Buku AMP 2015

362.
795
Ind
P
Kementerian Kesehatan RI
PEDOMAN AUDIT
MATERIAL PERINATAL
(AMP)
Kementerian Kesehatan
Direktur Jenderal Bina Gizi dan Kesehatan Ibu Dan Anak
2014
Katalog Dalam Terbitan. Departemen Kesehatan RI
Indonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat

Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat
Pedoman teknis terpadu audit maternal-perinal
di tingkat dati II, - Jakarta : Direktorat
Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat, 1994
Cetakan Pertama
Edisi III
2014
Pedoman
PedomanAudit
AuditMaternal
MaternalPerinatal
PerinataldidiTingkat
TingkatKabupaten/Kota
Kabupaten/Kota i i
ii ii Pedoman
PedomanAudit
AuditMaternal
MaternalPerinatal
PerinataldidiTingkat
TingkatKabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
DAFTAR ISI
SAMBUTAN ....................................................................................... iii
DAFTAR ISI........................................................................................ v
BAB. I PENDAHULUAN ............................................................... 1

1. Latar Belakang ................................................................ 1
2. Tujuan Audit Material Perinatal/Neonatal Kabupaten ... 5
3. Batasan ............................................................................ 7
4. Kebijakan dan Strategi .................................................... 9
BAB II AUDIT MATERIAL PERINATAL/NEONATAL

KABUPATEN/KOTA .......................................................... 12
1. Pengertian ....................................................................... 12
2. Azas ................................................................................ 14
3. Langkah-Langkah dan Kegiatan ..................................... 16
4. Mekanisme Kerja ............................................................ 23
5. Pelaksanaan Kegiatan AMP Kabupaten/Kota................. 25
6. Tindak Lanjut .................................................................. 25
7. Pemantauan dan Evaluasi ............................................... 26
BAB III PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................. 27

1. Pendahuluan .................................................................... 27
2. Identifikasi Kasus Kematian ........................................... 28
3. Pengisian dan Penggunaan Instrumen ............................ 29
28
4. Alur Pelaporan ................................................................ 33
BAB IV PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN AMP/

KABUPATEN /KOTA.......................................................... 37 38
1. Persiapan ......................................................................... 37
38
2. Pelaksanaan..................................................................... 39 339
BAB V KEMATIAN IBU DAN PERINATAL LINTAS BATAS .... 54
BAB VI SESI PEMBELAJARAN .................................................... 59

1. Pendahuluan .................................................................... 59
2. Menyiapkan Sesi Pembelajaran ...................................... 60
3. Melaksanakan Sesi Pembelajaran ................................... 63
Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota iii
Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota iii
PEDOMAN AUDIT MATERIAL PERINATAL (AMP)
BAB VI SESI PEMBELAJARAN .................................................... 56
1. Pendahuluan .................................................................... 56
2. Menyiapkan Sesi Pembelajaran ...................................... 57
3. Melaksanakan Sesi Pembelajaran ................................... 60
BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI ............................................ 65

1. Indikator .......................................................................... 65
2. Target .............................................................................. 67
3. Data dan Pelaporan ......................................................... 68
4. Supervisi Fasilitatif ......................................................... 68
LAMPIRAN ........................................................................................ 69
iv Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Saat ini status kesehatan ibu dan anak di Indonesia masih jauh dari
harapan, ditandai dengan masih tingginya angka kematian ibu (AKI)
1. Latar Belakang
yaitu 359status
Saat ini per 100,000 kelahiran
kesehatan ibu danhidup
anak (SDKI, 12),masih
2012),
di Indonesia meningkat
jauh dari
228 per 100.000
harapan, kelahiranmasih
ditandai dengan hiduptingginya
di tahunangka
2007.kematian
AKI di ibu
Indonesia
(AKI)
masih tinggi
yaitu 359 jika dibandingkan
per 100,000 dengan
kelahiran hidup negara
(SDKI, 20 ASEAN, seperti
Singapura (3), Brunei Darussalam (24), Malaysia (29), Vietnam (59),
and Thailand (48). Kondisi Angka Kematian Bayi (AKB) tidak jauh
berbeda, saat ini kematian bayi sebesar 32 per 1000 kelahiran hidup
(SDKI, 2012) dan terjadi stagnasi penurunan bila kita bandingkan
dengan SDKI 2007 (34 per 1000 kelahiran hidup).AKB di Indonesia
masih tergolong tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara anggota
ASEAN, yaitu Singapura (2 per 1.000), Brunei Darussalam (5,6 per
1.000), Malaysia (5,6 per 1.000), Vietnam (17,3 per 1.000), dan
Philipina (20,2 per 1.000) ( Data 2010 The UN-Interagency Group for
Children)
Angka tersebut menunjukkan bahwa penurunan angka kematian ibu di

Indonesia masih jauh dari yang diharapkan untuk dapat mencapai target
MDG, yaitu 102 per 100.000 kelahiran hidup di tahun 2015. Untuk
menurunkan angka kematian ibu, salah satu faktor utama adalah
mengatasi komplikasi persalinan. Diperkirakan bahwa dari sekitar
529.000 kematian ibu, sekitar 9,5 juta wanita mengalami kesakitan yang
berhubungan dengan kehamilan dan 1,4 juta mengalami ’nyaris mati’
Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 1

(near-miss) (Filippi, dkk., 2007). SDKI tahun 2007 menunjukkan bahwa
sekitar 37% ibu mengalami persalinan tak maju ketika proses
persalinan, 17% mengalami ketuban pecah dini (KPD) 6 jam sebelum
melahirkan, dan 9% mengalami perdarahan hebat. Komplikasi lain yang
tercatat adalah demam dan cairan vagina berbau (7%) dan kejang (2%).
Sementara itu, komplikasi yang tercatat selama kehamilan, sekitar
10,6% ibu didiagnosis memiliki komplikasi. Diantara mereka, 3%
mengalami perdarahan hebat dan 2% ibu mengalami persalinan pre-
term. Komplikasi lain yang dilaporkan dalam laporan SDKI tersebut
adalah demam, sungsang, kejang, lemah, bengkak, hipertensi dan sakit
kepala.
Angka kematian neonatal di Indonesia menunjukkan kecenderungan

penurunan yang sangat lambat dalam kurun waktu 10 tahun bila
dibandingkan dengan angka kematian bayi dan Balita. AKN pada tahun
2003 sebesar 20 per 1000 kelahiran hidup menurun menjadi 19 per 1000
kelahiran hidup (SDKI 2012).Perhatian terhadap upaya penurunan
angka kematian neonatal menjadi penting karena kematian neonatal
memberikan kontribusi terhadap 56% kematian bayi (SDKI,2012).
Untuk mencapai target penurunan AKB pada MDG 2015 yaitu sebesar
23 per 1000 kelahiran hidup maka peningkatan akses dan kualitas
pelayanan bagi bayi baru lahir (neonatal) menjadi prioritas utama. Dari
data tersebut juga terlihat kesenjangan yang cukup besar antar provinsi.
AKB tertinggi di provinsi Papua Barat (74 /1000) dan AKN tertinggi di
Provinsi Maluku Utara (37/1.000) yang mencapai 2 - 3 kali lipat dari
AKB dan AKN di Provinsi Kalimantan Timur (21 dan 12/1.000) (SDKI
2012).
2 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

Hasil Riskesdas 2007 menunjukkan 78,5% dari kematian neonatal ini
terjadi pada umur 0-6 hari. Dari data Riskesdas 2013 juga terlihat masih
rendahnya cakupan pemeriksaan neonatus. 71,3% neonatus diperiksa
oleh tenaga kesehatan dalam 6-48 pertama setelah kelahirannya dan
hanya 39,3% yang diperiksa secara lengkap sebanyak 3x sampai 28
hari. Penyebab kematian terbesar berdasarkan Riskesdas 2007 untuk
umur 0-6 hari adalah gangguan pernapasan/asfiksia (35,9%) dan
prematuritas dan bayi berat lahir rendah (32,4%) dan sepsis (12%);
umur 7-28 hari adalah sepsis (20,5%), kelainan kongenital (18,1%),
pneumonia 15,4 %, prematuritas dan BBLR (12,8%) dan RDS (12,8%).
Hampir sama dengan angka kematian ibu, angka kematian neonatal di

Indonesia ini juga masih menunjukkan adanya masalah akses dan
kualitas pelayanan kesehatan yang serius. Masalah kesehatan neonatal
selain sangat terkait dengan kondisi saat ibu hamil dan bersalin tetapi
juga penyakit dan masalah kesehatan yang menyangkut perawatan bayi
baru lahir.
Terdapat tiga jenis area intervensi yang dapat dilakukan untuk

menurunkan angka kematian dan kesakitan ibu dan neonatal yaitu
melalui: (1) peningkatan pelayanan antenatal yang mampu mendeteksi
dan menangani kasus risiko tinggi secara memadai, (2) pertolongan
persalinan yang bersih dan aman oleh tenaga kesehatan terampil,
pelayanan pasca persalinan dan kelahiran, serta (3) pelayanan emergensi
kebidanan dan neonatal dasar (PONED) dan komprehensif (PONEK)
yang dapat dijangkau.

Beberapa program penurunan AKI dan AKN di Indonesia telah
dilakukan melalui kebijakan Making Pregnancy Safer (MPS). Salah
satunya adalah dengan meningkatkan mutu dan menjaga
kesinambungan pelayanan kesehatan ibu serta neonatal di tingkat
pelayanan dasar dan pelayanan rujukan. Hal tersebut dapat dilakukan
dengan mengembangkan konsep Audit Maternal Perinatal/Neonatal
(AMP) tingkat Kabupaten/Kota. Ruang lingkup AMP yang
dikembangkan dalam pedoman ini mencakup audit untuk ibu, bayi pada
masa perinatal hingga neonatal.
AMP dapat dimanfaatkan untuk menggali permasalahan yang berperan

atas kejadian morbiditas maupun mortalitas yang berakar pada pasien/
keluarga, petugas kesehatan, manajemen pelayanan, serta kebijakan
pelayanan. Melalui kegiatan ini diharapkan para pengelola program
KIA di Kabupaten/Kota dan para pemberi pelayanan di tingkat
pelayanan dasar (puskesmas dan jajarannya) dan di tingkat pelayanan
rujukan (RS Kabupaten/Kota) dapat menetapkan prioritas untuk
mengatasi faktor-faktor yang berpengaruh tersebut.
Data dari AMP di tingkat Kabupaten/Kota diharapkan akan digunakan

untuk proses audit di tingkat provinsi untuk menghasilkan kebijakan
tingkat tinggi melalui mekanisme Confidential Enquiries into Maternal
(&Neonatal) Deaths (CEMD). Pada tingkat ini, dapat dilibatkan pakar
dari berbagai macam bidang (misalnya terkait transportasi, dan lain-
lain) untuk menghasilkan intervensi yang berbasis bukti dan diharapkan
dapat memperbaiki kualitas pelayanan maternal dan Perinatal/Neonatal.
Dalam kaitannya dengan kegiatan CEMD di tingkat provinsi, Dinas

Kesehatan Provinsi berkepentingan untuk mengumpulkan data AMP
dari seluruh Kabupaten/Kota di wilayahnya. Selain itu, Dinas Kesehatan
Provinsi diharapkan dapat memfasilitasi kegiatan AMP di
Kabupaten/Kota dalam hal bila terjadi kematian lintas batas dan
menyediakan pengkaji eksternal bagi Kabupaten/Kota yang
memerlukannya.
2. Tujuan Audit Maternal Perinatal/Neonatal Kabupaten
2.1. Tujuan Umum

Tujuan umum Audit Maternal Perinatal/Neonatal Kabupaten/Kota
adalah untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan KIA di
tingkat Kabupaten/Kota, provinsi, dan nasional melalui upaya
penerapan tata kelola klinik yang baik (clinical governance) dalam
rangka mempercepat penurunan angka kematian ibu dan angka
kematian Perinatal/Neonatal.
2.2. Tujuan Khusus

Tujuan khusus Audit Maternal Perinatal/Neonatal Kabupaten/Kota
adalah:
2.2.1 Menerapkan pembahasan analitik mengenai kasus
kebidanan dan Perinatal/Neonatal secara teratur dan
berkesinambungan dalam wilayah Kabupaten/Kota.
2.2.2 Mengidentifikasi penyebab kematian dan mengkaji
faktor-faktor penyebab kematian ibu dan
Perinatal/Neonatal yang dapat dicegah yang meliputi:

a. Penyebab yang berhubungan dengan pasien/ keluarga,
seperti: situasi pribadi, keluarga, lingkungan
(komunitas), termasuk masalah sosial ekonomi,dan
perilaku pasien.
b. Penyebab yang berhubungan dengan petugas
kesehatan.
c. Penyebab yang berhubungan dengan manajemen
pelayanan kesehatan.
d. Penyebab yang berhubungan dengan kebijakan
pelayanan kesehatan.
2.2.3 Mengembangkan mekanisme pembelajaran, pembinaan,
pelaporan, dan perencanaan yang terpadu antara dinas
kesehatan Kabupaten/Kota, RS pemerintah dan swasta,
puskesmas, RB, BPS, organisasi profesi, dan lintas
sektoral.
2.2.4 Menentukan rekomendasi, intervensi, strategi
pembelajaran, dan pembinaan bagi masing-masing pihak
terkait dalam upaya mengatasi masalah-masalah yang
ditemukan dalam pembahasan kasus.
2.2.5 Mengembangkan mekanisme pemantuan, evaluasi, dan
pengembangan terhadap rekomendasi yang disepakati.
2.2.6 Memperoleh kesepakatan pemecahan masalah yang
paling sesuai diterapkan di masing-masing wilayah
Kabupaten/Kota atas penyebab timbulnya morbiditas atau
mortalitas ibu, perinatal, maupun neonatal.

3. Batasan
3.1. Audit Maternal Perinatal/Neonatal Tingkat Kabupaten/Kota

Pengertian Audit Maternal Perinatal/Neonatal tingkat
Kabupaten/Kota adalah serangkaian kegiatan penelusuran sebab
kematian atau kesakitan ibu, perinatal, dan neonatal guna
mencegah kesakitan atau kematian serupa di masa yang akan
datang. Analisis pemberian pelayanan atas suatu kejadian
kesakitan atau kematian tersebut dilakukan secara sistematik dan
anonim oleh para pengkaji yang berasal baik dari dalam maupun
luar wilayah Kabupaten/Kota setempat. Prinsipnya adalah
bagaimana setiap kejadian kesakitan atau kematian ibu,
perinatal, dan neonatal dapat dijadikan pembelajaran bukan saja
oleh para pihak yang terkait langsung atas kematian atau
kesakitan, tetapi juga oleh para pihak yang kebetulan tidak
sedang terlibat dalam pelayanannya. Pembelajaran tersebut
dikelola oleh suatu Tim Manajemen AMP Kabupaten/Kota.
Untuk membuat para pihak terkait bersedia secara sukarela
memberikan informasi yang sebenar-benarnya atas suatu
kejadian kesakitan atau kematian untuk keperluan pembelajaran,
maka kerahasiaan seluruh identitas para pihak tersebut dijaga
dalam tanggung jawab Tim Manajemen AMP Kabupaten/Kota
melalui mekanisme anonimasi. Bentuk pembinaan kepada para
pihak terkait tersebut dalam bentuk memberikan umpan balik
berisi rekomendasi tentang praktek terbaik yang diharapkan
dapat dilakukan guna mencegah kejadian serupa di masa datang.

Audit terhadap kesakitan ibu dan Perinatal/Neonatal juga dapat
dilakukan terhadap kasus- kasus nyaris mati (near-miss) akan
tetapi untuk sementara audit terhadap near miss ini belum dapat
dilaksanakan secara nasional mengingat penentuan near-miss
memerlukan kriteria yang masih sulit untuk disepakati secara
nasional.
Dengan demikian, kegiatan audit ini berorientasi pada

peningkatan kualitas pelayanan dengan pendekatan pemecahan
masalah. Dalam kaitannya dengan pembelajaran dan pembinaan,
ruang lingkup wilayah dibatasi pada Kabupaten/Kota sebagai
unit efektif yang mempunyai kemampuan pelayanan obstetrik-
Perinatal/Neonatal dan didukung oleh pelayanan KIA sampai ke
tingkat masyarakat.
3.2. Kematian Maternal

Kematian maternal adalah kasus kematian perempuan yang
diakibatkan oleh proses yang berhubungan dengan kehamilan
(termasuk hamil ektopik), persalinan, abortus (termasuk abortus
mola), dan masa dalam kurun waktu 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan tanpa melihat usia gestasi, dan tidak termasuk di
dalamnya sebab kematian akibat kecelakaan atau kejadian
insidental. Penyebab kematian maternal akan diklasifikasikan
menjadi penyebab kematian maternal langsung dan tidak
langsung.

3.3. Kematian Perinatal/Neonatal
Kematian perinatal adalah kematian bayi (dengan umur
kehamilan lebih 22 minggu) yang lahir dalam keadaan
meninggal atau bayi yang lahir hidup namun kemudian
meninggal dalam masa 7 hari setelah persalinan.
Stillbirth atau lahir-mati, adalah bayi dengan berat lahir lebih

dari 500 gram atau umur kehamilan lebih 22 minggu yang
dilahirkan tanpa tanda-tanda kehidupan. Lahir mati dibagi
menjadi 2 kelompok yaitu lahir mati dengan tanda maserasi dan
lahir mati tanpa tanda maserasi (masih tampak segar).
Kematian neonatal adalah kematian bayi lahir hidup yang

kemudian meninggal sebelum 28 hari kehidupannya. Kematian
neonatal dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu kematian neonatal
dan kematian neonatal lanjut. Kematian neonatal adalah
kematian bayi yang terjadi pada 7 hari pertama kehidupannya.
Kematian neonatal lanjut adalah kematian bayi yang terjadi pada
masa 8-28 hari kehidupannya.
4. Kebijakan dan Strategi

Undang-undang Nomor 36 tentang Kesehatan tahun 2009 dan UU
nomor 44 tentang Rumah Sakit pasal 39 tahun 2009 menyatakan
bahwa tenaga kesehatan dalam melaksanakan tugasnya berkewajiban
untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.
Berdasarkan hal tersebut, kebijakan sehubungan dengan Audit
Maternal Perinatal/Neonatal adalah sebagai berikut:

1) Peningkatan mutu pelayanan KIA dilakukan secara terus
menerus melalui program jaga mutu di puskesmas, di
samping upaya perluasan jangkauan pelayanan. Upaya
peningkatan dan pengendalian mutu antara lain dilakukan
melalui kegiatan AMP.
2) Peningkatan fungsi Kabupaten/Kota sebagai unit efektif yang

mampu memanfaatkan semua potensi dan peluang yang ada
untuk meningkatkan pelayanan KIA di seluruh wilayahnya.
3) Peningkatan kesinambungan pelayanan KIA di tingkat

pelayanan dasar (puskesmas dan jajarannya) dan di tingkat
rujukan (RS Kabupaten/Kota).
4) Peningkatan kemampuan Kabupaten/Kota dalam perencanaan

program KIA dengan memanfaatkan hasil kegiatan AMP
mampu mengatasi masalah kesehatan setempat.
5) Peningkatan kemampuan manajerial dan keterampilan teknis

dari para pengelola dan pelaksana program KIA melalui
kegiatan analisis manajemen dan pelatihan klinis.
Strategi yang diambil dalam menerapkan AMP adalah:

1) Semua Kabupaten/Kota sebagai unit efektif dalam peningkatan
program KIA secara bertahap menerapkan kendali mutu, yang
antara lain dilakukan melalui AMP di wilayahnya atau di
Kabupaten/Kota lain (lintas batas).
2) Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota berfungsi sebagai penanggung
jawab yang bekerja sama dengan RS Kabupaten/Kota dan

melibatkan puskesmas dan jejaringnya serta unit pelayanan KIA
swasta lainnya dalam upaya kendali mutu di wilayah
Kabupaten/Kota.
3) Di tingkat Kabupaten/Kota dibentuk tim AMP, yang selalu
mengadakan pertemuan rutin untuk mengumpulkan dan
menyeleksi kasus, menganonimkan kasus yang akan dikaji,
membahas kasus dan membuat rekomendasi tindak lanjut
berdasarkan temuan dari kegiatan audit.
4) Perencanaan program KIA salah satunya dibuat dengan
memanfaatkan hasil temuan dari kegiatan audit, sehingga
diharapkan berorientasi kepada pemecahan masalah setempat.
5) Pembelajaran dan pembinaan dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, bersama dengan RS Kabupaten/Kota (untuk
aspek teknis medis) dan lintas sektor (untuk aspek non-medis)
dilaksanakan sesuai kebutuhan dalam bentuk yang disepakati
oleh tim AMP. Pembelajaran dan pembinaan dari suatu proses
kegiatan AMP harus dapat dimanfaatkan oleh seluruh komunitas
pelayanan KIA yang ada di Kabupaten/Kota (RS pemerintah dan
swasta, puskesmas dan jejaringnya, RS ibu dan anak, Rumah
Bersalin, bidan dan dokter praktek swasta)
6) Kasus kematian lintas batas, kendali mutu, difasilitasi oleh Dinas
Kesehatan Provinsi. Hal ini dijelaskan pada Bab VI.

