KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA
Jl.Jend.Sudirman Km 3 No.1365 Komp.RSMH Palembang
Telp.+6285156670926/ Ig : bempoltekkesplg/ Twitter : bempoltekkesplg
Website : bem.poltekkespalembang.ac.id E-mail : bem@poltekkespalembang.ac.id

Nomor : 146/A/BM-KM/IX/2021 07 Oktober 2021

Hal : Surat Permohonan Dispensasi Kegiatan PORSENI 2021
Lampiran : Satu Lembar

Kepada Yth.

Kajur Teknologi Laboratorium Medis Poltekkes Kemenkes Palembang

di

Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pekan Olahraga Dan Seni

(PORSENI) oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Keluarga Mahasiswa (BEM-KM) Poltekkes
Kemenkes Palembang dengan tema “Tingkatkan Solidaritas Mulai Kreatifitas Tanpa
Batas”, maka kami (daftar terlampir) mengajukan permohonan untuk dispensasi pada acara
pembukaan yang akan dilaksanakan pada :

hari/tanggal : Jum’at, 08 Oktober 2021

waktu : 08.00 WIB s.d Selesai

tempat : Kampus Keperawatan Poltekkes Kemenkes Palembang

Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas pemakluman dan kebijaksanaan Ibu,
kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Presiden Mahasiswa Poltekkes Palembang Ketua Pelaksana

Tiara Aprianda Putri Satria Ade Saputra

NP. 710220001 NP. 710221025

Wakil Direktur III Poltekkes Kemenkes Palembang

Ns. Lukman,Skep.MM.M.Kep
NP.197204231996031001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA
Jl.Jend.Sudirman Km 3 No.1365 Komp.RSMH Palembang
Telp.+6285156670926/ Ig : bempoltekkesplg/ Twitter : bempoltekkesplg
Website : bem.poltekkespalembang.ac.id E-mail : bem@poltekkespalembang.ac.id

Lampiran :
DAFTAR NAMA MAHASISWA DISPENSASI

No Nama NIM
1 M. Fachri Romadhan PO.71.34.1.19.056

2 Dendy Lihaya PO.71.34.1.19.047

3 Ocha Mareta PO.71.34.1.20.005

4 Kosasi Anaba PO.71.34.1.19.017

5 M. Idham Rizali PO.71.34.1.21.010

6 Devi Agustin PO.71.34.1.20.028

7 Tiara Apriyanda Putri PO.71.34.1.19.073

8 Satria Ade Saputra PO.71.34.1.20.078

9 Siti Fatimah Qharunisa PO.71.34.1.20.030

10 Salsabiil Finansih PO.71.34.1.19.071

11 Asih Almadita PO.71.34.1.20.057

12 Azizah PO.71.34.1.20.039

13 Dea Cahya Fitria Amroh PO.71.34.1.19.007

14 Sukmawati PO.71.34.1.20.045

15 Fessya Fatriyah PO.71.34.1.20.077

16 Anisyah Agustin PO.71.34.1.20.004