDA TANGAN

KEPALA DESA
 3
Sebelum menyusui anak, Sebelum

T
16
memberi makan bayi/Blita

GAMATAN PILAR 2

esuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

Y
Setelah BAB /Kecil;

17
Minimal dapat menjawab 3 waktu kritis) :
hui waktu-waktu kritis cuci tangan pakai
Yang melalui proses pengolahan (misal :
merebus, klorin cair/klorin padat, UV,

T
a

18
sodis, Filtrasi, keramik filter, RO)

Jika air baku keruh dilakukan

1
pengolahan, seperti : pengendapan atau
penyaringan

Y
b

19
Mengkonsumsi air minum
Menyimpan air minum di dalam wadah yang
tertutup rapat, kuat, terbuat dari bahan stainless
steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik

T
2

20
tanda gelas dan garpu) dan diambil dengan cara
yang aman (tidak tersentuh tangan atau mulut)

Peralatan makan (piring, sendok, garpu,

dll) tidak kotor, tidak berdebu dan
a

Y
21
disimpan di tempat yag terlindung dari
tikus, kecoa, dll
3
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 3

dengan aman dan menjaga

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan
 3
Peralatan masak (panci, penggorengan,

T
b
dll ) tidak kotor, tidak berdebu, di

22
ENGAMATAN PILAR 3
simpan di tempat yang bersih

dengan aman dan menjaga

ng sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

kebersihannya, termasuk seluruh
Menyimpan peralatan pengolah pangan
Menutup makanan dan minuman yang disajikan

Y
4

23
dengan baik dan benar.

Tidak ada sampah berserakan di lingkungan sekitar

T
1

24
rumah

Ada tempat sampah yang tertutup, kuat dan mudah

Y
2

25
dibersihkan

Ada perlakuan yang aman (tidak dibakar, tidak

T
3

dibuang ke sungai/kebun/saluran drainase/ tempat

26
terbuka)
PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 4

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ; Ya = Y ; Tidak = T

 TAN PILAR 4

Y
4
Telah melakukan pemilahan sampah

27
eria ; Ya = Y ; Tidak = T
Tidak terlihat genangan air di sekitar rumah karena
limbah cair domestik (Limbah cair yang tergenang

T
1

28
dapat menjadi sumber dari vektor penyakit,
termasuk kran umum atau WC umum)

Ada saluran pembuangan limbah cair rumah tangga

Y
2

29
(non kakus) yang kedap dan tertutup.

Ya = Y ; Tidak = T
Terhubung dengan sumur resapan dan atau sistem

T
3
pengolahan limbah (IPAL Komunal/ sewerage

30
system) PERTANYAAN PENGAMATAN PILAR 5

Isi jawaban dengan huruf yang sesuai Kriteria ;