BAB II
AUDIT MATERNAL PERINATAL/NEONATAL
KABUPATEN/KOTA
1. Pengertian
Pengertian audit maternal perinatal/neonatal tingkat kabupaten
adalah serangkaian kegiatan penelusuran sebab kematian atau
kesakitan ibu, perinatal, danneonatal guna mencegah kesakitan atau
kematian serupa di masa yang akan datang. Pengkajian yang
dilakukan harus menerapkan prinsip menghormati dan melindungi
semua pihak yang terkait, baik individu maupun institusi. Sebelum
proses audit dilakukan, harus ditekankan kembali kepada pihak yang
terkait bahwa Audit Maternal dan Perinatal/Neonatal
Kabupaten/Kota ini tidak dapat digunakan untuk kepentingan hukum
(digunakan untuk bukti dalam persidangan) maupun untuk
kepentingan lainnya selain hanya untuk kajian terhadap kasus.
Pernyataan tersebut juga harus jelas tercantum dalam laporan Audit
Maternal Perinatal/Neonatal Kabupaten/Kota yang dibuat.
Penyelenggaraan audit maternal perinatal/neonatal yang telah

berlangsung selama ini lebih banyak dianggap sebagai forum
investigasi dan bersifat menghakimi sehingga kerjasama pihak yang
terkait tidak optimal dan tujuan utama audit itu sendiri tidak tercapai.
Melalui penyelenggaraan Audit Maternal Perinatal/Neonatal
Kabupaten/Kota ini diharapkan tujuan utama audit, yaitu
pembelajaran, pembinaan, dan perbaikan, dapat dicapai.

AMP merupakan suatu investigasi kualitatif mendalam mengenai
penyebab dan situasi di seputar kematian maternal dan
perinatal/neonatal baik yang ditangani di fasilitas kesehatan termasuk
bidan di desa atau bidan praktek swasta secara mandiri, maupun di
rumah. Kematian diidentifikasi pada fasilitas kesehatan, namun
demikian kajian yang dilakukan dapat diperluas dengan
mengidentifikasi kombinasi dari faktor-faktor di fasilitas dan di
komunitas yang berkontribusi terhadap kematian yang sebenarnya
dapat dicegah.
Faktor yang sangat besar pengaruhnya dalam kegiatan audit ini

adalah keakuratan data. Untuk menjamin perolehan data yang akurat
dan jujur, salah satu hal yang harus dikerjakan adalah penekanan
kepada individu dan institusi yang terlibat bahwa proses Audit
Maternal Perinatal/Neonatal Kabupaten/Kota akan menerapkan
prinsip kerahasiaan individu dan institusi pada saat dilakukannya
penilaian atau kajian kasus. Identitas individu kasus dan petugas
kesehatan dan institusi hanya akan diketahui sampai tingkat
Koordinator Audit Maternal Perinatal/Neonatal di Kabupaten/Kota.
Dasar terjadinya kematian dan kesakitan maternal dan
perinatal/neonatal seharusnya dapat diungkap tanpa harus membuka
identitas pihak yang terkait kepada asesor. Adapun umpan balik
untuk kepentingan pembelajaran, pembinaan, dan perbaikan tetap
dapat diberikan kepada pihak yang bersangkutan karena identitas
pihak yang terkait diketahui oleh Koordinator AMP Kabupaten/Kota.

2. Azas
Dalam melaksanakan kegiatan AMP Kabupaten/Kota ini, terdapat
beberapa prinsip yang berbeda dengan kegiatan AMP terdahulu.
Prinsip atau azas yang mutlak harus dipenuhi dalam kegiatan AMP
ini adalah:
2.1. No Name (tidak menyebutkan identitas)
Dalam kegiatan AMP ini, seluruh informasi mengenai identitas
kasus maupun petugas dan institusi kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada ibu dan neonatal yang meninggal akan
dianonimkan (no name) pada saat proses penelaahan kasus
sehingga kemungkinan untuk menyudutkan, menyalahkan dan
menghakimi seseorang atau institusi kesehatan dapat dihilangkan
atau diminimalkan.
2.2. No Shame (tidak mempermalukan)
Seperti yang telah diuraikan diatas, seluruh identitas akan
dihilangkan (anonim) sehingga kemungkinan kegiatan AMP
berpotensi mempermalukan petugas atau institusi kesehatan
dapat diminimalkan.
2.3. No Blame (tidak menyalahkan)
Sebagai akibat dari tidak adanya identitas pada saat pengkajian
kasus dilakukan, potensi menyalahkan dan menghakimi
(blaming) petugas atau institusi kesehatan dapat dihindari.
Penganoniman juga diharapkan dapat membuat petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan bersedia untuk lebih
terbuka dan tidak menyembunyikan informasi yang ditakutkan
dapat menyudutkan petugas tersebut. Informasi yang mungkin

disembunyikan tersebut mungkin merupakan informasi penting
yang berkaitan dengan faktor yang dapat dihindarkan. Prinsip ini
harus diterapkan saat proses audit sehingga tujuan untuk
memperoleh pembelajaran dan mencegah terjadinya kesalahan di
masa datang dapat tercapai.
2.4. No Pro Justisia (tidak untuk keperluan peradilan)
Seluruh informasi yang diperoleh dalam kegiatan AMP ini tidak
dapat digunakan sebagai bahan bukti di persidangan (no pro
justisia). Seluruh informasi adalah bersifat rahasia dan hanya
dapat digunakan untuk keperluan memperbaiki kualitas
pelayanan kesehatan maternal dan perinatal/neonatal.
2.5. Pembelajaran
Salah satu upaya AMP untuk meningkatkan pelayanan kesehatan
maternal dan Perinatal/Neonatal adalah melalui pembelajaran
yang dapat bersifat: individual, kelompok terfokus, maupun
massal berdasarkan rekomendasi yang dihasilkan oleh pengkaji
kepada seluruh komunitas pelayanan KIA.

3. Langkah-langkah dan Kegiatan
3.1. Lingkup dari AMP Kabupaten/Kota adalah:
Kegiatan penelusuran sebab- sebab kesakitan/ kematian maternal dan perinatal

dengan maksud untuk mencegahterjadinya kesakitan/ kematian yang serupa di
masa mendatang
Petugas kesehatan melakukan identifikasi faktor yang dapat dicegah pada kematian /
kesakitan maternal dan perinatal/neonatal:
a. Masalah yang berhubungan dengan pasien, seperti: situasi pribadi,
keluarga, lingkungan (komunitas), termasuk masalah sosial ekonomi, dan
perilaku keluarga.
b. Masalah manajemen pelayanan, seperti: transport, hambatan pembiayaan
untuk mendapat layanan kesehatan, kurangnya fasilitas pelayanan kesehatan
untuk menangani keadaan emergensi, kurangnya petugas, ketersediaan obat,
alat,dan sarana kesehatan
c. Masalah pemberian layanan kesehatan, seperti: penegakan diagnosis,
penatalaksanaan, pemantauan, rujukan, pemantauan lanjutan, serta
komunikasi antara pasien dan petugas maupun antar petugas yang memberi
layanan kesehatan.
Diperlukan :
a. Pencatatan dan pelaporan kematian dan kesakitan maternal dan perinatal/
neonatal yang menyeluruh
b. Pengisian rekam medis yang lengkap, benar dan tepat di institusi pelayanan
kesehatan (termasuk bidan di desa)
c. Pelacakan sebab kematian oleh petugas puskesmas dengan cara otopsi
verbal
d. Identifikasi faktor-faktor non-medis termasuk informasi rujukan dan masalah
sosial ekonomi keluarga
3.2. Manajemen Pengorganisasian PengAMP Kabupaten/Kota

Pelaksanaan AMP di kabupaten/kota memerlukan manajemen
yang dikelola secara berjenjang dalam lingkup kabupaten/kota
tersebut. Untuk itu, diperlukan adanya suatu tim yang bekerja

secara legal dengan dibekali Surat Penugasan atau Surat
Keputusan dari Bupati/Walikota sebagai Pelindung kegiatan
AMP ini. Tim AMP Kabupaten/Kota dibentuk melalui Surat
Penetapan dari Bupati atau Walikota. Tim AMP Kabupaten/Kota
terdiri dari Tim Manajemen, Tim Pengkaji, dan Komunitas
Pelayanan. Para anggota Tim Manajemen dan Tim Pengkaji
memerlukan Surat Penugasan/Surat Keputusan sebelum mulai
bertugas.
3.2.1. Pelindung
Pelindung kegiatan AMP adalah Bupati/Walikota setempat.
Tugas Pelindung adalah menyediakan payung hukum dan
kebijakan bagi para pihak yang terkait dalam kegiatan AMP
baik sebagai Tim Manajemen, Tim Pengkaji, maupun
Komunitas Pelayanan.
3.2.2. Tim Manajemen AMP

Tim Manajemen AMP adalah para pihak yang bertugas
mengelola kegiatan AMP di suatu wilayah Kabupaten/Kota.
3.2.2.1 Penanggung Jawab

Penanggung Jawab Tim AMP adalah Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Tugasnya adalah memastikan
terlaksananya AMP di Kabupaten/Kota wilayahnya,
memfasilitasi Koordinator Tim Manajemen dalam
penyelenggaraan dan pengalokasian dana pelaksanaan AMP
Kabupaten/Kota, serta mengupayakan tindak lanjut

rekomendasi-rekomendasi yang dihasilkan. Disamping itu
Penanggung Jawab Tim AMP juga menetapkan indikator
dan standar outcome kegiatan AMP yang diberlakukan di
wilayahnya.
3.2.2.2 Koordinator Tim Manajemen

Koordinator Tim Manajemen adalah petugas Penanggung
Jawab Program KIA atau Program Yankes yang ditunjuk di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Tugasnya adalah
mempersiapkan dan menyelenggarakan pertemuan kajian
kasus secara rutin (minimal 3 bulan sekali, sesuai dengan
kemampuan masing-masing Kabupaten/Kota), mengelola
data hasil kajian kasus, dan mengatur pemanfaatan hasil-
hasil kajian kasus untuk keperluan pembelajaran, pelaporan,
dan perencanaan. Untuk melaksanakan tugas-tugasnya,
Koordinator Tim Manajemen dibantu oleh Sekretariat AMP
Kabupaten/Kota.
3.2.2.3 Sekretariat
Sekretariat yang berkedudukan di Kabupaten/Kota terdiri
dari beberapa orang staf KIA Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota yang penunjukannya diusulkan oleh
Koordinator Tim Manajemen. Sekretariat bertugas
membantu Koordinator Tim Manajemen dalam bidang
administrasi, termasuk menjadi notulis dalam pertemuan
kajian kasus maupun sesi pembelajaran dan memfasilitasi
pelaksanaan pertemuan AMP

3.2.3 Tim Pengkaji
Tim pengkaji adalah para klinisi atau para pakar yang bidang
keahliannya terkait dengan pelayanan maternal-
Perinatal/Neonatal. Dalam melakukan tugasnya, Tim
Pengkaji diharapkan dapat menerapkan azas profesionalisme
(professional judgement) dan mengedepankan etika.
Diharapkan organisasi profesi (POGI, IDAI, IDI, IBI, PPNI)
dapat ikut berperan serta aktif dalam proses pelaksanaan
AMP untuk memperbaiki kualitas pelayanan melalui
peningkatan profesionalisme, patient safety, dan
clinicalgovernance dalam bidang Kesehatan Ibu dan Bayi.
3.2.3.1 Pengkaji Internal

Pengkaji internal adalah para pakar di kabupaten atau kota
setempat yang terkait dengan proses pemberian pelayanan ibu
dan anak serta aspek-aspek yang terkait dengan morbiditas
dan mortalitasnya; seperti dokter spesialis kebidanan, dokter
spesialis anak, bidan senior, dan pengelola progam KIA.
Apabila diperlukan, dapat melibatkan dokter spesialis lain
seperti anestesi, penyakit dalam, dan lain-lain. Pengkaji
internal bertugas melakukan pengkajian kasus, merumuskan
rekomendasi, dan bila memungkinkan mengembangkan
pedoman praktik (local practice guideline) bagi komunitas
pelayanan di wilayahnya.

3.2.3.2. Pengkaji Eksternal
Pengkaji eksternal adalah Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginkologi dan Spesialis Anak atau para pakar yang berasal
dari luar Kabupaten/Kota yang biasanya berasal dari pusat-
pusat pendidikan kedokteran atau dari Kabupaten/Kota
tetangga yang mempunyai kemampuan untuk menjadi
pengkaji. Tugas utama Pengkaji Eksternal adalah
memberikan masukan kepada Pengkaji Internal tentang suatu
kasus yang dikaji, dan menyediakan informasi tentang bukti-
bukti ilmiah (evidence-based practice). Bukti-bukti ilmiah
yang diajukan oleh Pengkaji Eksternal dapat dipakai oleh
Pengkaji Internal dalam merumuskan rekomendasi dan
mengembangkan pedoman praktik lokal.
Keberadaan Pengkaji Eksternal tidak menjadi syarat utama

dilakukannya AMP, pelibatan Pengkaji Eksternal menjadi
keputusan Koordinator AMP dengan melihat berbagai
pertimbangan terhadap kasus kematian yang terjadi, misalnya
pada situasi dimana di suatu kabupaten tidak didapatkan
pengkaji internal; kasus rumit yang jarang terjadi di
kabupaten tersebut atau kasus yang dikaji adalah kasus yang
dikelola oleh pengkaji internal. Apabila di suatu
Kabupaten/Kota belum ada Pengkaji Internalnya, maka
Koordinator Tim Manajemen dapat meminta Pengkaji
Eksternal untuk melakukan kajian kasus. Dinas Kesehatan
Provinsi diharapkan dapat memfasilitasi penyediaan pengkaji
eksternal bagi Kabupaten/Kota yang memerlukannya.

3.2.4. Komunitas Pelayanan
Komunitas Pelayanan adalah para pihak yang secara

langsung maupun tidak langsung terlibat dalam pemberian
pelayanan maternal-Perinatal/Neonatal. Dalam konteks
AMP, Komunitas Pelayanan adalah pihak yang bertugas
memberikan input kepada Tim Manajemen dan Tim
Pengkaji, serta berhak menerima umpan balik bagi keperluan
pembelajaran, pelaporan, dan perencanaan. Ada empat
kelompok yang membentuk Komunitas Pelayanan maternal-
Perinatal/Neonatal di Kabupaten/Kota, yaitu: kelompok
masyarakat, kelompok petugas kesehatan, kelompok
pimpinan fasilitas pelayanan, dan kelompok pembuat
kebijakan .
3.2.4.1 Kelompok Masyarakat
Termasuk dalam kelompok ini adalah para pasien dan

keluarganya serta kelompok atau organisasi kemasyarakatan.
Sebagai pihak yang mengalami pelayanan dalam bidang
maternal-Perinatal/Neonatal, kelompok masyarakat perlu
diberdayakan melalui pemberian informasi dan pelatihan
yang diperlukan sehingga animo dan kualitas partisipasinya
semakin meningkat. Input yang dapat diberikan oleh
Kelompok Masyarakat adalah penyampaian informasi
perihal kematian maternal-Perinatal/Neonatal yang terjadi di
masyarakat, yang selanjutnya akan ditindaklanjuti
pengumpulan data oleh petugas kesehatan.

3.2.4.2. Kelompok Petugas Kesehatan
Kelompok Petugas Kesehatan adalah pihak yang secara
langsung memberikan pelayanan maternal-
Perinatal/Neonatal. Kelompok Petugas kesehatan terdiri dari
para petugas misalnya para bidan, perawat, dan dokter.
Kelompok Petugas Kesehatan dapat memberikan input
berupa informasi atas kematian yang ditelusuri dari
masyarakat atau diperoleh dari fasilitas pelayanan kesehatan
(puskesmas, rumah sakit dan sebagainya). Informasi dari
Kelompok Petugas Kesehatan selanjutnya akan dijadikan
bahan kajian kasus oleh Tim Pengkaji.
3.2.4.3. Kelompok Pimpinan Fasilitas Pelayanan

Kelompok Pimpinan Fasilitas Pelayanan terdiri dari para
Kepala Puskesmas, Direktur Rumah Sakit, dan para
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Tugas
kelompok ini adalah memfasilitasi kegiatan pengumpulan
dan pelaporan data kematian, serta memfasilitasi
implementasi rekomendasi-rekomendasi yang terkait dengan
fasilitas yang dipimpinnya.
3.2.4.4. Kelompok Pembuat Kebijakan

Kelompok Pembuat Kebijakan adalah pihak yang berwenang
dalam pembuatan dan penetapan kebijakan-kebijakan terkait
pelayanan maternal-Perinatal/Neonatal di Kabupaten/Kota.
Pimpinan Dinas Kesehatan, anggota DPRD yang

29
- Kasus kematian/kesakitan maternal danPerinatal/Neonatal
dilaporkan oleh pasien/masyarakat, petugas pemberi pelayanan,
dan institusi pemberi layanan ke Puskesmas setempat.
- Untuk kematian yang terjadi di masyarakat, Bidan
Koordinator/Bidan Puskesmas yang ditunjuk akan melakukan
otopsi verbal dengan menggunakan formulir yang tersedia (lihat
Bab III tentang Pengisian dan Penggunaan Instrumen/Lampiran
3).
- Untuk kematian yang terjadi di Puskesmas atau fasilitas
kesehatan lainnya (RB, BPS, Bidan di desa), Bidan
Koordinator/Bidan Puskesmas yang ditunjuk akan melengkapi
formulir kematian di fasilitas dan otopsi verbalnya (lihat Bab III
tentang Pengisian dan Penggunaan Instrumen/Lampiran 3).
- Kasus kematian di RS baik pemerintah maupun swasta
dilaporkan ke Dinas Kesehatan setempat dalam waktu 3 hari.
- Bila kasus meninggal di institusi pelayanan kesehatan, dilakukan
pengisian formulir tersendiri yang harus dilengkapi oleh dokter
penanggung jawab di institusi pelayanan kesehatan dimana
kasus meninggal (lihat Bab 3 tentang Pengisian dan Penggunaan
Instrumen/Lampiran 3).
- Formulir yang sudah dilengkapi dikirimkan ke Sekretariat AMP
Kabupaten/Kota setempat.
- Sekretariat mendata, meneliti kelengkapan data, dan
melaporkannya ke Koordinator. Data yang belum lengkap harus
dikembalikan ke Puskesmas pengirim untuk dilengkapi. Data
yang terkumpul dan sudah lengkap dibuat anonim. Sekretariat

- kemudian berkoordinasi dengan Koordinator untuk
mengagendakan pertemuan pengkaji dan menyiapkan segala
sesuatu yang berhubungan dengan pertemuan tersebut.
5. Pelaksanaan Kegiatan AMP Kabupaten/Kota

Dalam melaksanakan kegiatan AMP, beberapa langkah akan
ditempuh termasuk pengumpulan data dasar yang akan
dikumpulkan dengan menggunakan beberapa instrumen. Selain itu,
alur pelaporan dan pencatatan dari lapangan sampai data siap untuk
dikaji akan menyesuaikan tahapan yang telah ditentukan pada
bagan 1.
Detail dari pencatatan, pengumpulan dan pelaporan data akan

dibahas pada bab 3. Sedangkan metodologi atau strategi
pelaksanaan pengkajian kasus akan dibahas pada bab 4. Dari
pengkajian kasus tersebut diharapkan akan menghasilkan suatu
rekomendasi yang dapat dijadikan dasar pembelajaran dan
pembinaan.
6. Tindak lanjut
Sebagai tindak lanjut dari rekomendasi yang dihasilkan dari
kegiatan AMP, akan dilakukan pembelajaran dan pembinaan yang
ditujukan untuk memperbaiki mutu pelayanan kesehatan maternal
dan Perinatal/Neonatal. Pembahasan mengenai tindak lanjut secara
rinci akan dibahas di Bab V.

7. Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan akan dilakukan secara berjenjang, dengan tujuan
menilai apakah AMP ditindaklanjuti dengan upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan maternal danPerinatal/Neonatal di
wilayah Kabupaten/Kota. Sedangkan evaluasi akan dilakukan
dengan menilai beberapa indikator kesehatan maternal
danPerinatal/Neonatal.

