Nama : Nama : - No. KTP : No. KTP : - Alamat : Alamat : - - -
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Saya Setuju bahwa, setiap Korespondensi yang dikirim ke Salah Satu Pemegang Rekening Bersama akan dianggap seolah-olah Surat tersebut telah pula dikirim keseluruh Pemegang Rekening Bersama lainnya. 2. Saya dan Para Pemegang Rekening Bersama lainnya baik Sendiri maupun bersama-sama bertanggungjawab untuk Membayar Kembali Semua Jumlah Uang yang terhutang kepada Bank sehubungan dengan Rekening Bersama tersebut. 3. Saya Setuju bahwa, Jika Ada diantara Pemegang Rekening Bersama Meninggal Dunia, maka Dana dalam Rekening Bersama tersebut akan beralih kepada (Para) Pemegang Rekening Bersama tersebut yang Tinggal (Masih Hidup). 4. Saya akan Mematuhi Setiap Ketentuan dalam Pernyataan atas Rekening Bersama dan secara bersama-sama KAMI dapat Mengoperasikan Rekening tersebut. Tandatangan Bersama yang tertera dalam Pembukaan Rekening adalah yang berwenang secara bersama sama menjalankan Rekening Bersama tersebut. 5. Saya Setuju bahwa, jika Rekening Bersama dapat dioperasikan melalui Media Elektronik baik dioperasikan Sendiri-sendiri ataupun bersama-sama oleh Pemegang Rekening. Atas Setiap Transaksi yang terjadi atas Media Elektronik yang digunakan tersebut, Saya baik secara Sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertangungjawab atas Transaksi tersebut. 6. Saya Setuju bahwa, jika diantara pemegang Rekening bersama memberikan instruksi yang saling bertentangan, atau tampak bertentangan dengan instruksi yang diberikan oleh Pemegang Rekening Bersama lainnya, Bank dapat menolak untuk melaksanakan instruksi atau melakukan Pembayaran dari Rekening tersebut sebelum Bank menerima instruksi tertulis yang ditandatangani semua Pemegang Rekening. 7. Saya Setuju bahwa, Bank dibebaskan dari segala Tuntutan Hukum yang timbul akibat dari Salah Satu atau Dua Belah Pihak bersengketa atau berselisih disebabkan tapi tidak terbatas pada Transaksi yang dilakukan oleh Salah Satu atau Kedua Belak Pihak tersebut ataupun akibat yang timbul dari Perjanjian Kedua Belah Pihak Pemilik Rekening Bersama.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan Sadar dan Tanpa Paksaan.