BAB III
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Pendahuluan
Untuk menjamin semua kasus kesakitan dan kematian terlaporkan,
diharapkan semua bidan di desa mengisi PWS KIA, formulir LB3 dan
register kohort ibu serta kohort bayi secara berkesinambungan yang
nantinya akan direkapitulasi di tingkat puskesmas. Selain itu, kematian
yang terjadi di RS, baik swasta maupun pemerintah, diharapkan akan
dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Alur dari pencatatan
dan pelaporan dalam kegiatan AMP ini dapat dilihat pada bagan
mekanisme kerja pada bab sebelumnya.
Untuk kegiatan pencatatan dan pelaporan telah dikembangkan beberapa
instrumen yaitu:
1) Formulir pemberitahuan kematian maternal individual
(masyarakat, Bidan di desa, BPS, RB, puskesmas, RS) /
Formulir PKmM.
2) Formulir pemberitahuan kematian Perinatal/Neonatal individual
(masyarakat, BdD, BPS, RB, puskesmas, RS) / Formulir PKmP
3) Formulir daftar kematian maternal di fasilitas kesehatan
(puskesmas dan RS) / Formulir DKM
4) Formulir daftar kematian Perinatal/Neonatal di fasilitas
kesehatan (puskesmas dan RS)/ Formulir DKP
5) Formulir daftar rekapitulasi kematian maternal di tingkat
kabupaten (rekapitulasi dari puskesmas dan RS) / Formulir
RKM

6) Formulir daftar rekapitulasi kematian Perinatal/Neonatal di
tingkat Kabupaten/Kota (rekapan dari puskesmas dan RS) /
Formulir RKP
7) Formulir Otopsi Verbal Kematian Maternal (OVM)
8) Formulir Otopsi Verbal Kematian Perinatal/Neonatal (OVP)
9) Formulir Rekam Medis Kematian Ibu (RMM)
10) Formulir Rekam Medis Kematian Perinatal/Neonatal (RMP)
11) Formulir Rekam Medis Kematian Ibu Perantara (RMMP)
12) Formulir Rekam Medis Kematian Perinatal/Neonatal Perantara
(RMPP)
13) Formulir Pengkaji Maternal
14) Formulir Pengkaji Perinatal/Neonatal
15) Formulir Ringkasan Pengkaji Maternal
16) Formulir Ringkasan Pengkaji Perinatal/Neonatal
2. Identifikasi kasus kematian

Kasus kematian dapat terjadi di masyarakat atau di sarana kesehatan
(puskesmas, RB, BPS, bidan di desa, RS). Oleh karena itu sumber
informasinya dapat berasal dari laporan masyarakat termasuk dukun,
laporan puskesmas dan RS. Kematian di RS baik pemerintah maupun
swasta dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Seluruh
kematian tersebut akan dilaporkan dengan menggunakan formulir
pemberitahuan kematian maternal danPerinatal/Neonatal.

3. Pengisian dan penggunaan instrumen
3.1. Formulir pemberitahuan kematian maternal dan

Perinatal/Neonatal individual (PKmM atau PKmP)
Formulir ini diisi setiap kali terjadi kematian maternal dan

Perinatal/Neonatal oleh bidan di desa, BPS, RB, puskesmas, dan
RS. Formulir yang diisi oleh bidan di desa, BPS, RB dan
puskesmas dikirimkan ke puskesmas di tingkat kecamatan.
Sedangkan formulir yang diisi di RS dikirimkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
3.2. Formulir daftar kematian maternal di tingkat puskesmas

(DKM)
Formulir ini diisi setiap kali ada laporan pemberitahuan

kematian maternal oleh Bidan Koordinator atau Bidan yang
ditunjuk.
3.3.Formulir daftar kematian Perinatal/Neonatal di tingkat
puskesmas (DKP)

kematian Perinatal/Neonatal oleh Bidan Koordinator atau Bidan
yang ditunjuk.
3.4. Formulir daftar kematian maternal di tingkat kabupaten

(DKM)

kematian maternal yang terjadi di RS dan formulir daftar

kematian maternal dari tingkat Puskesmas oleh staf KIA di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Formulir ini
digunakan untuk mengetahui jumlah kematian maternal di
tingkat kabupaten untuk periode tertentu.
3.5.Formulir daftar kematian Perinatal/Neonatal di tingkat

kabupaten (DKP)

kematian Perinatal/Neonatal yang terjadi di RS dan formulir
daftar kematian Perinatal/Neonatal dari tingkat Puskesmas oleh
staf KIA di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat.
Formulir ini digunakan untuk mengetahui jumlah kematian
Perinatal/Neonatal di tingkat kabupaten untuk periode tertentu.
3.6. Formulir Otopsi Verbal Maternal (OVM)

Formulir ini diisi untuk setiap kematian maternal yang
terlaporkan di tingkat kabupaten. Pengisian dilakukan oleh
Bidan Koordinator/Bidan yang ditunjuk dari Puskesmas
Kecamatan tempat domisili kasus yang meninggal. Formulir ini
digunakan untuk kepentingan verbal otopsi bagi kematian
maternal yang terjadi di komunitas. Selain itu, formulir ini juga
digunakan untuk mendapatkan informasi non-medis di seputar
kematian maternal, baik untuk kematian maternal di masyarakat
maupun di fasilitas kesehatan.

3.7. Formulir Otopsi Verbal Perinatal/Neonatal (OVP)
Formulir ini diisi untuk setiap kematian Perinatal/Neonatal yang
terlaporkan di tingkat kabupaten. Pengisian dilakukan oleh
Kecamatan tempat domisili kasus yang meninggal. Formulir ini
digunakan untuk kepentingan verbal otopsi bagi kematian
Perinatal/Neonatal yang terjadi di komunitas. Selain itu, formulir
ini juga digunakan untuk mendapatkan informasi non-medis di
seputar kematian Perinatal/Neonatal, baik untuk kematian
Perinatal/Neonatal di masyarakat maupun di fasilitas kesehatan.
3.8. Formulir Rekam Medik Kematian Maternal (RMM)

Formulir ini diisi untuk setiap kematian maternal yang terjadi di
fasilitas kesehatan. Untuk kematian yang terjadi di bidan di desa,
BPS, RB, dan Puskesmas formulir akan diisi oleh Bidan
Koordinator/Bidan yang ditunjuk dari Puskesmas Kecamatan
tempat domisili kasus yang meninggal. Sedangkan untuk kasus
yang meninggal di RS, formulir akan diisi oleh dokter
penanggung jawab perawatan dengan diketahui oleh direktur RS.
Idealnya, formulir ini diisi setelah pertemuan yang bertujuan
mendiskusikan kasus kematian tersebut dengan seluruh staf yang
terlibat. Pada institusi yang lebih kecil, pengawas atau kepala
perawatan akan memimpin pengisian formulir dan diskusi dalam
pertemuan tersebut. Pada institusi yang lebih besar, pimpinan
Komite Medik akan meminta Kepala Departemen Obstetri dan
Ginekologi untuk menugaskan staf khusus (misalnya DPJP)
untuk bertanggung jawab dalam penyelesaian formulir ini.

Untuk kasus yang meninggal di perjalanan dan sampai RS
sebagai DOA, maka formulir RMM tetap diisi oleh Bidan RS.
3.9. Formulir Rekam Medik Kematian Perinatal (RMP)

Formulir ini diisi untuk setiap kematian Perinatal/Neonatal yang
terjadi di fasilitas kesehatan. Untuk kematian yang terjadi di
bidan di desa, BPS, RB, dan Puskesmas formulir akan diisi oleh
Kecamatan tempat domisili kasus yang meninggal. Sedangkan
untuk kasus yang meninggal di RS, formulir akan diisi oleh
dokter penanggung jawab perawatan dengan diketahui oleh
direktur RS. Untuk kasus yang meninggal di perjalanan dan
sampai RS sebagai DOA, maka formulir RMP tetap diisi oleh
Petugas RS.
3.10.Formulir Rekam Medik Kematian Maternal Perantara

(RMMP)
Formulir ini diisi untuk mendapatkan informasi layanan
kesehatan pada kasus kematian yang pernah mendapat
perawatan di fasilitas kesehatan lain sebelum dirawat di fasilitas
kesehatan tempat ibu meninggal.
3.11.Formulir Rekam Medik Kematian Perinatal Perantara

(RMPP)
Formulir ini diisi untuk mendapatkan informasi layanan
kesehatan pada kasus kematian yang pernah mendapat
perawatan di fasilitas kesehatan lain sebelum dirawat di fasilitas
kesehatan tempat bayi meninggal.

3.12. Formulir Pengkaji Maternal dan Perinatal/Neonatal
Formulir ini akan diisi oleh tim pengkaji sebagai panduan dalam
melakukan kajian kasus dan untuk menilai apakah kasus
kematian ini dapat dicegah atau tidak.
3.13. Formulir Ringkasan Pengkaji MaternaldanPerinatal/

Neonatal
Formulir ini merupakan ringkasan kajian kasus yang meliputi
seluruh informasi di seputar kematian, baik faktor medis
(misalnya, ada tidaknya layanan sub-standar) maupun non-medis
(misalnya, faktor sosial ekonomi dan pola pencarian pertolongan
medis).
4. Alur Pelaporan
4.1. Formulir Pemberitahuan Kematian Maternal (PKmM) dan

Formulir Pemberitahuan Kematian Perinatal/Neonatal
(PKmP)
Formulir ini selambat-lambatnya harus dikirimkan oleh Bidan

desa/RB/Puskesmas atau fasilitas kesehatan lain 3 hari setelah
terjadinya kematian (untuk daerah sulit diperlukan mekanisme
tersendiri, mungkin dapat dilakukan melalui telepon, SMS,
ataupun Internet). Begitu laporan kematian diterima Puskesmas
Kecamatan, Bidan Koordinator/Bidan yang ditunjuk dapat
segera melakukan pengumpulan data menggunakan Formulir
OVM/OVP serta melaporkan hal tersebut ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Bila kematian terjadi di fasilitas kesehatan

(kecuali RS), Bidan Koordinator juga dapat langsung
mengumpulkan data dengan menggunakan Formulir RMM/RMP
serta langsung melaporkannya ke Dinas Kesehatan.
4.2. FormulirDaftar Kematian (DKM atau DKP)

Terdapat dua sumber Formulir Daftar Kematian, yaitu:
- Formulir Daftar Kematian Maternal dan Perinatal/Neonatal
dari Puskesmas Kecamatan
- Formulir Daftar Kematian Maternal dan Perinatal/Neonatal
dari RS
Formulir-formulir tersebut diatas dikirim ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setiap awal bulan sebagai rekapitulasi kematian
maternal dan Perinatal/Neonatal yang terjadi pada bulan
sebelumnya. Informasi dari formulir-formulir tersebut diatas
akan direkapitulasi menggunakan Formulir Daftar Kematian
Maternal/Perinatal/Neonatal di tingkat kabupaten/kota.
4.3. Formulir OVM dan OVP yang telah diisi untuk semua
kematian akan dikirimkan ke Sekretariat AMP di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota berasal dari:
- Bidan Koordinator untuk kematian terjadi di bidan di desa,
BPS, RB, dan Puskesmas
- Bidan RS untuk kematian yang terjadi di RS Pemerintah dan
Swasta, formulir akan diisi oleh bidan RS
Semua formulir OVM dan OVP yang telah terisi akan
dikiimkan ke Sekretariat AMP di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

4.4. Formulir RMM/RMP, serta RMMP/RMPP (bila ada) yang
telah diisi untuk semua kematian akan dikirim ke Sekretariat
AMP di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, berasal dari:
- Dokter Penanggung Jawab Pasien dan Bidan RS yang
ditunjuk dari RS tempat ibu/bayi meninggal, atau dari RS
tempat ibu/bayi pernah mendapat perawatan sebelum
meninggal.
- Bidan dari Fasilitas Kesehatan selain RS tempat ibu/bayi
meninggal atau tempat ibu/bayi pernah mendapat perawatan
sebelum ibu/bayi meninggal.
4.5. Secara berkala, berkas RMM & RMP, RMMP & RMPP dan
OVM & OVP yang telah lengkap, telah dianonimkan
dan dipilih untuk dikaji akan dikirimkan ke tim pengkaji untuk
dilakukan telaah pada pertemuan yang telah dijadwalkan
sebelumnya oleh Sekretariat AMP Kabupaten/Kota. Jumlah
kasus dan periode pertemuan telaah kasus dilakukan sesuai
dengan kesepakatan di masing-masing Kabupaten/Kota
(tergantung dari jumlah kematian serta banyaknya dan
ketersediaan dari tenaga pengkaji). Bila pengkajian seluruh
kasus kematian tidak dimungkinkan (misalnya, karena masalah
keterbatasan dana dan tenaga) maka dapat dilakukan sampling
yang representatif terhadap kematian di daerah tersebut.
4.6.Hasil telaah yang tertuang dalam Formulir Pengkaji dan

Formulir Ringkasan Pengkaji akan diserahkan ke
Koordinator dan Penanggung Jawab AMP Kabupaten/Kota

BAB IV
PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN AMP KABUPATEN/KOTA
Pelaksanaan Audit Maternal-Perinatal/NeonatalKabupaten/Kota dimulai

bila teridentifikasi adanya kematian ibu atau Perinatal/Neonatal dalam
suatu wilayah Kabupaten/Kota. Dalam pedoman ini yang akan
diuraikan adalah kajian kasus kematian. Berikut adalah langkah-langkah
persiapan dan pelaksanaan kegiatan AMP.
1. Persiapan
1.1. Pembentukan Tim AMP Kabupaten/Kota
Pembentukan Tim AMP Kabupaten/Kota yang terdiri dari: (1)
Tim Manajemen, (2) Tim Pengkaji, dan (3) Komunitas
Pelayanan dilakukan terlebih dahulu dan ditetapkan dengan
surat keputusan dari Bupati/ Walikota. Pembentukan tim AMP
dibuat berdasarkan jabatan, bukan perorangan. Namun demikian,
SK dibuat atas nama perorangan. Bila pemegang jabatan tersebut
diganti, maka harus diterbitkan SK baru bagi pejabat
penggantinya. Masa kerja Tim AMP Kabupaten/Kota ditentukan
oleh masing-masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan.
1.2. Orientasi Tim AMP Kabupaten/Kota

Sebelum dilaksanakannya kegiatan AMP Kabupaten, perlu
dilakukan orientasi terlebih dahulu untuk seluruh pelaksana
kegiatan AMP ini (baik Tim Manajemen maupun Tim Pengkaji)
mengenai filosofi dan pengertian AMP, mekanisme kerja,
metodologi serta tugas-tugas pelaksana. Juga diperlukan

pelatihan pengisian format untuk pengumpulan data dasar, dan
pengisian format yang dipergunakan untuk mengkaji kasus. Alih
pengetahuan dan ketrampilan yang berjenjang (dari tim nasional,
provinsi, dan kabupaten) juga diperlukan untuk proses
pengkajian dan menyusunan rekomendasi yang akan dilakukan
oleh Tim Pengkaji.
1.3. Pelatihan Pengumpulan & Pelaporan Data

Pelatihan untuk pengisian formulir yang diperlukan untuk
mengumpulkan data dalam kegiatan AMP. Pelatihan ini
ditujukan kepada para bidan koordinator/bidan Puskesmas/bidan
RS, dan dokter penanggung jawab pelayanan di RS dalam
mengisi formulir RMM/RMP, RMMP/RMPP dan OVM/OVP,
dan formulir-formulir untuk audit kematian perinatal/ neonatal.
1.4. Pelatihan Tim Pengkaji

Sebelum melaksanakan pengkajian kasus, tim pengkaji akan
mendapat pelatihan untuk menganalisa kasus kematian. Sumber
informasi untuk analisa kematian tersebut adalah informasi yang
tercantum pada form OVM, RMM, RMMP (bila ada) untuk
kematian ibu, dan form OVP, RMP, RMPP (bila ada) untuk
kematian bayi. Dalam melakukan analisa, akan dipakai Form
Pengkaji dan Form Ringkasan Pengkaji. Untuk mengisi kedua
form tersebut, calon anggota tim pengkaji akan memperoleh
pelatihan.

2. Pelaksanaan
Pelaksanaan AMP terdiri dari tujuh langkah berurutan yang melibatkan
seluruh komponen Tim AMP: Tim Manajemen, Tim Pengkaji, dan
Komunitas Pelayanan.
2.1 Langkah 1: Identifikasi Kasus Kematian dan Pelaporan

Data Kematian
Informasi tentang kejadian kematian dapat diperoleh secara
formal melalui laporan petugas kesehatan atau secara informal
melalui pemberitahuan anggota masyarakat atau pihak lain di
luar petugas kesehatan. Pemberitahuan secara informal dari
masyarakat kepada petugas kesehatan tentang adanya lahir mati,
kematian neonatal, atau kematian wanita usia subur perlu
dilembagakan melalui program kemitraan yang bersifat lokal.
Seluruh kematian maternal, perinatal/ neonatal harus dilaporkan
kepada Tim Manajemen AMP.
2.1.1. Kematian Maternal

Kematian Maternal didapatkan dari pemberitahuan kematian
yang dapat berasal dari masyarakat atau fasilitas pelayanan
kesehatan yang mencakup kematian wanita yang sedang
dalam keadaan hamil, melahirkan, atau dalam masa nifas
yang sebab kematiannya adalah langsung atau tidak
langsung, tidak termasuk kematian karena kecelakaan atau
kejadian insidental. Apabila kematiannya merupakan
kematian maternal, maka dapat dipersiapkan untuk dikaji.
Kematian wanita yang bukan merupakan kematian maternal

tetap dicatat di dalam sistem PWS-KIA tetapi tidak turut
dikaji dalam kegiatan AMP. Alur pelaporan seperti pada
Bab III.
2.1.2. Kematian Perinatal/Neonatal

Kematian Perinatal/Neonatal didapatkan dari pemberitahuan
kematian yang dapat berasal dari masyarakat atau fasilitas
pelayanan kesehatan yang mencakup lahir mati dan
kematian bayi usia 0 sampai 28 hari. Alur pelaporan seperti
yang dijelaskan pada Bab III.
2.1.3. Permintaan Data Kematian Ibu, Perinatal, atau

Neonatal
Setelah mendapat laporan adanya kejadian kematian,
Penanggungjawab Tim AMP Kabupaten/Kota meminta data
kematian kepada Bidan Koordinator (untuk kejadian
kematian di masyarakat) atau kepada Pimpinan Fasilitas
Pelayanan(termasuk puskesmas dan rumah sakit). Data
kematian yang dilaporkan ditulis pada formulir yang sudah
disediakan menurut pedoman ini.
2.1.4. Pengiriman Berkas Data Kematian Ibu, Perinatal,

atau Neonatal
Formulir data kematian yang sudah diisi oleh Bidan
Koordinator atau oleh petugas yang ditunjuk oleh Pimpinan
Fasilitas Pelayanan tidak perlu diarsipkan oleh pihak pengisi/
pengirim untuk meminimalkan risiko kegagalan anonimasi.

Dokumentasi data pasien di fasilitas pelayanan adalah rekam
medik pasien, dan bukan formulir data kematian yang
diperuntukkan bagi keperluan AMP. Formulir yang telah diisi
dengan lengkap sebelum dikirim harus diketahui (dibubuhi
tanda tangan mengetahui) oleh Kepala Puskesmas (untuk
kejadian kematian di masyarakat) atau Pimpinan Fasiltas
Pelayanan (bila kejadian kematian di fasilitas pelayanan
kesehatan) sebagai penanggungjawab pengiriman berkas.
Berkas dikirim kepada Penanggungjawab Tim AMP melalui
Koordinator Tim Manajemen AMP Kabupaten/Kota dalam
amplop tertutup dengan label RAHASIA pada sisi kanan atas
amplopnya. Pengiriman dapat dilakukan oleh petugas yang
bersangkutan atau oleh kurir yang ditunjuk oleh pihak
penanggung-jawab pengiriman. Pengirim berkas berhak
mendapatkan bukti penerimaan berkas dari Sekretariat Tim
Manajemen AMP Kabupaten/Kota.
2.2. Langkah 2: Registrasi dan Anonimasi

Sekretariat AMP Kabupaten/Kota pada waktu menerima
berkas yang dikirimkan membuat bukti penerimaan berkas.
Bukti penerimaan berkas itu juga berisi pernyataan komitmen
dari Tim Manajemen AMP untuk menjaga kerahasiaannya.
Selanjutnya Sekretariat langsung menyampaikan berkas
kepada Koordinator Tim Manajemen. Koordinator Tim
Manajemen selanjutnya akan membuka amplop dan
memeriksa kelengkapan pengisiannya bagi keperluan
pengkajian. Berkas yang belum lengkap tetap disimpan di

Sekretariat Manajemen AMP, dan Koordinator Tim
Manajemen AMP meminta kepada Bidan Koordinator atau
Pimpinan Fasilitas Pelayanan untuk menyusulkan tambahan
informasi yang diperlukan. Berkas yang sudah dinilai
lengkap, identitas kasusnya didokumentasikan terlebih dahulu
dalam Buku Register Kematian Maternal/Perinatal/Neonatal
dan dijaga kerahasiaannya oleh Tim Manajemen AMP.
Informasi dalam buku register tersebut akan dipakai untuk
keperluan pembelajaran, pelaporan, dan perencanaan.
Registrasi diikuti kegiatan anonimasi, yaitu proses

memberikan nomor kode kasus dan menghilangkan seluruh
identitas pasien, pemberi layanan kesehatan, serta institusi
kesehatan yang terkait. Tim Manajemen AMP tidak boleh
mengubah-ubah isian formulir yang diterimanya. Sebelum
dilakukan anonimasi, berkas data (formulir yang sudah diisi)
tidak boleh digandakan atau disimpan dalam format
elektronik. Koordinator Tim Manajemen AMP tidak berhak
memindahtangankan atau membeberkan isi berkas data ke
pihak lain selain untuk keperluan AMP. Pengelolaan berkas
dan penjagaan konfidensialitas data menjadi tanggung jawab
Tim Manajemen AMP Kabupaten/Kota.
2.3. Langkah 3: Pemilihan Kasus dan Pengkajinya, serta

Penjadwalan Pengkajian
Apabila memungkinkan dilakukan kajian atas seluruh kasus
kematian maternal maupun Perinatal/Neonatal. Akan tetapi,

bila terdapat keterbatasan waktu dan sumber daya, maka
dapat dilakukan sampling yang representatif terhadap seluruh
kematian yang terjadi di wilayah Kabupaten/Kota terkait.
Contoh pemilihan kasus dapat dilihat pada Lampiran 2.
Setelah kasus-kasus kematian yang akan dikaji ditetapkan,

langkah selanjutnya adalah memilih pengkaji (internal dan
eksternal) dari daftar yang dimiliki. Untuk kematian maternal,
tim pengkaji minimal yang diperlukan adalah 1 dokter
spesialis kebidanan, 1 bidan senior/kompeten, dan 1 staf unit
KIA Kabupaten/Kota. Untuk kematian Perinatal/Neonatal,
tim pengkaji minimal yang diperlukan adalah 1 dokter
spesialis kebidanan, 1 dokter spesialis anak, 1 bidan
senior/kompeten, 1 staf unit KIA Kabupaten/Kota.
Disarankan untuk melibatkan pengkaji eksternal (dokter
spesialis atau pakar yang berasal dari luar Kabupaten/ Kota)
pada setiap pertemuan pengkaji.
Dokter dari spesialisasi lain yang terkait dengan

permasalahan yang hendak dikaji dapat dilibatkan sebagai
pengkaji kasus kematian maternal atau Perinatal/Neonatal.
Bila jumlah pengkaji dalam satu Kabupaten/Kota cukup
banyak, maka dapat dibuat beberapa tim yang bekerja secara
bergiliran. Sekretariat AMP Kabupaten/Kota selanjutnya
menyusun jadwal pelaksanaan pertemuan pengkaji.

2.4. Langkah 4: Penggandaan dan Pengiriman Bahan Kajian
Bahan kajian yang telah dinyatakan lengkap, diregistrasi,
dianonimkan, dan terpilih untuk dikaji kemudian digandakan
untuk arsip dan dikirim kepada Pengkaji Internal serta
Eksternal sehingga dapat diterima beberapa hari sebelum
pelaksanaan kajian. Setelah dikirim, Koordinator Tim
Manajemen AMP memastikan apakah dokumen yang dikirim
sudah diterima dan menanyakan seandainya ada informasi
lain yang diperlukan oleh para pengkaji. Proses ini akan
memberi kesempatan yang cukup bagi para pengkaji yang
akan diundang untuk mempelajari kasusnya atau memberikan
masukan kepada Koordinator Tim Manajemen AMP bila
masih ada informasi lain yang diperlukan. Tim Manajemen
AMP menindaklanjuti permintaan tambahan informasi
dengan melakukan pengumpulan data yang lebih mendalam
terhadap kasus tersebut. Maksud dilakukannya langkah 4
adalah pelaksanaan pertemuan pengkaji akan berjalan lancar
dan efektif. Perlu diperhatikan, penggandaan berkas
(formulir yang sudah diisi) hanya boleh dilakukan setelah
anonimasi selesai dilakukan.
2.5. Langkah 5: Pertemuan Pengkajian Kasus

Pada saat dilakukan pertemuan pengkajian kasus kematian,
petugas kesehatan atau perwakilan faslitas pelayanan yang
terlibat dalam pemberian pelayanan kasus tidak diikutsertakan
dalam pertemuan tersebut. Presentasi kasus oleh para petugas

yang terlibat tidak diperkenankan lagi dilakukan. Sebagai
gantinya, data mengenai kasus meninggal diwakili oleh
formulir yang telah diisi selengkap mungkin. Dengan
demikian kehadiran petugas yang terlibat tidak diperlukan lagi.
Sekretariat AMP memfasilitasi pertemuan dan berperan
sebagai notulis dalam pertemuan tersebut. Ada tiga hal yang
dilakukan oleh Tim Pengkaji ketika melakukan pertemuan
pengkajian kasus: analisis kematian, klasifikasi penyebab
kematian, penyusunan rekomendasi. Proses pengkajian kasus
dan pembuatan rekomendasi harus dilakukan dengan azas
profesionalisme (professional judgement) dan mengedepankan
etika.
2.5.1. Analisis Kematian

Analisis kematian dilakukan untuk menyimpulkan apakah
kasus kematian tersebut dapat dicegah atau tidak. Apabila
kasus kematian tersebut disimpulkan dapat dicegah, maka para
pengkaji perlu mengidentifikasi dan merinci faktor-faktor yang
dapat dicegah dari aspek medis maupun non-medis.
Aspek medis adalah segala sesuatu yang meliputi upaya
penilaian awal, pengenalan masalah/penegakkan diagnosis,
rencana tatalaksana, tata laksana, monitoring, hingga upaya
resusitasi sejak pasien bersentuhan dengan petugas kesehatan
hingga terjadinya kegawatdaruratan hingga akhirnya
meninggal. Aspek medis ini dinilai berdasarkan periode
kehamilan: hamil muda, ante partum, intra partum dan post

partum untuk kematian ibu. Semua penilaian ini sudah
tertuang dalam Formulir Pengkaji.
Masalah medis diidentifikasi dengan cara menilai pemenuhan
standar pelayanan atas upaya-upaya diagnosis, monitoring dan
konsultasi, serta terapi dan tindakan.
Peringkat Tingkat perawatan sub-optimal/sub-

standar
Tidak ada pemberian pelayanan yang sub
optimal (semuanya sudah dilakukan sesuai
0
standar, tetapi pasien tetap meninggal)
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi
tatalaksana yang sesuai standar TIDAK
1
AKAN membuat perubahan terhadap
outcome (sekiranya standar dipenuhipun tetap
akan terjadi kematian)
Terdapat perawatan sub-optimal dan
tatalaksana yang sesuai standar MUNGKIN
2
dapat membuat perbedaan outcome (bila
standar dipenuhi, ada kemungkinan kematian
dapat dihindari)
Terdapat perawatan sub-optimal dan
3 tatalaksana yang sesuai standar AKAN
memberikan perbedaan outcome (bila standar
dipenuhi, pasien akan terhindar dari
kematian)
Aspek non-medis meliputi masalah non-medis yang dinilai

berkaitan dengan kematian, yang meliputi:

1. Hal yang terkait dengan pasien: masalah pribadi pasien,
keluarga, dan masyarakat, termasuk masalah sosial budaya dan
sosial ekonomi.
2. Masalah administratif/sistem kesehatan, termasuk masalah
rujukan: masalah transportasi, hambatan untuk rawat-inap di
rumah sakit atau klinik, kurangnya akses atau keterjangkauan
(termasuk pembiayaan), kurangnya fasilitas asuhan kesehatan
(termasuk berfungsinya fasilitas), kurangnya petugas atau staf,
kurangnya petugas/staf yang mendapat pelatihan yang
diperlukan (termasuk berfungsinya petugas), masalah
komunikasi.
Informasi mengenai aspek medis maupun non-medis akan
dirangkum dalan Formulir Ringkasan Pengkaji yang kemudian
dijadikan dasar pembuatan rekomendasi yang bersifat medis
maupun non-medis. Rekomendasi tersebut akan dicantumkan
dalam Formulir Ringkasan Pengkaji tersebut.
2.5.2. Klasifikasi Penyebab kematian

Setelah analisis kematian, langkah selanjutnya adalah
menetapkan penyebab kematian dan mengklasifikasikannya.
Untuk penyebab kematian maternal, dicatat penyebab
kematian yang terdiri dari: penyebab akhir, penyebab antara,
dan penyebab dasar. Penyebab kematian maternal selanjutnya
dikelompokkan dalam: (1) kematian maternal langsung, (2)
kematian maternal tak langsung, (3) kematian insidental, dan
(4) kematian maternal lanjut.
Sistem klasifikasi yang digunakan disini, mempunyai 2 tujuan:

1. Identifikasi kondisi atau penyakit asal yang mengarah pada
kematian maternal. Hal ini disebut dengan penyebab primer
(mendasari) obstetrik. Hanya ada satu penyebab primer
obstetrik dan klasifikasi ini mengacu pada upaya preventif.
2. Identifikasi peristiwa apa yang akhirnya menyebabkan
terjadinya kematian. Hal ini disebut dengan penyebab akhir
kematian. Mungkin hanya ada satu penyebab akhir kematian.
Tetapi juga ada faktor penyumbang (faktor pendahulu, faktor
antara atau faktor yang telah ada sebelumnya) yang berujung
menjadi penyebab akhir kematian maternal. Faktor penyumbang
mempunyai klasifikasi yang sama dengan penyebab akhir.
Klasifikasi ini merujuk pada kegagalan sistem organ sehingga
terjadi kematian dan menunjukkan apa yang sebaiknya
dilakukan untuk mencegah kematian. Perlu diketahui bahwa
mungkin terdapat lebih dari satu faktor penyumbang. Penting
untuk membedakan antara penyebab akhir kematian dan cara
meninggal. Semua orang akan meninggal apabila denyut
jantungnya terhenti dan henti jantung disebut sebagai cara
(modus) untuk meninggal. Kondisi yang mengarah pada henti
jantung, disebut sebagai penyebab akhir kematian (WHO,
2007). Klasifikasi penyebab primer, penyebab akhir dan faktor
penyumbang dalam kematian maternal sesuai dengan kode ICD
X dapat dilihat di lampiran 4.
Sebagai contoh, bila ibu hamil mengalami eklampsia dan
komplikasinya adalah perdarahan otak dan henti jantung maka
penyebab primer (yang mendasari) obstetrik adalah eklampsia
dan penyebab akhir kematian adalah perdarahan otak dan modus

untuk meninggal adalah henti jantung. Perlu sekali untuk dapat
mengenali penyebab primer obstetrik karena hal ini dapat
menunjukkan area dimana program untuk mencegah kematian
dapat difokuskan.
Penyebab akhir dan faktor penyumbang menunjukkan

bagaimana sumberdaya yang diperlukan untuk menyelamatkan
kehidupan akan dialokasikan. Selain itu, juga memperlihatkan
bagaimana tatalaksana protokol dan sumberdaya seharusnya
dilakukan. Sebagai contoh, bila penyebab primer obstetrik
adalah abortus septik dan penyebab akhirnya adalah pneumonia
dengan faktor penyumbang adalah nekrosis akut tubuler,
koagulopati intravaskuler diseminata dan syok septik maka
sumberdaya yang dibutuhkan adalah ventilasi mekanik, alat
dialisis ginjal dan transfusi produk darah seperti plasma beku
segar dan trombosit. Sistem kesehatan harus dapat
memperlihatkan upaya untuk memenuhi sumberdaya tersebut
dan bagaimana pasien dengan kondisi kritis mempunyai akses
untuk semua itu. Untuk kematian Perinatal/Neonatal ,
penyebab kematian berdasar ICD-10; tergantung umur saat
kematian. Kematian umur 0-6 hari dibagi dalam:
A. Penyebab utama neonatus
B. Penyebab lain neonatus
C. Penyebab utama ibu
D. Penyebab lain ibu
E. Kondisi neonatus lainnya.
:

Kematian neonatus > 7 hari dibagi dalam
I a. Penyebab langsung
b dan c. Penyebab antara
d. Penyebab dasar
II. Penyakit/kondisi lain yang berkontribusi namun tidak
berhubungan dengan -1 a d.
Selanjutnya kematian Perinatal/Neonatal diklasifikasikan

menurut kriteria Extended Wigglesworth:
(1) Kelainan bawaan/malformasi
(2) Kematian janin antepartum yang bisa diterangkan
(3) Kematian intrapartum
(4) Imaturitas
(5) Infeksi
(6) Penyebab spesifik lain (Kondisi janin, kondisi neonatus,
kondisi pediatri)
(7) Kecelakaan atau trauma non-intrapartum
(8) Sudden infant death, penyebab tidak tahu
(9) Tidak terklasifikasi.
Untuk rumah sakit dan Tim Pengkaji jika memungkinkan
menggunakan Mortality tabular list ICD-10 untuk
Perinatal/Neonatal
Penyebab kematian baik maternal maupun Perinatal/Neonatal

hendaknya dibuat dengan mengacu pada tatacara penulisan
penyebab kematian menurut ICD-10.

2.5.3. Penyusunan Rekomendasi
Langkah-langkah yang perlu dilakukan oleh tim pengkaji
untuk menghasilkan rekomendasi adalah sebagai berikut:
a. Tentukan apakah kematian yang terjadi adalah akibat
pemberian pelayanan yang sub-optimal pada upaya
diagnosis, monitoring dan konsultasi, serta pemberian terapi
dan tindakan. Apabila pelayanan sub-optimal tersebut
cukup nyata (peringkat 2 atau 3), maka dapat dibuat
rekomendasi untuk mencegah kejadian kasus serupa di
masa mendatang.
b. Tentukan pihak-pihak mana saja yang sepatutnya berdaya
dan perlu terlibat untuk melakukan upaya-upaya koreksi
dan pencegahan yang bersifat esensial. Sasaran
rekomendasi perlu dirumuskan secara terinci apakah
ditujukan pada masyarakat, petugas kesehatan, pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan, atau para pembuat kebijakan
(kebijakan daerah, asuransi kesehatan, rujukan, dan
sebagainya).
2.6. Langkah 6: Pendataan dan Pengolahan Hasil Kajian
Pertemuan pengkajian kasus diakhiri dengan pendataan hasil

kajian. Agar dapat diolah (ditabulasi, dihitung, dan
dibandingkan), maka harus ada kesepakatan tentang data apa
saja yang dihasilkan dan dicatat dari pertemuan Audit
Maternal/ Perinatal/Neonatal. Data yang dikumpulkan
dikelompokkan menjadi dua: (1) data identitas, dan (2) data

kejadian kematian. Data identitas berisi informasi tentang
identitas pasien, petugas-petugas kesehatan terkait, dan sarana-
sarana pelayanan yang terlibat. Data ini bersifat rahasia dan
dikelola hanya sampai tingkat Kabupaten/Kota untuk
keperluan perencanaan sesi pembelajaran individual.
Data kejadian kematian berisi informasi tentang penyebab
kematian, peringkat pemenuhan standar pelayanan, area klinis
dan area rujukan yang memerlukan perbaikan, akar penyebab
timbulnya masalah di area klinis dan area rujukan, dan
rekomendasi-rekomendasi spesifik. Data kejadian kematian
dikirim ke tingkat Provinsi hingga Nasional untuk bahan
penyusunan kebijakan dan penyusunan program.
Untuk setiap kejadian kematian maternal, Perinatal/Neonatal,
Tim Pengkaji menyimpulkan hal-hal tersebut di bawah ini:
1) Diagnosis penyebab kematian (sesuai ICD-10) yang terdiri
dari penyebab akhir, penyebab antara, dan penyebab dasar.
2) Komorbiditas apa saja yang ada (sesuai ICD-10)
3) Komplikasi apa saja yang terjadi (sesuai ICD-10)
4) Peringkat pemenuhan standar pelayanan
5) Masalah dalam area klinis (diagnosis, monitoring,
terapi/tindakan) dan uraian singkatnya
6) Masalah dalam area rujukan dan uraian singkatnya
7) Akar penyebab masalah yang dapat dicegah dalam area
klinis (diagnosis, monitoring, terapi/ tindakan)
8) Akar penyebab masalah yang dapat dicegah dalam area
rujukan

9) Rekomendasi spesifik yang dapat dilakukan oleh kelompok-
kelompok dalam komunitas pelayanan (kelompok
masyarakat, kelompok petugas kesehatan, kelompok
pimpinan fasilitas pelayanan, dan kelompok pembuat
kebijakan)
2.7. Langkah 7: Pemanfaatan Hasil Kajian
Pemanfaatan hasil kajian adalah langkah terakhir dalam siklus

AMP di Kabupaten/Kota. Hasil kajian dapat dimanfaatkan
untuk keperluan pembelajaran/ pembinaan, pelaporan, dan
perencanaan. Pembelajaran/ pembinaan ditujukan kepada
seluruh komponen komunitas pelayanan. Berdasarkan
sasarannya, pembelajaran dapat berupa pembelajaran
individual, pembelajaran kelompok terfokus, dan
pembelajaran massal, yang akan diuraikan dalam bab 5. Hasil
kajian juga akan menjadi bahan laporan oleh Tim Manajemen
AMP Kabupaten/Kota. Untuk keperluan perencanaan, hasil
kajian dan rekomendasi akan didistribusikan oleh Sekretariat
AMP kepada seluruh komponen komunitas pelayanan sesuai
kebutuhannya. Waktu pengirimannya disesuaikan dengan
waktu dilakukannya penyusunan rencana kerja tahunan
pihak-pihak bersangkutan.

BAB V
KEMATIAN IBU DAN PERINATAL LINTAS BATAS
Dengan semakin lancarnya transportasi antar daerah yang juga

berpengaruh terhadap terjadinya rujukan pasien dari satu daerah ke
daerah lain yang mempunyai fasilitas kesehatan yang lebih lengkap,
maka kematian pasien lintas batas juga akan sangat memungkinkan
terjadi. Kasus kematian ibu atau perinatal lintas batas adalah suatu kasus
kematian yang terjadi pada ibu atau perinatal/ neonaal yang terjadi di
suatu daerah dimana domisili ibu atau neonatal berasal dari
kabupaten/kota berbeda dengan kabupaten/kota tempat kematiannya.
Beberapa hal yang perlu disesuaikan dalam kasus seperti ini adalah :
1. Pelaporan kematian
1.1 Apabila kematian terjadi di RS/fasilitas kesehatan lain:
RS/fasilitas kesehatan lain melaporkan kematian kepada
Dinas Kesehatan setempat dimana RS/fasilitas kesehatan
tersebut berada melalui sistem pelaporan yang sudah ada
dengan keterangan bahwa kematian adalah kematian yang
berasal dari luar wilayah.
1.2 Apabila kematian terjadi di masyarakat:
Puskesmas setempat laporan kepada Dinas
Kesehatan/Puskesmas di tempat tinggal ibu/bayi meninggal.
2. Pengambilan data
Setelah dinas kesehatan kabupaten setempat menerima laporan
kematian, maka dinas kesehatan tadi melakukan koordinasi
dengan dinkes domisili ibu yang meninggal. Dinas kesehatan
setempat akan melakukan penelusuran kejadian kematian

dengan meminta institusi kesehatan yang terlibat untuk mengisi
form-form yang sudah ditentukan.
Institusi tempat kematian terjadi berusaha memberikan formulir
yang sudah diisi selengkap lengkapnya dan akan menyerahkan
form-form yang telah diisi kepada dinas kesehatan domisili ibu
yang meninggal.
3. Pelaksanaan review kematian
Dinas kesehatan kabupaten/kota dimana domisili ibu atau
neonatal yang meninggal bertanggung jawab
menyelenggarakan review kasus kematian yang terjadi sesuai
dengan kaidah-kaidah yang ada. Apabila terjadi kasus sulit
maka pihak dinkes provinsi yang mengambil keputusan siapa
yang melaksanakan review kematian.
Dalam kasus kematian lintas batas ini, peran dinas kesehatan
provinsi sangat diperlukan untuk menjadi koordinator dan
fasilitator proses AMP agar kasus kematian yang terjadi tetap
dapat terpantau meskipun terjadi di luar daerah domisili pasien.
Alur pelaporan yang menyangkut kematian ibu/bayi lintas batas
dapat dilihat pada gambar 2 (Flow Chart Pelaporan Kematian
Lintas Batas). Alur dan mekanisme pelaksanaan AMP mulai
dari disiapkannya dokumen yang anonim sampai ke sesi
pembelajaran akan mengikuti alur dan mekanisme seperti yang
telah disepakati di atas.

BAB VI
SESI PEMBELAJARAN
1. Pendahuluan
Sesi pembelajaran adalah salah satu mata rantai penting yang
merupakan umpan balik kepada komunitas pelayanan atas kajian
yang dilakukan pada suatu kasus kematian. Dalam AMP ini, tidak
diperkenankan untuk membuka identitas (naming), menyalahkan
seseorang atau institusi (blaming), maupun melakukan sesuatu yang
berpotensi mempermalukan seseorang atau institusi (shaming).
Menghukum seseorang atau institusi pada dasarnya melanggar
seluruh prinsip untuk tidak melakukan naming, blaming, dan
shaming. Seseorang atau institusi yang terbukti atau dapat dianggap
secara sengaja telah melanggar ketentuan, peraturan, atau
kesepakatan yang sudah diberlakukan sehingga mengakibatkan
kematian maternal/perinatal/neonatal, akan mendapat pembinaan dan
pembelajaran secara individual. Jika pembelajaran atau pembinaan
tersebut tidak memberikan dampak, maka akan dilakukan tindakan
lanjutan sesuai dengan mekanisme setempat. Seseorang atau institusi
yang terbukti atau sepatutnya dapat dianggap tidak tahu, tidak
berdaya (karena faktor di luar dirinya membuatnya kehilangan
kemampuan untuk patuh terhadap ketentuan, peraturan, dan
kesepakatan), atau tindakannya dilakukan tanpa kesengajaan untuk
melanggar, akan mendapat pembelajaran yang difokuskan pada akar
permasalahannya. Oleh karena itu Penanggung Jawab AMP
Kabupaten/ Kota perlu mengupayakan adanya kesepakatan dan

kekuatan hukum tentang mekanisme pembinaan dan pembelajaran
apa saja yang akan diberlakukan bila terjadi kesengajaan pelanggaran
atas ketentuan, peraturan, dan kesepakatan di tingkat Kabupaten/
Kota. Bentuk dan mekanisme pembinaan atau pembelajaran akan
disosialisasikan sebelumnya kepada seluruh anggota komunitas
pelayanan di wilayah tersebut. Pelaksanaan pembelajaran sebaiknya
bersifat berkesinambungan dan menjawab prioritas permasalahan-
permasalahan nyata yang dihadapi di lapangan.
Tugas mempersiapkan dan melaksanakan sesi pembelajaran menjadi

tanggungjawab Penanggung Jawab dan Koordinator Tim Manajemen
AMP beserta Sekretariatnya. Merencanakan sesi pembelajaran pada
hakekatnya adalah melakukan sinergi seluruh pemangku kepentingan
pelayanan KIA dalam merancang suatu sesi yang menjawab
kebutuhan pembelajaran. Perancangan sesi berdasarkan pada
informasi yang diperoleh dari hasil kajian kasus-kasus. Karena itulah
Koordinator Tim Manajemen juga diharapkan dapat memimpin
perumusan kebutuhan-kebutuhan pembelajaran (need assessment)
bagi Komunitas Pelayanan di Kabupaten/Kota wilayahnya.
2. Menyiapkan Sesi Pembelajaran

Menyiapkan sesi pembelajaran adalah langkah penting yang tidak
boleh dilewatkan oleh Tim Manajemen AMP Kabupaten/ Kota. Sesi
persiapan dilakukan sebagai tindak lanjut atas selesainya pertemuan
Pengkaji. Terdapat tiga kegiatan yang dilakukan dalam menyiapkan
sesi pembelajaran: (1) Menyiapkan materi pembahasan, (2)

Melakukan pertemuan internal tertutup, (3) Melakukan lokakarya
persiapan.
2.1. Menyiapkan materi pembahasan

a. Visualisasi (dalam bentuk peta, grafik, atau tabel) masalah-
masalah dalam pelayanan maternal/ Perinatal/Neonatal di
Kabupaten/ Kota
b. Rekomendasi-rekomendasi awal yang telah disusun oleh
pengkaji, termasuk informasi tentang tindak lanjutnya
c. Program-program yang berkaitan dengan rekomendasi dan
pencapaian yang diharapkan apabila rekomendasi dilakukan.
2.2.Melakukan pertemuan internal tertutup diantara Tim

Manajemen AMP Kabupaten untuk merencanakan sesi
pembelajaran individual. Pertemuan ini tidak melibatkan
pemangku kepentingan di luar Tim Manajemen AMP guna menjaga
konfidensialitas.
2.3 Melakukan lokakarya persiapan sesi pembelajaran (bagi

kelompok terfokus dan massal) bersama para pemangku
kepentingan pelayanan KIA. Tujuan strategis dilakukannya sesi
ini adalah mendapatkan komitmen dari para pemangku
kepentingan, menajamkan kembali permasalahan nyata yang
prioritasnya tinggi untuk diselesaikan, serta memilih/menambahkan
rekomendasi-rekomendasi penyelesaian masalahnya. Lokakarya ini
dipandu oleh Koordinator Manajemen AMP Kabupaten/ Kota.

a. Perkenalan (20 menit)
Bertujuan untuk menjelaskan maksud dan tujuan lokakarya
kepada seluruh peserta, saling mengenal, dan menyepakati
aturan-aturan main lokakarya.
b. Penjelasan data (40 menit)
Bertujuan menyampaikan data-data pelayanan KIA, berbagai
permasalahan prioritas yang dihadapi, dan rekomendasi-
rekomendasi awal yang sudah dibuat oleh para pengkaji.
c. Sumbang pendapat (90 menit)
Bertujuan memberi kesempatan pada para peserta untuk
menambahkan permasalahan prioritas setempat yang belum
muncul dan alternatif-alternatif pemecahan masalah yang lebih
sesuai dengan konteks lokal. Guna memperoleh pemecahan
masalah yang bagus, maka para peserta diminta mengkritisi
setiap usulan dari aspek feasibilitas (bisa tidaknya dilakukan
dalam konteks lokal), ekuitas (sudah ditujukan kepada
kelompok-kelompok yang memang membutuhkan/ paling
berisiko), dan efektifitas (kegiatan yang hendak dilakukan
memang benar akan mengatasi masalahnya). Hasil dari sesi
sumbang pendapat adalah kesepakatan mengenai daftar masalah
yang benar-benar perlu diatasi (baik dalam jangka pendek atau
menengah) dan pemecahan masalah yang prioritas dalam
konteks lokal.
d. Istirahat (20 menit)
Pada waktu istirahat, sekretariat membuat daftar masalah dan
pemecahan masalah yang sudah disepakati.
e. Memilih Kelompok Terfokus Sasaran (45 menit)

Bertujuan menetapkan kelompok-kelompok terfokus sasaran
yang hendak diberi pembelajaran (informasi) dalam kurun mata
anggaran tertentu, dan hal-hal apa yang hendak disampaikan.
Pemilihan sasaran dan hal yang hendak disampaikan didasarkan
atas kesepakatan yang telah dibuat tentang masalah dan
pemecahan prioritas pada langkah sumbang pendapat.
f. Memilih strategi pembelajaran massal (45 menit)
Bertujuan memilih hal-hal yang akan disampaikan secara
massal dan medianya yang sesuai untuk dilaksanakan dalam
kurun mata anggaran tertentu
g. Resume pertemuan (30 menit)
Bertujuan menyampaikan kembali masalah-masalah dan
pemecahan masalah yang disepakati, kelompok-kelompok
terfokus yang hendak diberi pembelajaran, dan isi pesan-pesan
yang hendak disampaikan secara massal. Disamping itu
disampaikan kembali peran apa saja yang dibutuhkan oleh
masyarakat dari masing-masing pemangku kepentingan
pelayanan KIA, termasuk permohonan untuk memantau dan
saling mengingatkan pelaksanaan kesepakatan-kesepakatan yang
sudah dibuat. Para pemangku kepentingan diharapkan dapat
menggunakan keahlian, kekuatan politis, dan pengaruhnya guna
mencapai tingkat pelayanan KIA seperti yang bersama-sama
diinginkan.
3. Melaksanakan Sesi Pembelajaran

Terdapat tiga kelompok berbeda yang menjadi sasaran sesi
pembelajaran.

- Kelompok pertama adalah kelompok petugas kesehatan dan
institusi yang terlibat langsung dalam pelayanan kasus yang
dikaji. Kelompok ini memerlukan umpan balik atas kasus-kasus
yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikannya. Sesi
pembelajaran untuk kelompok ini disebut sesi pembelajaran
individual.
- Kelompok kedua adalah komunitas pelayanan yang tidak
terlibat (secara langsung maupun tak langsung) dalam
pelayanan kasus yang dikaji. Mereka perlu belajar dari
pengalaman orang lain agar dapat meningkatkan kualitas
perannya dalam pelayanan maternal/ Perinatal/Neonatal. Materi
dan cara penyampaian sesi pembelajaran bagi komunitas
pelayanan berbeda-beda menurut kebutuhan kelompok-
kelompok tersebut. Karena sifat kebutuhan pembelajarannya
yang spesifik, maka disebut sesi pembelajaran kelompok
terfokus.
- Kelompok ketiga adalah kelompok yang kebutuhan
pembelajarannya bersifat umum. Kelompok ini berasal dari
seluruh komponen komunitas pelayanan sehingga sifatnya
menjadi massal. Sesi pembelajaran untuk kelompok ini disebut
dengan sesi pembelajaran massal.
3.1. Sesi Pembelajaran Individual

Pembelajaran individual adalah umpan balik kepada petugas
kesehatan atau institusi pelayanan yang terkait dalam pemberian
pelayanan suatu kasus. Untuk dapat memberikan pembelajaran
yang sifatnya individual (bagi perorangan atau institusi),

Koordinator Tim Manajemen menggunakan informasi yang
didapatkan dari hasil kaji kasus kematian maternal atau
Perinatal/Neonatal. Bentuk pembelajaran individual dapat
berupa surat yang memuat informasi tentang telah dilakukannya
kajian kasus, masalah-masalah yang dijumpai, kinerja petugas
atau institusi bersangkutan dibandingkan dengan yang
seharusnya (standar), dan apa yang dikehendaki untuk dilakukan
oleh petugas atau institusi dimaksud setelahnya. Surat atau
memo yang dibuat tidak memuat identitas petugas atau institusi
lain yang juga terkait. Dengan demikian para petugas atau
institusi tidak saling tahu identitas maupun kinerja selain dirinya
sendiri.
3.2. Sesi Pembelajaran Kelompok Terfokus

Pembelajaran kelompok terfokus adalah pembelajaran yang
diperuntukkan bagi komunitas sejenis, yang dibagi menjadi:
a. kelompok masyarakat, b. kelompok petugas kesehatan (bidan,
dokter, perawat, organisasi profesi bila ada, dan sebagainya), c.
kelompok pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan (kepala
puskesmas, kepala rumah sakit), dan d. kelompok pembuat
kebijakan (kepala dinas kesehatan, anggota DPRD, asuransi
kesehatan, dan sebagainya). Apabila dianggap perlu,
penyelenggaraan sesi ini dapat difasilitasi oleh Kepala Daerah
Kabupaten/Kota selaku pelindung AMP, atau tokoh masyarakat.
Kelompok-kelompok tersebut perlu belajar dari hasil-hasil
kajian kasus kematian maternal/ Perinatal/Neonatal di
Kabupaten/Kota yang terjadi sehingga dapat berpartisipasi

secara konstruktif sesuai perannya masing-masing dalam upaya
pencegahan kematian. Urutan pelaksanaan Sesi Pembelajaran
Kelompok Terfokus adalah sebagai berikut:
- Pembukaan oleh kepala dinas
- Penjelasan data seputar kematian maternal/
Perinatal/Neonatal yang terjadi selama kurun waktu tertentu
oleh Koordinator Tim Manajemen AMP
- Penjelasan program kesehatan maternal/ Perinatal/Neonatal
yang sedang dan akan dilakukan dan apa kaitannya dengan
peran kelompok yang sedang melakukan sesi pembelajaran
oleh Pengelola Program KIA
- Penjelasan rekomendasi apa saja yang sudah diajukan dan
ditindaklanjuti untuk kasus yang sudah dibahas pada
pertemuan terdahulu dan apa rekomendasi pada pertemuan
ini oleh Pengelola Program KIA / Ketua Tim Reviewer
- Diskusi tentang masukan atas rekomendasi prioritas yang
telah, sedang, atau akan disusun programnya
- Penjelasan program-program apa saja yang sedang dan akan
dilakukan oleh Pengelola Program KIA
- Penyampaian informasi tentang pengetahuan, kebijakan,
kesepakatan, atau prosedur-prosedur baru, dan lain-lain oleh
Pengelola Program KIA / SpOG / SpA.
- Penutupan acara dengan menegaskan kembali rekomendasi
pertemuan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota.

3.3. Sesi Pembelajaran Massal
Untuk keperluan pembelajaran terhadap materi-materi yang
sifatnya dapat diperuntukkan bagi seluruh kelompok dalam
komunitas pelayanan, maka diperlukan suatu forum yang disebut
dengan Sesi Pembelajaran Massal. Disesuaikan dengan situasi,
kondisi, dan kebutuhan setempat, sesi ini bisa berbentuk
pertemuan, brosur, siaran radio, buletin, atau website, dan
sebagainya. Program-program dalam lingkup pembelajaran
massal akan bermanfaat dalam menumbuhkan kepedulian dan
partisipasi yang lebih luas terhadap masalah kesehatan maternal/
Perinatal/Neonatal di suatu wilayah. Hal itu juga akan
bermanfaat bagi wilayah-wilayah lain untuk saling belajar.

Bab VII
PEMANTAUAN DAN EVALUASI
Proses penyelenggaraan AMP di Kabupaten/Kota perlu dimonitor dan

dievaluasi untuk memastikan bahwa tujuannya untuk pembelajaran bagi
seluruh anggota Komunitas Pelayanan dapat tercapai. Untuk dapat
melakukan monitoring dan evaluasi yang efektif diperlukan adanya
indikator, standar, data, pelaporan dan kegiatan supervisi fasilitatif.
1. Indikator
1.1. Indikator input
a. Ketersediaan surat Penetapan dari Bupati atau Walikota tentang
pembentukan Tim AMP Kabupaten/Kota. Ketersediaan formulir
pengumpulan data di setiap fasilitas pelayanan kesehatan
Maternal-Perinatal/Neonatal
b. Prosentase pengkaji internal yang telah dilatih sebagai pengkaji
(pengkaji yang sudah dilatih/3 orang pengkaji). Tim pengkaji
minimal dalam 1 Kabupaten/Kota ditetapkan sebanyak 3 orang
yang terdiri dari 1 orang Spesialis Kebidanan/Kandungan atau 1
orang Spesialis Anak, 1 bidan senior dan kompeten dan 1 orang
dari program. Bila tidak ada dokter spesialis, maka dapat diganti
dengan dokter umum yang kompeten.
c. Prosentase bidan puskesmas yang telah dilatih AMP (jumlah
bidan koordinator yang sudah dilatih dibagi dengan jumlah
Puskesmas). Bidan koordinator sebaiknya adalah bidan yang
sudah mendapat pelatihan dasar dan pelatihan lanjut serta
mampu memberi pelatihan.

d. Tersedianya dana tahunan kegiatan AMP di Kabupaten/ Kota
1.2. Indikator proses

a. Prosentase ketepatan waktu pelaporan kematian sejak terjadinya
sampai dilaporkannya ke Bidan Koordinator (jumlah pelaporan
yang tepat waktu dibagi dengan jumlah seluruh kematian yang
terjadi pada periode tertentu).
b. Prosentase ketepatan waktu pengiriman berkas formulir yang
sudah lengkap ke Sekretariat AMP Kabupaten/Kota (jumlah
formulir yang dikirim tepat waktu dibagi total kasus yang
dilaporkan)
c. Prosentase kelengkapan pengisian masing-masing formulir yang
dipergunakan sebagai sumber data untuk telaah kasus (jumlah
formulir yang diisi lengkap dibagi dengan jumlah total
formulir).
d. Prosentase kasus kematian yang dikaji dari seluruh kasus
kematian maternal maupun Perinatal/Neonatal
e. Prosentase pertemuan kajian kasus yang terlaksana di tiap
Kabupaten/Kota
f. Prosentase kehadiran anggota komunitas pelayanan dalam sesi
pembelajaran kelompok terfokus . (jumlah yang hadir dibagi
jumlah yang diundang)
g. Prosentase kasus kasus kematian yang terkait dengan 3 terlambat
(jumlah kasus kematian yang terkait masing – masing
keterlambatan dibagi total kasus kematian)

1.3. Indikator output
a. Prosentase pembelajaran individual yang dilakukan.
Denominator tergantung pada kasus yang memerlukan
pembelajaran individu (baru dapat ditentukan setelah selesainya
proses pengkajian).
b. Jumlah pembelajaran kelompok terfokus yang dilakukan
c. Jumlah pembelajaran massal yang dilakukan, baik dengan
peserta masyarakat umum maupun kalangan medis.
d. Prosentase rekomendasi yang ditindaklanjuti menjadi program
KIA/dilaksanakan (rekomendasi yang ditindaklanjuti dibagi
dengan jumlah total rekomendasi)
1.4. Indikator outcome

a. Prosentase peringkat pemenuhan standar pelayanan maternal
b. Prosentase peringkat pemenuhan standar pelayanan
Perinatal/Neonatal
c. Angka kematian maternal
d. Angka kematian perinatal
e. Angka kematian neonatal
f. Case Fatality Rate dari tiap jenis komplikasi utama baik
maternal (misalnya perdarahan) maupun Perinatal/Neonatal
(misalnya asfiksia)
2. Target
Target adalah besarnya pencapaian indikator yang ditetapkan untuk
dicapai dalam kurun waktu tertentu. Besaran pencapaian itu ditetapkan
masing-masing di tingkat Kabupaten/Kota, tingkat Propinsi, dan tingkat

nasional. Penggunaan indikator yang sama diperlukan untuk kebutuhan
melakukan perbandingan.
3. Data dan pelaporan

Data dan pelaporan seperti yang dijelaskan pada Bab III.
4. Supervisi fasilitatif
Supervisi fasilitatif dilakukan oleh Tim AMP Provinsi kepada Tim
AMP Kabupaten/Kota, dan Tim AMP Pusat kepada Tim AMP Provinsi.
Tujuan dilakukannya supervisi fasilitatif adalah: (1) Mengidentifikasi
hambatan dan kesulitan yang dihadapi oleh Tim yang disupervisi dalam
melakukan rangkaian kegiatan AMP, (2) Memberikan bantuan teknis,
(3) Menghimpun bahan-bahan yang diperlukan bagi penyusunan
laporan berkala AMP.

LAMPIRAN
1. Lingkup tugas dan kerja tim AMP

2. Pemilihan kasus
3. Tahap Pelaksanaan dan Petugas/Pelaksana Terkait dalam
Kegiatan AMP
4. Klasifikasi penyebab kematian maternal
5. Klasifikasi penyebab kematian perinatal/neonatal
6. Formulir Pemberitahuan Kematian Maternal Individual
(masyarakat, bides, BPS, RB, puskesmas, RS) / Formulir
PKmM
7. FormulirPemberitahuan Kematian Perinatal/NeonatalIndividual
(masyarakat, bides, BPS, RB, puskesmas, RS)/ Formulir PKmP
8. Formulir Daftar Kematian Maternal di Fasilitas Kesehatan/
Formulir DKM
9. Formulir Daftar Kematian Perinatal/Neonatal di Fasilitas
Kesehatan/ Formulir DKP
10. Formulir Daftar Rekapitulasi Kematian Maternal di Tingkat
Kabupaten (rekapitulasi dari puskesmas dan RS) / Formulir
RKM
11. Formulir Daftar Rekapitulasi Kematian Perinatal/Neonatal di
Tingkat Kabupaten (rekapitulasi dari Puskesmas dan RS) /
Formulir RKP
12. Formulir Otopsi Verbal Kematian Maternal(OVM)
13. Formulir Otopsi Verbal Kematian Perinatal/Neonatal (OVP)
14. Formulir Rekam Medik Kematian Maternal (RMM)
15. Formulir Rekam Medik Kematian Perinatal/Neonatal (RMP)

16. Formulir Rekam Medik Kematian Maternal Perantara (RMMP)
17. Formulir Rekam Medik Kematian Perinatal/NeonatalPerantara
(RMPPerantara)
18. Formulir Pengkaji Maternal
19. Formulir Pengkaji Perinatal/Neonatal
20. Formulir Ringkasan Pengkaji Maternal
21. Formulir Ringkasan Pengkaji Perinatal/Neonatal

Lampiran 1. Lingkup Tugas
Pelindung
Sebagai Pelindung kegiatan AMP ini adalah Bupati/Walikota setempat.
Tugas dari Pelindung adalah:
• Membentuk tim AMP Kabupaten/Kota
• Menerbitkan Surat-surat Keputusan/Penugasan yang diperlukan
untuk masing-masing anggota tim.
• Mengalokasikan dana untuk kegiatan AMP agar dapat berjalan
secara berkesinambungan
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab Tim AMP Kabupaten/Kota adalah Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Tugas dari Penanggung Jawab adalah:
• Memfasilitasi Koordinator dalam penyelenggaraan AMP
• Mengkomunikasikan kebutuhan dana pelaksanaan AMP
Kabupaten/Kota ke Pusat, Provinsi dan Kabupaten/Kota
(Bupati/Walikota)
• Mengalokasikan dana yang tersedia dengan efektif dan efisien
untuk pelaksanaan AMP
• Mengkomunikasikan kepada pihak terkait serta memfasilitasi
dilaksanakannya rekomendasi yang dihasilkan dan perumusan
pembelajaran.
• Menjaga kerahasiaan

Koordinator Tim Manajemen AMP
Koordinator Tim Manajemen AMPadalah Penanggung Jawab Program
KIA atau Program Pelayanan Kesehatan yang ditunjuk di Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Tugas dari KoordinatorTim Manakemen
AMP adalah:
• Bertanggung jawab atas berjalannya alur pelaporan kematian
dan formulir isian yang digunakan dalam AMP
• Menganonimkan kasus
• Bertanggung jawab untuk terlaksananya pertemuan pengkajian
kasus secara rutin
• Mengkomunikasikan temuan hasil pengkajian kasus kepada
Penanggung Jawab.
• Memantau kegiatan Sekretariat AMP.
• Bersama dengan Penanggung Jawab, mengkomunikasikan
kepada pihak terkait serta memfasilitasi dilaksanakannya
rekomendasi yang dihasilkandan perumusan pembelajaran.
Sekretariat AMP
Terdiri dari beberapa orang staf KIA Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.Tugas Sekretariat AMP adalah:
• Membantu Koordinator dalam pelaksanaan AMP
• Mengumpulkan dan merekapitulasi daftar kematian yang
dikirimkan dari RS dan PKM
• Mempersiapkan data untuk pertemuan kaji kasus
• Memfasilitasi pertemuan kaji kasus

• Menjadi notulis dalam pertemuan kaji kasus.
Tim Pengkaji Kasus

Kajian kasus kematian maternal maupun Perinatal/Neonatal dapat
melibatkan tim pengkaji internal maupun eksternal. Adapun tugas dari
kedua jenis tim pengkaji tersebut tidak begitu berbeda dalam
melaksanakan kegiatan AMP. Perbedaannya adalah bila Tim Pengkaji
Internal mengembangkan pedoman praktik lokal, maka Tim Pengkaji
Eksternal memberikan dukungan informasi tentang bukti-bukti praktik
terbaik. Tim pengkaji kasus maternal terdiri dari dokter spesialis
kebidanan, bidan senior (berpraktek atau berkompeten dan memiliki
kharisma), dan pengelola progam KIA. Tim pengkaji kasus
Perinatal/Neonatal adalah dokter spesialis obstetri dan ginekologi,
dokter spesialis anak, bidan kompeten, perawat RS dan pengelola
program KIA. Apabila diperlukan, baik untuk kaji kasus maternal
maupun Perinatal/Neonatal, dapat melibatkan dokter spesialis lain
seperti anestesi, penyakit dalam dan lain-lain.
Tugas Pengkaji adalah:
• Melakukan pengkajian kasus
• Merumuskan rekomendasi
• Mengembangkan pedoman untuk pembinaan dan evaluasi pada
tingkat lokal (bila memungkinkan).

Lampiran 2. Pemilihan Kasus Untuk Dikaji
Idealnya seluruh kasus kematian (baik maternal maupun
Perinatal/Neonatal) dikaji/diaudit, karena dengan pendekatan seperti ini
rekomendasi yang dihasilkan akan semakin sesuai sebagai upaya
perbaikan atas berbagai masalah yang ada di wilayah tersebut. Namun
demikian, bila keadaan tidak memungkinkan (adanya keterbatasan
sumber daya manusia, dana, dan waktu), kajian kasus dapat dilakukan
terhadap sebagian sampel dengan pendekatan sebagai berikut:
1. Pemilihan sampel yang representatif terhadap seluruh

kematian yang ada di wilayah Kabupaten/Kota tersebut.
Pemilihan tersebut dapat dilakukan dengan sampling secara
acak. Hal ini dimaksudkan untuk mendapatkan gambaran
masalah yang terdapat di wilayah tersebut sehingga rekomendasi
intervensi yang dihasilkan juga akan mewakili masalah yang ada
di wilayah tersebut. Kerugiannya adalah apabila jumlah
kematian di Kabupaten/Kota tersebut tidak terlalu besar
jumlahnya sehingga kasus yang terpilih tidak bisa mewakili dan
tidak proporsional terhadap seluruh jenis kasus yang ada.
2. Pemilihan sampel dengan stratifikasi berdasarkan

komplikasi.
Sampling dilakukan pada masing-masing strata komplikasi
sehingga jenis kasus yang dikaji atau diaudit mewakili seluruh
jenis komplikasi yang menyebabkan kematian yang ada,
termasuk kematian yang disebabkan oleh komplikasi yang
jarang terjadi. Kerugiannya adalah bahwa komplikasi yang

jarang terjadi pun akan ikut diaudit padahal komplikasi tersebut
mempunyai prioritas yang rendah jika dibandingkan komplikasi
yang lain. Hal ini berimplikasi dengan terpakainya sumber daya
untuk mengaudit kasus yang prioritasnya lebih rendah.
3. Pemilihan sampel berdasarkan prioritas masalah.

Pemilihan sampel dengan cara ini tidak mengikuti kaidah
keterwakilan. Dasar dari pendekatan ini adalah berusaha
mengatasi masalah yang dianggap prioritas dan dianggap
memiliki potensi untuk dicegah di wilayah tersebut. Misalnya,
masalah yang dianggap mempunyai mempunyai prioritas tinggi
adalah HPP yang terjadi di luar fasilitas kesehatan. Kerugiannya
adalah bahwa pemilihan dengan cara ini tidak mewakili seluruh
masalah yang ada.
Skema pemilihan kasus yang akan dipilih disesuaikan dengan

kesepakatan masing-masing wilayah.

LAMPIRAN
. FORMULIR OVP RAHASIA

. FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL
NEONATAL (IKP)
. FORMULIR PENGUJI RAHASIA
. FORMULIR RMP I PERANTARA RAHASIA
. DAFTAR REKAPITULASI KEMATIAN PERI-NEONATAL (RKP)
. FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERI NEONATAL (DKP)
. FORMULIR PENGKAJI MATERNAL (FPM) RAHASIA
. FORMULIR DAFTAR KEMATIAN MATERNAL
. DAFTAR REKAPITULASI KEMATIAN MATERNAL
. FORMULIR OTUPSI VERBAL MATERNAL (OUM) RAHASIA
. INFORMASI RUJUKAN
. RIWAYAT OBSTETRI
. FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI MATERNAL RAHASIA
. FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM) RAHASIA
. FORMULIR REKAM MEDIK METERNAL (RMM) PERANTARA
RAHASIA
. FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI KEMATIAN PERINATAL
NEONATAL RAHASIA
No Kasus
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
1. IDENTITAS RESPONDEN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak
1.2 a.Nama responden ………………………..
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak
4.Keluarga lain5.Lainnya
c.Apakah responden tinggal
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak
2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
2.1 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt
b.Jam kematian ……/…… jam/menit

2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1.Sakit (termasuk trauma lahir)
2.Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu
3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .............................................................
3.2 Nama ibu ……………………………………….
3.3 Umur ibu ………………tahun
Hal 1 dari 12 OVP 24Mei 2010 RAHASIA

No Kasus
3.4 Pekerjaan ibu ………………………

3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
3.7 Nama bapak
………………………………………..
3.8 Umur bapak …………… tahun
3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………
3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3.11 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
3.17 Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ................. km
b. Bisa ditempuh dalam ................. menit
3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ..................km
b. Bisa ditempuh dalam ............... menit
4. NEONATUS
4a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
.............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

No Kasus
4b. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt
……/…… jam/menit
b.Jam kelahiran
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar…….
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya:
4.5 a.Berat lahir ………… gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar
4.6 Umur gestasi, ……...............minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya, kelainan pada:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak
c. Punggung 1.ya 2. Tidak
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak
i. Jantung 1.ya 2. Tidak
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak
k. Lainnya ...................................
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas ....................................
4.8 Trauma lahir 1.Ya 2. Tidak
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4.9 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu

No Kasus
4c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
c. Janin hidup saat proses
persalinan 1.Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
c. Berbau 1. Ya 2. Tidak
4d. NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
bernapas / menangis
Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………
4.15 Pelayanan yang didapat:

a. Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b. Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c. Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Inisiasi menyusu Dini 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
(IMD)
e. Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
2. Tidak
Diperiksa petugas kesehatan
h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak
4e. KONDISI TERBURUK
No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim

4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

No Kasus
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak

d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan,
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya..............
4.18 Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak
sakit. 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep
antibiotik 5.Lainnya ............
4.19 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…
mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia………
(dengan perabaan) 3.Demam, pada usia………………
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak

4.23 Ubun-ubun 1. Rata
2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.25 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.26 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
Jika jawaban ada:
a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak

No Kasus
b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak

c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak
4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
diberikan selain ASI Sebutkan………………………
Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
Jika jawaban ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
Jika jawaban tidak normal:
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.35 Berak:
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.36 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, …………………………………
Isilah informasi dibawah ini
4.38 Informasi rujukan
a.Kemana neonatus dirujuk?
……………………………………………………………………….
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan?
………………………………………………………………………
No Kasus
c. Kapan mencari pertolongan tsb?

Tanggal: .......jam .........
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum
dirujuk dll)............................................................................................
...............................................................................................................
................................................................................................................
...............................................................................................................
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km
f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus

sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di
tempat tsb? ......jam ......menit
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................
i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk

obat )................................................................................................
...........................................................................................................
j. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?
...................................................................................................................
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
5.1 Gravida/Partus/Abortus G.....P......A......
5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta
5.4 Siapa yang paling sering 1.Perawat 2.Bidan
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis
9. Tidak tahu
5.5 Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, III........kali
memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali
5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
a. Penolong.......................................................................................................
b.Tempat ………………………………………………………….…………..
c. Dana …………………………….....................................................……….
d.Pendonor darah ………………………..........................................………
e.Transport……………………………………………………….……………

No Kasus
5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:
a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
janin
5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
merokok /alkohol/ obat/NAPZA
5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
yang sesuai, sebutkan
bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.
Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
yang sesuai,
bisa lebih dari satu
7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam
teratur) sampai melahirkan?
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu

No Kasus
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep

3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
5.22 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Jika jawaban ya,
a.Tempat yang dihubungi a.……………………………
b.Kapan? b……………………………
c.Jarak ketempat rujukan c…………………………
d.Pengobatan yang didapat d……………………………
e.Hasil pertolongan e……………………………
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt
(terakhir)
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih
hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal
6. Lahir mati
7. Abortus
9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ...............................

No Kasus
7. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Personal/Kelu Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
arga/Masyara 3.Tidak tahu
kat
Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
(Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
ekonomi)) 9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
Gakin)
8. RESUME
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................
2. Keadaan ibu : .......................................................................................................................... ...
KEMATIAN 7-28 HARI
1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

No Kasus
9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
Jabatan
Fax
Telepon
Tanggal Tanda tangan:

No Kasus
FORMULIR PENGKAJI
RAHASIA
FORMULIR PENGKAJI KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

CATATAN:
Lengkapi formulir kematian yang sesuai ( komunitas/non medis (OVP),rekam
medis(RMP) , perantara (RMPP)) dan siapkan rekomendasi, standar pelayanan,
acuan2 yang sesuai.
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERI-NEONATAL

Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai
1.1 Provinsi ......................................................
1.2 Kabupaten ......................................................
1.3 Tempat kematian ………………………………….
1.4 Tempat kematian sama dengan tempat lahir 1.Ya 2. Tidak
1.5 Formulir keterangan kematian yang ada a.OVP b. RMP
c.RMP Perantara), jumlah
1.6 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt
b.Jam kematian ……/…… jam/menit
1.7 Umur saat kematian ……………………………………

1.8 Kondisi ibu 1.Hidup 2. Mati
2. IDENTITAS IBU DAN BAPAK
2.1 Alamat orang Kampung: ..................................................
tua Desa/Kelurahan: ......................................
Kecamatan: ............................................
Kabupaten: ..............................................
Propinsi........................................................
2.2 Ibu a.Umur: …………………................................
b. GPA : ............................................................
c. Status pernikahan: ...................................
d.Etnis: ...............................................................
e. Pendidikan : .................................................
f. Pekerjaan : .....................................................
g. Status sosial ekonomi*:...............................
2.3 Bapak a.Umur: …………………................................
b. Pendidikan ………………………………..
c. Pekerjaan …………………………........
d Status sosial ekonomi*:………………….
2.4 Komentar…………………………………………………………
*Status sosek rendah: Ketiga kriteria lantai tanah, listrik,dan sumber air bersih tidak ada,
Status sosek cukup: Ada dua kriteria tersebut diatas
Hal 1 dari 6 Pengkaji Mei 2010 RAHASIA

No Kasus
3.RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA PADA NEONATUS

3A.DATA KELAHIRAN
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,jumlah ……………………….
3.3 Jenis kelamin ………………………..
3.4 Lahir di ……………………….
3.5 Berat lahir ………… gram

3.6 Umur gestasi ……........minggu, atau .………bulan
3.7 Lahir dalam keadaan 1. Hidup 2. Mati

Jika lahir mati ke pertanyaan 3B , ke 4 dst
Jika lahir hidup ke pertanyaan 3C, ke 4 dst
3B. JIKA NEONATUS LAHIR MATI

3.8 a.Kondisi janin saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan..................................
.........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b.Apakah neonatus terbukti lahir mati? 1. Ya 2. Tidak
Keterangan:
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
3C. JIKA NEONATUS LAHIR HIDUP

PELAYANAN NEONATUS
3.9 SAAT LAHIR
Ya Tidak Keterangan
a. Petugas kesehatan mengetahui
ada masalah pada bayi saat lahir
b. Diagnosis tepat
c. Tata laksana adekuat
d.Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
f. Tindakan pra rujukan adekuat
Keterangan

No Kasus
3.10 UMUR 0-6 HARI Ya Tidak Keterangan
Petugas kesehatan mengetahui

ada masalah saat bayi datang
b. Diagnosis tepat
d. Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
Di tempat rujukan
f. Petugas kesehatan mengetahui
g. Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat
i. Pemantauan adekuat
Keterangan
3.11 UMUR 7 HARI KEATAS Ya Tidak Keterangan
a. Petugas kesehatan mengetahui

b. Diagnosis tepat
d. Pemantauan adekuat
e. Rujukan tepat
Di tempat rujukan
f. Petugas kesehatan mengetahui
g. Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat
i. Pemantauan adekuat
Keterangan

No Kasus
4. RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA

PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
A. KEHAMILAN
Ya Tidak Keterangan
4.1 Jumlah antenatal care cukup

4.2 Kualitas antenatal care baik
4.3 Petugas kesehatan mengetahui ada
masalah saat antenatal care
4.3 Diagnosis tepat
4.4 Tata laksana tepat
4.5 Pemantauan adekuat
4.6 Rujukan pra natal tepat
4.7 Tindakan pra rujukan adekuat
Ditempat Rujukan
4.8 Petugas mengetahui ada masalah
4.9 Diagnosis tepat
4.10 Tata laksana tepat
4.11 Pemantauan tepat
Keterangan
B. PERSALINAN
Ya Tidak Keterangan
4.12 Diagnosis intrapartum
4.13 Tata laksana intra partum adekuat
4.14 Pemantauan intra partum adekuat
4.15 Rujukan tepat
4.16 Tindakan pra rujukan adekuat
Di tempat rujukan
4.17 Petugas mengetahui ada masalah
4.18 Diagnosis tepat
4.19 Tata laksana adekuat
4.20 Pemantauan adekuat
Keterangan

No Kasus
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

Ya Tidak Jelaskan
5.1 Ada masalah pada kehamilan

terdahulu (terakhir)
6.MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON MEDIS
Masalah Ya Tidak Keterangan

6.1 Personal/ Komunikasi (antar
keluarga/ petugas kesehatan
masyarakat profesional, atau
dengan ibu)
6.2 Administrasi Kesulitan kepengurusan
surat tidak mampu
Penyimpanan dokumen
6.3 Logistik Masalah transportasi

(Transpor
tasi,jarak,
budaya, Masalah akses atau
sosial, keterjangkauan
ekonomi)
Hambatan rawat inap
di klinik/
Puskesmas/RS
6.4 Fasilitas Kurang fasilitas
(termasuk
berfungsi
nya Kurang fungsi
fasilitas) fasilitas
Kekurangan petugas
Kurangnya
petugas/staf
yang mendapat
pelatihan yang
diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas
Kurang kebijakan
atau protokol

No Kasus
7. RESUME ATAU DAFTAR MASALAH

1.Keadaan neonatus atau daftar masalah
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
2.Keadaan ibu
:..............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3.Proses persalinan
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
8. DAFTAR PENGKAJI
Tanggal ......................................
Pengkaji Nama Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

No Kasus
FORMULIR RMP I PERANTARA
RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL
CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus
kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup).
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir dalam 14 hari sejak terjadinya kematian perinatal-neonatal.
1. LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

1.1 Provinsi …………………………………………………….. 1.1
1.2 Kabupaten/Kotamadya 1.2
……………………………………………………..
1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta 1.3
1,4 Lokasi tempat 1. Polindes/Poskesdes 6. RS Type D
perawatan 2. BPS 7. RS Type C
3. Rumah bersalin 8. RS Type B 1.4
4. Puskesmas non PONED 9. RS Type A
5. Puskesmas PONED 10. RS Swasta
11.Lainnya ………………………………..
1.5 Kapan neonatus berada a.Masuk …/…/.. hh/bb/tt 1.5.a 5.a
di fasilitas kesehatan ini b.Keluar …/…/…hh/bb/tt
b
1.6 Nomer rekam medik neonatus …… 1.6
BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi no register
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

2.1 Nama neonatus* …………………………………………. 2.1
2.2 Nama ibu …………………………………………. 2.2
2.3 Umur ibu ………………tahun 2.3

2.4 Pekerjaan ibu ………………………………..……… 2.4
2.5 Pendidikan ibu 1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
3.Tamat SD 4. Tamat SMP 2.5
Hal 1 dari 12 RMP Perantara, 24 Mei 2010 RAHASIA

No Kasus
2.5 Pendidikan ibu 1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD

3.Tamat SD 4. Tamat SMP 2.5
5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi
/Universitas 9. Tidak tahu
Nama bapak 2.6
2.6 ………………………………………..
2.7 Umur bapak …………… tahun 2.7
2.8 Pekerjaan bapak ……………………………………… 2.8

2.9 Pendidikan bapak 1. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD 4. Tamat SMP 2.9
5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi
/Universitas 9. Tidak tahu
2.10 Alamat Desa/Kelurahan: ............................. 2.10
RT/RW:..............................................
Kecamatan:.........................................
Kabupaten/Kodya: .........................
* jika lahir hidup dan sudah diberi nama
3. NEONATUS
3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam)
ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil
A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar D.Proses rujukan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

No Kasus
3. b KONDISI SAAT LAHIR

3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt 3.1.a
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
b
3.2 Tunggal/kembar Jika kembar, berapa? 1.Tunggal 2. Kembar …… 3.2
3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3.3

3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir.
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini 1.Ya 2. Tidak 3.4.a
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3. BPS

lingkari jawaban 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin b
yang sesuai 6.Puskesmas non PONED 7.Puskesmas PONED
8.Rumah sakit 10.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 11.Lainnya:……………………
3.5 Berat lahir ………… …………….gram 3.5
3.6 Umur gestasi, saat neonatus …………..minggu, 3.6.a

lahir atau .……bulan b
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2.Kecil masa 3.7
kehamilan 3. Besar masa kehamilan
3.8 Kelainan bawaan. 1.Ya 2. Tidak 3.8
Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang
didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a,………………………..…………. a
3.8
b. Punggung b.……………………….….………. b
c. Mulut dan atau bibir c.………………………..….………. c
d. Mata d.………………………..…………. d
e
e. Telinga e.……………………….…………..
f
f. Saluran pencernaan f.……………………….… .……….
g
g. Saluran kencing g………………………...………….
h. Jantung h……………………………………. h
i. Kaki dan atau tangan i……………………………………. ie
j. Down syndrom j……………………………………. jfd
k. Kelainan kromosom lain k…………………………...………. kg
l. Kelainan metabolik l………………………….…………. lhf
m. Lainnya......................... m………………………………… m
Nama kelainan tersebut diatas: …………………………………….
3.9 Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak
proses persalinan).Jika jawaban ya, lingkari dan
jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a.…………………………… a
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b……………………….… b
c. Patah tulang c…………………….……… c
d. Kulit memar/luka d…………………………… d
e. Lainnya e…………………………… e

No Kasus
3.10 Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup 2.Lahir 3.10

Jika lahir mati, isilah 3c; kemudian 4 dst jika mati 9.Tidak tahu
lahir hidup isilah 3d; kemudian 4 dst
3 c. NEONATUS LAHIR MATI
Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.11 a.Pada saat ibu masuk ke fasilitas 3.11
kesehatan ini, adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak
3.12 Jika ada gawat janin
3.12.a
a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau b
jelaskan waktu umur gestasi .......bulan
3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak 3.13
3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak 3.14.a
Jika ya, a.Sedikit b. ½ luas tubuh
b
b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari ½ luas tubuh
c
c.Berbau 1. Ya 2. Tidak
3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

3.15 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas 3.15.a
b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap b
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
3.16 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.16
bercampur mekonium
3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
3.17
3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 3.18
3.19 Berdasar hasil 3.

Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak 3.19
(Langkah awal) …………………………….………………………
Jika jawaban ya, ……………………………………………………
jelaskan apa ……………………………………………………
yang dilakukan ……………………………………………………
…………………………………………………….
3.20 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak 3.20
selanjutnya ………………………………………………………….
Jika jawaban ya, ……………………………………………….…………
jelaskan apa ………………………………………………..…………
yang dilakukan ……………………………………………...……………
…………………………………………………………..
3.21 Pelayanan yang didapat:
a.Vit K1 i.m. 1. Ya 2. Tidak 3.21.a
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak .b
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak c

No Kasus
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak d

e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak e
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak f
g.Immunisasi 1. Ya 2. Tidak g
Jika mendapat imunisasi, sebutkan ............................................................
3e. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

(Tidak diisi jika lahir mati, bayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang )
3.22 Tanggal bayi masuk ....../......../.......Hh/bb/tt 3.22
Jam .......... : ....... Jam: menit
3.23 Berat waktu masuk ………………. gram 3.23
3.24 Pengobatan sebelum 1. Tidak dilakukan pengobatan 3.24

datang ke fasilitas 2. Pengobatan sendiri
kesehatan ini 3. Pengobatan di fasilitas kesehatan
3.25 a.Neonatus dirujuk 1.Ya 2. Tidak 3.25.a
Jika jawaban ya, 1.Polindes/Poskesdes 2. BPS 3.Rumah Bersalin
b.Lingkari yang 4. Dokter umum 5.Puskesmas non PONED
b
merujuk ke fasilitas 6.Puskesmas PONED 7.RS type D 8.RS Type C
kesehatan ini 9.RS type B. 10.RS swasta 11.Dokter spesialis
12. Lainnya:…
c.Alasan bayi dirujuk ke fasilitas kesehatan ini c
…………………………………………………............................................
……………………………………………………………………………
3.26 Kondisi saat masuk 1.Hidup 2.Mati 3.26
Jika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini
3.27 Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak 3.27
3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak
3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak 3.28
3.29
3.30 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak 3.30.a
b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak b
c.Pucat 1.Ya 2.Tidak c
d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak d
e.Kuning 1.Ya 2.Tidak e
3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.31
3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak a
b.Melengking 1.Ya 2.Tidak b
3.32 Gerakan bayi 1. Normal aktif 3.32
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.33 Suhu tubuh ……… °C 3.33
3.34 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak 3.34
Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak a

No Kasus
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak b

c
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak d
- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop) 1. Ya 2.Tidak e
3.35 Frekuensi jantung/ menit 3.35
a. < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
b. >160/menit 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
3.36 Perfusi jaringan <3 detik 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa 3.36
(capillary refill)
3.37 Memerlukan 1. Ya 2. Tidak 3.37
resusitasi ……………………………………….…………………..
Jika ya, ..........................................................................................
jelaskankan .........................................................................................
yang dilakukan .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
..........................................................................................
3.38 Memerlukan oksigen 1. Ya, berapa l/menit ................................. 3.38

Jika ya, jelaskan 2. Tidak, alasannya....................................
3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
...........................................................................
3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
3.41 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa 3.39
3.42 Ringkasan saat neonatus masuk ke fasilitas ini
Diagnosis atau resume 3.40
…………………………………………………………………………….
……………………………………..……………………………………….
…………………………………..…………………………………………
3f. KONDISI TERBURUK SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN INI

Keadaan umum
3.41 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak 3.41.a
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak b
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak c
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak d
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak e
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
Kondisi terburuk selama di fasilitas kesehatan ini (Lanjutan)

No Kasus
3.42 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal 3.42

Jika tidak normal:
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak a
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak b
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak c
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak d
e. Pendarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak e
Jika tidak normal 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Pengobatan perawatan tali pusar 3.Yodium povidon 4.Salep
yang telah diberikan antibiotik 5.Lainnya....................
3.43 Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak 3.43.a
sebelum sakit
Jika ya, lingkari yang sesuai: 1.Bersih dan kering 2.Alkohol b
3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
5.Lainnya ............
3.44 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.44
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak .a
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak b
3.45 Gerakan bayi 1. Normal aktif 3.45
Jika jawaban 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia……
no 2& 3,kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia….
3.46 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia ........................ 3.46
b.Ter-tinggi … ° C, pada usia........................
3.47 Kejang 1.Ya, pada usia….. ….2. Tidak 3.47
3.48 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia…….2. Tidak 9.Tidak tahu 3.48
3.49 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak 3.49

(lanjutan no 3. ………………………………………
Jika ada, sebutkan ……………………………………….
3.50 Ubun-ubun 1. Rata 3.50
2. Cekung, pada usia………… ……………….
3. Cembung/membonjol, pada usia …………
3.51 Mata 1.Normal 2. Tidak normal 3.51
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak a
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d
3.52 Mulut bayi
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 3.52.a
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d
3.53 Telinga
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 3.53.a
b.Jika ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b

No Kasus
Gangguan pernafasan 3.54
3.54 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada

Jika jawaban ada:
a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak a
b. Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak b
c.Megap-megap 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak c
d.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak d
e.Tidak terdengar udara masuk
(dengan stetoskop)
3.55 Resusitasi pada waktu dirawat 1.Ya 2.Tidak 3.55
di fasilitas kesehatan ini
b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Saat terburuk selama di fasilitas kesehatan ini ( lanjutan)
3.56 Memerlukan oksigen 1. Ya 2. Tidak 3.56
Jika ya, apa diberikan oksigen 1. Ya,pada usia……………………….
2. Tidak, alasannya ……………….
3.57 Memerlukan alat bantu 3.57.a
untuk pernafasan:
-CPAP 1. Ya 2.Tidak b
Jika ya, apakah diberikan 1. Ya, pada usia..................................
2. Tidak, alasannya...........................
- Ventilator mekanik 1. Ya 2. Tidak
c
Jika ya, apakah diberikan 1. Ya, pada usia..................................
2. Tidak, alasannya...........................
Gangguan kardiovaskuler
3.58 Frekuensi jantung/menit
3.58
a. < 100/menit 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
b. > 160/menit 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
3.59 Perfusi jaringan > 3 detik 1Ya 2. Tidak 3.Tidak diperiksa 3.59
(capillary refill) ...................................................................
Jika ya,jelaskan apa yang ....................................................................
dilakukan .......................................................................
Perut dan saluran pencernaan
3.60 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak 3.60
3.61 Menyusu/minum 1.Kuat 2.Lemah 3. Tidak bisa 3.61
Jika lemah atau tidak bisa, pada usia ………………………………….

3.62 ASI 1. Ya 2. Tidak 3.62
3.63 Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak 3.63
lain yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada, sebutkan …………………………………
No Kasus
3.64 Muntah 1. Ya 2. Tidak 3.64

Jika ya
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak a
b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak b
c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak c
d. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak d
3.65 Perut 1. Normal 2.Tidak normal 3.65
Jika tidak normal: a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak a
b.Tegang 1.Ya,pada usia ....... 2.Tidak b
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ........ 2.Tidak c
3.66 Berak:
a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 3.66.a
d
b. Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak b
biasanya
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak c
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak d
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak e
Ginjal dan saluran kencing
3.67 Kencing:
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 3.67.a
d
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak b
Infeksi
3.68 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak 3.68.a
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak b
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak c
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak d
3.69 Infeksi superfisial
a.Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak 3.69.a
b.Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak b
c.Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak c
d. Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak d
Lainnya ……………………………
3.70 Morbiditas lain:
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak 3.70.a
b. Kolestasis 1. Ya 2. Tidak .b
c. Lainnya ..... …………………………
3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

3.71 Jelaskan pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dan hasilnya 3.71
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
....................................................................................................................
3.72 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa 3.72

Jika jawaban ya,
jelaskan ………………………………………..………… b
a
a. Macam ………………………………………..…………
b. Hasil ………………………………………..………… b
………………………………………..………

No Kasus
3 h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, Diisi Tim
jelaskan macamnya dan kapan dilakukan
3.73 Akses vena 1.Ya, ……………………….… 2.Tidak 3.73
3.74 Tranfusi 1.Ya ………………………… 2. Tidak 3.74
3.75 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak 3.75
3.76 Pipa lambung 1.Ya,………………………… 2. Tidak 3.76

untuk minum
3.77 Fototerapi 1.Ya ………………………… 2. Tidak 3.77
3.78 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak 3.78
3.79 Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak 3.79
3.80 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak 3.80

Jika jawaban ya, …………………………………………………….
jelaskan macam ……………………………………………………
,kapan ……………………………………………………
dan lamanya ……………………………………………………
3.81 Bedah 1.Ya 2. Tidak 3.81

………………………………………………………
……………………………………………………..
4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
4.1 Gravida/Partus/Abortus G......P.......A....... 4.1
4.2 Asuhan antenatal 1.Ya, berapa kali........... 4.2

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.6 2.Tidak
4.3 Risiko yang ditemukan saat asuhan

antenatal:
a.Hb < 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 4.3.a
b.Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu b
> 32 minggu
c.Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu c
d.Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu d
e.Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu e
f.Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu f
g.Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu g
h.Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu h
i.Penyakit lain 1.Ya, sebutkan ...........................

No Kasus
4 b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
4.4 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak 4.4
4.5 Partus macet 1.Ya 2. Tidak 4.5
4.6 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa 4.6

Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta
/Intrapartum 9.Tidak jelas
4.7 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia 4.7
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan 3.Eklamsia 4.HELPP
mata kabur/tekanan darah tinggi syndrome
Eklamsi dengankejang 9.Tidak jelas
4.8 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 4.8
4.9 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 4.9
4.10 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 4.10
4.11 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas 4.11

4.12 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
4.13 Gangguan mekanik 4.12
a.Penekanan tali pusat 1. Tidak ada 2.Prolaps tali pusat 4.13.a
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam b
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang
c
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada d
4.14 Kondisi 1. Twin to twin transfusion 4.14

janin spesifik 2.Perdarahan fetomaternal
3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.15 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin 4.15
plasenta 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa
spesifik 5.Lainnya……………
4.16 Penyakit maternal
a.Infeksi 1.Ada,sebutkan.....................................2.Tidak 416.a
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan.................................... 2.Tidak b
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
4.17 Lama persalinan 1.Fase laten:.....jam/ .......menit 4.17.1 /
2.Fase aktif: ......jam/.......menit /
3.Kala 2:............jam/........menit
/
4.Kala 3:............jam/........menit /
4.18 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 418
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria

No Kasus
4.19 Jika seksio sesaria,teruskan ke pertanyaan 1.Ya 2. Tidak 419

berikutnya 9.Tidak tahu
a.Direncanakan sebelum persalinan
4.20 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus 420
3. Atas permintaan orang tua
4.21 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 421
4.22 Jika seksio sesar emerjensi, 1. Sebelum proses persalinan

422
d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan
4.23 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter 423
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya,..............
5.RESUME
a.Keadaan neonatus :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b.Keadaan ibu :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c.Proses persalinan
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax

No. Kasus
DEPARTEMEN KESEHATAN
FORM PENGKAJI MATERNAL (FPM)
RAHASIA
FORMULIR UNTUK TIM PENGKAJI MATERNAL

Demografi
No
1.1 Tanggal meninggal ___/___/___ hh/bb/tt
1.2 Lokasi kejadian 1. Rumah
2. Polindes
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan/tanpa ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya: _____________________
1.3 Usia ibu ____ tahun
1.4 GPA
1.5 Asuhan antenatal 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1.6 Status HIV 1. Positif
2. Negatif
9. Tidak tahu
1.7 Luaran kehamilan sekarang 1. Lahir hidup
2. Lahir mati
3. Lahir mati (maserasi)
4. Kematian neonatal dini
5. Abortus
6. Ektopik
7. Belum dilahirkan
1.8 Jenis persalinan 1. Belum lahir
2. Spontan kepala
3. Spontan bokong/kaki
4. Vakum/Forsep
5. Ekstraksi Bokong/Kaki
6. Versi ekstraksi
7. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
8. Seksio sesarea/per abdominam
1.9 Rujukan 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1.10 Bila Ya, dirujuk dari 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB
7. RS lain
8. TS
Hal 1 dari 4 RAHASIA

No. Kasus
1.11 Apakah pasien dianestesi 1. Ya

2. Tidak
9. Tidak tahu
1.12 Bila Ya, sampai stadium berapa
1.13 Apakah dilakukan histerektomi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
1.14 Apakah dilakukan pemeriksaan 1. Ya
postmortem 2. Tidak
9. Tidak tahu
MASALAH OBSTETRIK PRIMER (Beri tanda pada kolom yang Penyebab Faktor
(Tandai 1 masalah obstetrik primer dan sesuai) Akhir Penyumbang
lingkari komplikasi yang sesuai atau
coret bila tidak sesuai)
Bukan penyebab obstetrik: 1. Syok Hipovolemik (Syok
kecelakaan, kekerasan, trauma, bunuh hemoragik)
diri, ramuan tradisional, lain-lain
(sebutkan)
Penyakit yang diderita sebelumnya: 2. Syok Septik
Penyakit jantung, endokrin, SSP, 3. Gagal Napas
pernafasan, hematologik, sistem
imunitas (penyakit kolagen), otot-
rangka
Infeksi yang tak terkait dengan 4. Gagal Jantung
kehamilan: Pneumonia, AIDS, TBC,
endokarditis, UTI, appendicitis,
malaria, meningitis, lain-lain
(sebutkan)
Hamil Ektopik: <20 mg, >20 mg 5. Kegagalan akut
Abortus: Septik, perforasi uterus, kardiopulmoner
trauma organ intraabdominal, ISR yang disebabkan oleh
emboli
Sepsis pada kehamilan: KPD, sepsis 6. Gagal Ginjal
puerpuralis pascapersalinan (normal
atau seksio sesar dgn/tanpa DKP
7. Gagal Hepatik
PAP: Solusio dgn/tanpa HDK, plasenta
previa, lain-lain (sebutkan)
PPP: retensio plasenta, atonia uteri e.c. 8. Komplikasi Serebral

No. Kasus

No. Kasus
Menurut Anda, apakah kematian pada kasus ini dapat dihindarkan? Ya /Tidak
Notes:
Tanggal:
Pengkaji 1 Pengkaji 2 Pengkaji 3 Pengkaji 4

Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan: Tanda-tangan:
Pengkaji 5 Pengkaji 6 Pengkaji 7 Pengkaji 8


No Kasus
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA
FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS
1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan /
1.2 Nama/Hubungan /
2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu
2.2 Umur Ibu _________ tahun
2.3 Pekerjaan
2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah

2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu __________ tahun
sekolah
2.6 Nama Suami
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)

2.7 Umur Suami
________ tahun
2.8 Pekerjaan

suami 2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
9. Tidak tahu
Hal 1 dari 13 versi 21.11.09 RAHASIA

No Kasus
No
2.10 Berapa lama
suami ibu sekolah __________ tahun
2.11 Alamat Desa/Kelurahan:
RT/RW:
Kecamatan:
2.12 Kepemilikan 1. Rumah sendiri
rumah 2. Rumah keluarga
3. Sewa/kontrak
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan tanah
2.14 Dinding rumah 1. Tembok
2. Bukan tembok
2.15 Listrik 1. Ya
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 1. Ya
2. Tidak
2.18 Jarak rumah
dengan RS _________ km
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.19 Bisa ditempuh

dalam _________ menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.20 Jarak rumah
dengan Bidan _____________ km
atau Puskesmas 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
terdekat
2.21 Bisa ditempuh
dalam _________ menit
3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian ___/___/___ hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian ___: ___ jam/mnt
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan ______ bulan
3.5 GPA

No Kasus
No
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________
3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya
asuhan antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis
antenatal 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I ______ kali
2. Trimester II ______ kali
3. Trimester III ______ kali
Total: _________ kali
99. Tidak tahu
3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit Æ mengidentifikasi penyakit
yang diterima yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan Æ termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan
9. Tidak tahu

No Kasus
3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC
Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
pada saat oleh siapa?
ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir
3.13 Hemoglobin < 8 g %
3.14 Letak lintang pada usia
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada
primigravida
3.16 Kehamilan ganda
3.17 Perkiraan janin besar
3.18 Edema muka/tangan
3.19 Tekanan darah Sistolik >140
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan:
4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
9. Tidak tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak

No Kasus
No
9. Tidak tahu
4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya

2. Tidak
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:
7. Tidak ada
5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan ___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
___/___/___ hh/bb/tt
99/99/99 Tidak tahu/tidak ada informasi

5.2 Waktu persalinan
___: ___ jam/mnt
___: ___ jam/mnt
___: ___ jam/mnt
99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

No Kasus
No
5.3 Berapa jam ibu merasa perut
mulas (lama dan teratur) sampai
______jam
melahirkan?
88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala
keluar dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal
2. Vakum/forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi ekstraksi
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya: ________________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada 1. Ya
ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum meninggal)
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil

No Kasus
No
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya

(lebih dari 6 jam sebelum 2. Tidak
melahirkan) 9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan
6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

No Kasus
7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat 1. Ya : ____________
kematian perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: _________
sebelumnya 2. Lahir mati: __________
3. Keguguran termasuk ektopik:_________
7.3 Jarak dengan
kehamilan terakhir________ tahun _______ bulan
88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

No Kasus
No
7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan
8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/Keluarga/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya
Masyarakat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 1. Ya
dirawat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. Kehamilan tidak 2. Tidak ada
diinginkan, kekerasan 9. Tidak tahu
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga 1.Baik
dengan masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu
Sistem Logistik Tidak tersedianya 1. Ya

(Transportasi, transportasi dari rumah ke 2. Tidak
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))
Tidak tersedianya 1. Ya

No Kasus
Sistem Contoh Penjelasan

transportasi antar fasilitas 2. Tidak
kesehatan 9. Tidak tahu
Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya
berfungsinya peralatan atau bahan yang 2. Tidak
fasilitas) diperlukan (termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya 1. Ya
kesehatan (termasuk manusia 2. Tidak
berfungsinya 9. Tidak tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.
9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : ___________________________________
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax

No. Kasus
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI MATERNAL
RAHASIA
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI
PENYEBAB KEMATIAN (Lihat Panduan)

Kode
(Penggunaan Resmi)
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:
Penyebab Akhir Kematian: Sebutkan:
Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan) dalam kematian.

Sebutkan:
FAKTOR YANG DAPAT DIHINDARKAN, KEHILANGAN PELUANG DAN ASUHAN

YANG TIDAK MEMENUHI STANDAR
1. HAL YANG TERKAIT DENGAN PASIEN

Masalah pribadi
Masalah keluarga
Masalah masyarakat

No. Kasus
2. KEGAGALAN SISTEM ADMINISTRASI/KESEHATAN

Masalah transportasi
Hambatan untuk rawat-

inap di rumah sakit atau
klinik
Kurangnya akses atau

keterjangkauan
Kurangnya fasilitas asuhan

kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)
Kurangnya petugas atau

staf
Kurangnya petugas/staf
yang mendapat pelatihan
yang diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)
Masalah komunikasi
3. ASUHAN/LAYANAN MEDIK
Masalah untuk mendapat asuhan antenatal secara rutin
Masalah untuk asuhan intrapartum
Masalah untuk asuhan postpartum

No. Kasus
Masalah terhadap kejadian gawatdarurat (sebutkan periode dalam kehamilan saat

kondisi gawatdarurat terjadi)
Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum
Penilaian awal
Masalah
identifikasi
masalah/diagnosis
Rencana
tatalaksana
Penatalaksanaan
Pemantauan
lanjutan
Masalah resusitasi
Masalah anestesi
Tindakan kurang profesional atau mengabaikan keselamatan pasien

No. Kasus
4. KOMENTAR DAN RANGKUMAN SINGKAT TENTANG KASUS INI
Tanggal diterima: Tanggal kembali:
Penilai 1 Penilai 2 Penilai 3 Penilai 4


No Kasus
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian
yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita
hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat
usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
2. Bila kematian terjadi pada saat dalam perjalanan menuju fasilitas – bila pasien
masih dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk memastikan kematian, maka form ini
diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju – bila pasien kemudian dibawa
pulang dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka form ini diisi oleh Bidan
Puksesmas/Koordinator di wilayah setempat.
3. Beri kode pada tempat yang sesuai
4. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf pada formulir ini
5. Lengkapi formulir dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal.
1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

No
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Institusi
1.4 Lokasi kejadian 1. Rumah
2. Polindes
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan/tanpa ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya: ________________________
2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama
2.2 No. Register Fasilitas Kesehatan
2.3 Alamat Pasien Kampung:

Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
2.4 Usia _________ tahun
Hal 1 dari 9 Versi 24.05.10 RAHASIA

No Kasus
2.5 Etnis 1. Sumatera

2. Jawa/Sunda
3. Bali
4. Kalimantan
5. Sulawesi
6. Nusa Tenggara
7. Maluku
8. Irian
9. Lainnya: _____________
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
9. Tidak tahu
2.7 Berapa lama ibu sekolah __________ tahun
99. Tidak tahu
2.8 GPA
2.9 Usia gestasi _________ minggu
99. Tidak tahu
3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT KEJADIAN ATAU MELAPORKAN

KEMATIAN (Tidak diisi jika meninggal di rumah)
No
3.1 Tanggal masuk ___/___/___ hh/bb/tt
99/99/99 Tidak ada informasi
3.2 Waktu masuk ___ : ___ jam/mnt
99 : 99 Tidak ada informasi

3.3 Masuk saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan/nifas
9. Tidak ada informasi
3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk (DOA)
9. Tidak ada informasi/tidak dapat
dipastikan
3.5 Alasan masuk/dirujuk
3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari fasilitas 1. Ya

lain 2. Tidak
9. Tidak diketahui
3.7 Jika Ya, berasal dari 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB

No Kasus
7. RS lain
8. Lainnya: ___________
88. TIDAK SESUAI (bila tidak dirujuk)
99. Tidak diketahui
Tanda vital saat masuk (tidak diisi jika Death On Arrival/DOA)
3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
3.9 Tekanan Darah _____/______ mmHg
999/ 999 Tidak ada informasi
3.10 Frekuensi Respirasi ______________x/mnt
3.11 Frekuensi Nadi ______________x/mnt
666. Tak terraba
Informasi kematian
3.12 Tanggal meninggal ___/___/___ hh/bb/tt
3.13 Waktu meninggal ___ : ___ jam/mnt
3.14 Meninggal saat 1. Hamil

2. Melahirkan
3.15 Diagnosis saat meninggal sesuai dengan
catatan medis
4. ASUHAN ANTENATAL
No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI ( bila tidak
mendapat ANC)
9. Tidak tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak

No Kasus
mendapat ANC)
4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I ______ kali
Total: ________ kali
mendapat ANC)
4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta 1. Ya
2. Tidak
4.6 Bila Ya, sebutkan
8. TIDAK SESUAI (tidak ada penyakit
penyerta)
4.7 Apakah terdapat penyulit/komplikasi 1. Hipertensi
2. Preeklamsi
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya : _________________
8. Tidak ada penyulit/komplikasi
9. Tidak tahu
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa
5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL
No
5.1 Apakah pasien dalam inpartu selama di 1. Ya
fasilitas ini? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.2 Bila Ya, apakah dibuat partograf? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9. Tidak tahu
5.3 Lama persalinan 1. Fase laten : ____jam/___menit
2. Fase aktif : ____jam/___menit
3. Kala 2: ____jam/___menit
8888. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9999. Tidak tahu
5.4 Jenis terminasi kehamilan 1. Belum lahir
2. Spontan
3. Vakum/Forsep
4. Ekstraksi Bokong
5. Versi ekstraksi

No Kasus
Tindakan untuk mengatasi
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuret (termasuk digital, aspirasi
vakum manual)
8. TIDAK SESUAI (bukan abortus)
5.6 Hamil ektopik 1. Resusitasi
2. Laparatomi
8. TIDAK SESUAI (bukan hamil
ektopik)
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi per vaginam tanpa
instrumen
3. Terminasi per vaginam dengan
instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 1. Resusitasi, plus:
2. Kompresi Bimanual
Eksternal/Kompresi Bimanual
Internal
3. Manual plasenta
4. Koreksi inversio uteri
5. Kuretase
6. Penjahitan serviks
7. Ligasi arteri uterina/hipogastrika
8. Histerektomi
88. TIDAK SESUAI (bukan HPP)
5.9 PEB/Eklamsi 1. Resusitasi
2. MgSO4 (1.Ya/2.Tidak)
3. Lama terminasi (1. <12 jam, 2.
>12jam)
8. TIDAK SESUAI (bukan
PEB/Eklamsi)
5.10 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik (1. adekuat/2. tidak
adekuat)
3. Histerektomi
8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)
5.11 Emboli paru 1. Dirawat di ICU
2. Tidak dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan emboli

No Kasus
paru)
5.12 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi (Ya/Tidak)
2. Dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan komplikasi
anestesi)
5.13 Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 apakah 1. Ya
dirawat di ICU? 2. Tidak
5.14 Tanggal dan jam melahirkan/tindakan ___/____/___ hh/bb/tt
1
___:____jam/mnt
___/____/___ hh/bb/tt
___:____jam/mnt
___/____/___ hh/bb/tt
___:____jam/mnt
99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.15 Tanggal dan jam tindakan 2 ___/____/___ hh/bb/tt
___:____jam/mnt

5.16 Kondisi terburuk terjadi pada saat 1. Hamil
2. Melahirkan
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal
5.17 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
5.18 Tekanan Darah ______________ mmHg
5.19 Respirasi ______________x/mnt
5.20 Nadi ______________x/mnt
5.21 Syok 1. Ya
2. Tidak
Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka isikan pertanyaan
pada bagian ini dengan Tidak Sesuai

No Kasus
5.22 Dilahirkan di 1. Institusi tempat ibu meninggal

2. Tempat/institusi lain
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
5.23 Berat lahir ___________ gram
5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis
2. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
sederhana
aktif
4. Tidak bernafas
5.25 Luaran 1. Lahir hidup
2. Lahir mati
4. Abortus
5. Ektopik
6. Belum dilahirkan
6. INTERVENSI (Beri tanda ¥pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum Lainnya
Evakuasi Transfusi Dgn Evakuasi Anestesi-
instrument Umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi Seksio Sesarea Histerektomi Spinal
Transfusi Histerektomi Transfusi Lokal
Transfusi Plasenta Rawat di
Manual ICU*
Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini:
* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan apakah
dilakukan pemasangan ventilator
7. TES LABORATORIUM
No
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat _________g/dl
99,9. Tidak diperiksa
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat _________%
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat _________/µl
999999. Tidak diperiksa
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat _________menit

No Kasus
7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat _________menit

7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria
Tingkat proteinuria positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa
7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl

7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.10 Gula darah sewaktu terendah ___________mg/dl
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang ___________mg/dl
dicatat 999. Tidak diperiksa
7.12 Gula darah puasa terendah dicatat ___________mg/dl
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi ___________mg/dl
7.14 Gula darah 2 jam PP yang ___________mg/dl
terendah dicatat 999. Tidak diperiksa
7.15 Serum GOT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L
7.16 Serum GPT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L
7.17 Albumin terendah yang dicatat

________________ IU/L
7.18 Bilirubin tertinggi yang dicatat
________________ IU/L
7.19 LDH tertinggi yang dicatat
________________ IU/L
7.20 Leukosit terendah yang dicatat
________________ mm3
7.21 Leukosit tertinggi yang dicatat
________________ mm3

No Kasus
8. PENYEBAB KEMATIAN
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:
9. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
10. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat

tentang kejadian disekitar peristiwa kematian)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax

No Kasus
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
PERANTARA
RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN
CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus
kematian maternal sebelum meninggal (baik di fasilitas kesehatan lain maupun di
luar fasilitas kesehatan). Kematian maternal adalah kematian yang terkait dengan
abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil, melahirkan
atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi atau
tempat terjadinya kehamilan tersebut
2. Beri kode pada tempat yang sesuai
3. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan dan partograf pada
formulir ini
4. Lengkapi formulir dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal.
1. LOKASI PERAWATAN IBU

No
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Institusi
1.4 Fasilitas tempat perawatan 1. Polindes
2. RB/Klinik
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan/tanpa
ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya:
________________________
2. RINCIAN TENTANG IBU YANG DIRAWAT

2.1 Nama
2.2 No. Register Fasilitas Kesehatan
2.3 Alamat Pasien Kampung:

Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:
2.4 Usia _________ tahun

No Kasus
2.5 Etnis 1. Sumatera

2. Jawa/Sunda
3. Bali
4. Kalimantan
5. Sulawesi
6. Nusa Tenggara
7. Maluku
8. Irian
9. Lainnya: _____________
99. Tidak tahu/tidak ada
informasi
2.6 GPA
2.7 Usia gestasi
_________ minggu
3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT PERAWATAN
No
3.1 Tanggal masuk ___/___/___ hh/bb/tt
99/99/99. Tidak ada informasi
3.2 Waktu masuk ___ : ___ jam/mnt
99:99 Tidak tahu/tidak ada informasi
3.3 Masuk saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan/nifas
3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup
9. Tidak ada informasi/tidak dapat
dipastikan
3.5 Alasan masuk/dirujuk
3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari 1. Ya

fasilitas lain 2. Tidak
9. Tidak diketahui
3.7 Jika Ya, berasal dari 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. RB
7. RS lain
8. Lainnya: ___________
88. TIDAK SESUAI (bila tidak dirujuk)
99. Tidak diketahui
Tanda vital saat masuk
3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen

No Kasus
4. Sopor
5. Koma
3.9 Tekanan Darah _____/______ mmHg
999/ 999 Tidak ada informasi
3.10 Frekuensi Respirasi ______________x/mnt
3.11 Frekuensi Nadi ______________x/mnt
666. Tak terraba
Informasi saat keluar
3.12 Tanggal keluar ___/___/___ hh/bb/tt
3.13 Waktu keluar ___ : ___ jam/mnt

99:99 Tidak ada informasi
3.14 Keluar saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3.15 Diagnosis saat keluar
4. ASUHAN ANTENATAL
No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak

2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
7. Lainnya: _________
melakukan ANC)
9. Tidak tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan

2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
melakukan ANC)
4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I ______ kali


No Kasus
Total: ________ kali

melakukan ANC)
4.5 Apakah terdapat penyakit 1. Ya
penyerta 2. Tidak
4.6 Bila Ya, sebutkan
8. TIDAK SESUAI (tidak ada penyakit

penyerta)
4.7 Apakah terdapat 1. Hipertensi

penyulit/komplikasi 2. Preeklamsi
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya : _________________
8. Tidak ada penyulit/komplikasi
4.8 Status HIV 1. Negatif

2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa
5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

(No 5.1-5.4 tidak diisi bila pasien tidak melahirkan di fasilitas ini)
No
5.1 Apakah pasien dalam 1. Ya
inpartu selama di fasilitas 2. Tidak
ini? 9. Tidak tahu
5.2 Bila Ya, apakah dibuat 1. Ya

partograf? 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di fasilitas
ini)
9. Tidak tahu
5.3 Lama persalinan 1. Fase laten : ____jam/___menit

2. Fase aktif : ____jam/___menit
8888. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di fasilitas
ini)
9999. Tidak tahu

No Kasus
5.4 Jenis terminasi kehamilan 1. Belum lahir

2. Spontan
3. Vakum/Forsep
4. Ekstraksi Bokong
5. Versi ekstraksi
Tindakan untuk mengatasi
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuret (termasuk digital, aspirasi vakum
manual)
8. TIDAK SESUAI (bukan abortus)
5.6 Hamil Ektopik 1. Resusitasi
2. Laparatomi
8. TIDAK SESUAI (bukan hamil ektopik)
5.7 Perdarahan antepartum 1. Resusitasi
(HAP) 2. Terminasi per vaginam tanpa instrumen
3. Terminasi per vaginam dengan instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
5.8 Perdarahan postpartum 1. Resusitasi, plus:
(HPP) 2. Kompresi Bimanual Eksternal/Kompresi
Bimanual Internal
3. Manual plasenta
4. Koreksi inversio uteri
5. Kuretase
6. Penjahitan serviks
7. Ligasi arteri uterina/hipogastrika
8. Histerektomi
88. TIDAK SESUAI (bukan HPP)
5.9 PEB/Eklamsi 1. Resusitasi
2. MgSO4 (1.Ya/2.Tidak)
3. Lama terminasi (1. <12 jam, 2. >12jam)
8. TIDAK SESUAI (bukan PEB/Eklamsi)
5.10 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik (1. adekuat/2. tidak adekuat)
3. Histerektomi
8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)
5.11 Emboli paru 1. Dirawat di ICU
2. Tidak dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan emboli paru)
5.12 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi (Ya/Tidak)

No Kasus
2. Dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan komplikasi
anestesi)
5.13 Untuk komplikasi 5.5 – 1. Ya
5.12 apakah dirawat di 2. Tidak
ICU? 9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.14 Tanggal dan jam ___/____/___ hh/bb/tt
melahirkan/tindakan 1
___:____jam/mnt
___/____/___ hh/bb/tt
___:____jam/mnt
___/____/___ hh/bb/tt
___:____jam/mnt
5.15 Tanggal dan jam tindakan ___/____/___ hh/bb/tt
2
___:____jam/mnt

5.16 Kondisi terburuk terjadi 1. Hamil
pada saat 2. Melahirkan
Tanda vital terburuk di fasilitas kesehatan ini

5.17 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
5.18 Tekanan Darah ______________ mmHg

5.19 Respirasi ______________x/mnt
5.20 Nadi ______________x/mnt
5.21 Syok 1. Ya
2. Tidak
Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu tidak melahirkan, mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik,
maka isikan pertanyaan pada bagian ini dengan TIDAK SESUAI

No Kasus
5.22 Dilahirkan di 1. Institusi ini

2. Tempat/institusi lain
5.23 Berat lahir ___________ gram

5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis

sederhana
3. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi aktif
4. Tidak bernafas
5.25 Luaran 1. Lahir hidup

2. Lahir mati
4. Kematian neonatal dini
5. Abortus
6. Ektopik
7. Belum dilahirkan
6. INTERVENSI (Beri tanda ¥pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum Lainnya
Evakuasi Transfusi Dgn Evakuasi Anestesi-
instrumen Umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi Seksio Sesarea Histerektomi Spinal
Transfusi Histerektomi Transfusi Lokal
Transfusi Plasenta Rawat di
Manual ICU*
Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini:
* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan apakah
dilakukan pemasangan ventilator
7. TES LABORATORIUM
No
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat _________g/dl
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat _________%


No Kasus
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat _________/µl

7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat _________menit

7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat _________menit

7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria

Tingkat proteinuria positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa
7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl

7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat ________mg/dl

7.9 Gula darah sewaktu ___________mg/dl

tertinggi yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.10 Gula darah sewaktu ___________mg/dl

terendah yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.11 Gula darah puasa tertinggi ___________mg/dl

7.12 Gula darah puasa terendah ___________mg/dl

dicatat 999. Tidak diperiksa
7.13 Gula darah 2 jam PP ___________mg/dl

tertinggi yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.14 Gula darah 2 jam PP yang ___________mg/dl

terendah dicatat 999. Tidak diperiksa
7.15 Serum GOT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L

7.16 Serum GPT Nilai tertinggi yang dicatat _______IU/L

7.17 Albumin terendah yang ________________ IU/L

dicatat 99,9. Tidak diperiksa
7.18 Bilirubin tertinggi yang

dicatat ________________ IU/L

No Kasus

7.19 LDH tertinggi yang dicatat
________________ IU/L
7.20 Leukosit terendah yang
dicatat ________________ mm3
7.21 Leukosit tertinggi yang
dicatat ________________ mm3
8. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat

tentang perawatan)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax

No Kasus
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI
KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL RAHASIA
1. PENYEBAB KEMATIAN
Selang waktu Extended Kode

terjadinya masalah Wiggles ICD
sampai kematian worth* 10**
Hari Jam Kategori
1. KEMATIAN 0-6 HARI (& lahir mati)

A. Penyebab utama bayi
………
………………………………. …… ……….. …….
………
…………………………………… …….. ……….. …….
B. Penyebab lain bayi :

.………………………………. …… ……… ……….. …….
C. Penyebab utama ibu

…… ………
:………………………………. …….
D. Penyebab lain ibu

…… ………
………………………………….. …….
E. Kondisi bayi lainnya

……………………………………. …… ……… ……….. …….
2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS
1.Penyebab langsung
a. …………………………………… …… ……… ……. …….
Penyebab antara
b. …………………………………… …… …… …… ……
c. ………………………………… …… …….. ……. …….
Penyebab dasar
d.…………………………………… …….. ……. ……. …….
2.Kondisi lain yang berkontribusi ……

namun tdak berhubungan dengan 1a-d ……… ……….. …………. ……
…………………………………………… ……… ............ …………. ……..
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .

**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.
Hal 1 dari 3 Ringkasan Pengkaji 24 Mei 2010 RAHASIA

No Kasus
2. PERINGKAT PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN

(ADA TIDAKNYA PERAWATAN YANG SUB OPTIMAL)
Peringkat Tingkat perawatan sub-optimal/sub-standar

0 Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal .........
Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai
1 .........
standar tidak akan membuat perubahan terhadap outcome
Terdapat perawatan sub-optimal - tatalaksana yang sesuai
2 standar MUNGKIN dapat membuat perbedaan outcome ..........
(kemungkinan kematian dapat dihindari)
Terdapat perawatan sub-optimal - tatalaksana yang sesuai
3 ..........
standar akan memberikan perbedaan outcome
3. KEMATIAN PERINATAL - NEONATAL DAPAT / TIDAK DAPAT DIHINDARI

Tuliskan penjelasannya:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........
3. REKOMENDASI
Untuk menentukan tindak lanjut dan intervensi (beri nomer peringkat 1-3 untuk
tiaprekomendasi yang ditulis (1) Esensial (2) Kondisional (3) Situasional)
Target Intervensi Intervensi Intervensi

Rekomendasi Advokasi / Pembelajaran Manajemen
sosialisasi (Learningintervention)
Individu petugas
kesehatan
Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
Dinas Kesehatan
Kabupaten
Pemerintah
Daerah
Masyarakat
Lainnya
…………………

No Kasus
5. DAFTAR PENGKAJI
Tanggal ......................................
Pegkaji Nama Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Buku AMP 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku AMP 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

362.

Indonesia. Departemen Kesehatan. Direktorat

SAMBUTAN ....................................................................................... iii

BAB. I PENDAHULUAN ............................................................... 1

BAB II AUDIT MATERIAL PERINATAL/NEONATAL

BAB III PENCATATAN DAN PELAPORAN .................................. 27

BAB IV PERSIAPAN DAN PELAKSANAAN AMP/

BAB V KEMATIAN IBU DAN PERINATAL LINTAS BATAS .... 54

BAB VI SESI PEMBELAJARAN .................................................... 59

BAB VII PEMANTAUAN DAN EVALUASI ............................................ 65

iv Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

Angka tersebut menunjukkan bahwa penurunan angka kematian ibu di

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 1

Angka kematian neonatal di Indonesia menunjukkan kecenderungan

2 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

Hampir sama dengan angka kematian ibu, angka kematian neonatal di

Terdapat tiga jenis area intervensi yang dapat dilakukan untuk

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 3

AMP dapat dimanfaatkan untuk menggali permasalahan yang berperan

Data dari AMP di tingkat Kabupaten/Kota diharapkan akan digunakan

4 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

2. Tujuan Audit Maternal Perinatal/Neonatal Kabupaten

2.1. Tujuan Umum

2.2. Tujuan Khusus

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 5

6 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

3.1. Audit Maternal Perinatal/Neonatal Tingkat Kabupaten/Kota

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 7

Dengan demikian, kegiatan audit ini berorientasi pada

3.2. Kematian Maternal

8 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

Stillbirth atau lahir-mati, adalah bayi dengan berat lahir lebih

Kematian neonatal adalah kematian bayi lahir hidup yang

4. Kebijakan dan Strategi

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 9

2) Peningkatan fungsi Kabupaten/Kota sebagai unit efektif yang

3) Peningkatan kesinambungan pelayanan KIA di tingkat

4) Peningkatan kemampuan Kabupaten/Kota dalam perencanaan

5) Peningkatan kemampuan manajerial dan keterampilan teknis

Strategi yang diambil dalam menerapkan AMP adalah:

10 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 11

Penyelenggaraan audit maternal perinatal/neonatal yang telah

12 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

Faktor yang sangat besar pengaruhnya dalam kegiatan audit ini

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 13

14 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 15

3.1. Lingkup dari AMP Kabupaten/Kota adalah:

Kegiatan penelusuran sebab- sebab kesakitan/ kematian maternal dan perinatal

3.2. Manajemen Pengorganisasian PengAMP Kabupaten/Kota

16 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

3.2.2. Tim Manajemen AMP

3.2.2.1 Penanggung Jawab

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 17

3.2.2.2 Koordinator Tim Manajemen

18 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

3.2.3.1 Pengkaji Internal

Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota 19

Keberadaan Pengkaji Eksternal tidak menjadi syarat utama

20 Pedoman Audit Maternal Perinatal di Tingkat Kabupaten/Kota

Komunitas Pelayanan adalah para pihak yang secara

3.2.4.1 Kelompok Masyarakat

Termasuk dalam kelompok ini adalah para pasien dan