LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

CKD PADA NY. A

DI RUANG KALIMAYA ATAS RSUD dr. SLAMET GARUT

Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah Ruang Kalimaya Atas

Nama :

Alvi Riansyah KHGC18007

TK/Prodi :

4-A/S-1 Keperawatan

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

2021-2022
Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ny. A Chronic Kidney Disease (CKD)
Di Ruang Kalimaya Atas RSUD. dr. Slamet Garut TAHUN 2021

1. Pengkajian Keperawatan

1. Pengumpulan Data

a. Identifikasi Klien :

1) Nama : Ny. A

2) Tempat/ Tgl Lahir : Garut, 09 September 1986

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Status Kawin : Sudah menikah

5) Agama : Islam

6) Pendidikan : SMA

7) Pekerjaan : Buruh

8) Alamat : Sukaregang
9) Diagnosa Medis : CKD stage 3 + Anemi
10) No. MR : 01289628
b. Identifikasi Penanggung Jawab

1) Nama : Tn. A

2) Pekerjaan : Buruh

3) Alamat : Sukaregang
4) Hubungan : Suami

c. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama

Klien masuk melalui IGD RSUD dr.Slamet Garut pada tanggal 17

November 2021 dengan keluhan, edema pada ekremitas bawah,
 BAK sedikit, volume BAK 100 cc, dan nafas sesak, tampak
lemah, badan terasa lemah dan cepat lelah. muntah sejak 2 hari
yang lalu, BAB berwarna hitam sejak 1 minggu yang lalu
konsistensi encer.
b) Keluhan Saat Dikaji

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 23 November

2021 Pukul 10.00 WIB di ruang Kalimaya Atas RSUD dr.Slamet
Garut ditemukan klien dalam keadaan umum tampak lemas,
kesadaran composmentis, terpasang IVFD NaCl 0,9% drip
Prosogan 2 ampul 20x tts/I, klien terpasang slang oksigen binasal
canule 4 l/i, wajah pucat, bibir pecah – pecah, edema pada
eksremitas bawah, akral eksremitas bawah dingin, perut asites.
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut dan mendesak ke ulu
hati, klien mengatakan nyeri seperti di terkam, muncul secara
tiba– tiba, skala nyeri 6 durasi 5-10 detik. klien tampak meringis.
Klien juga mengatakan nafas terasa sesak dan dada terasa berat,
klien mengeluh mual, dan badan terasa lemas, letih, cepat lelah,
sehingga akivitas dibantu oleh keluarga dan tenaga kesehatan.
Klien juga mengeluhkan pipisnya yang sedikit dan BAB yang
masih hitam. Saat dilakukan pemeriksaan TD klien 170/90
mmHg, Nadi 72 kali permenit, pernafasan 28 kali permenit, suhu
36,70C.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat karna CKD.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga dari klien yang

memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes,
klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit yang sama dengan klien.
d. Pola Aktivitas sehari-hari (ADL)

1) Pola Nutrisi

a) Sehat

Klien makan 5 kali sehari waktu tidak teratur dengan komposisi

nasi, lauk pauk, sayur, jarang mengkonsumsi buah – buahan.
Klien mengatakan suka mengkonsumsi makanan yang
berminyak dan bersantan.
b) Sakit

Klien mengatakan nafsu makan selama di rumah sakit menurun

karena mual muntah, dari ahli gizi klien diberikan diit MC
rendah protein yaitu jus pepaya 3 kali 300 cc per hari. Klien
hanya menghabiskan 2 – 3 sendok makan porsi diit yang
diberikan.
2) Pola eliminasi

Pola BAB 1 sampai 2 kali sehari, konsistensi lembek. Untuk BAK

klien ditampung dan dibantu di tempat tidur. Untuk 1 kali BAK
banyak urine klien 5 sampai 10 cc.
3) Pola istirahat dan tidur

Saat sehat, klien tidak mengalami masalah tidur pada malam

hari,klien tidur ± 6 – 7 jam perhari. Pada siang hari klien jarang tidur
karna bekerja sebagai pedagang. Ketika sakit, klien mengatakan
selama pola tidur klien sedikit terganggu karna sering terbangun
akibat nafas sesak dan nyeri yang dirasakan pada bagian perut.
4) Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan badannya cepat lelah dan nafas sesak apabila

banyak beraktifitas. Untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari klien
membutuhkan bantuan dari keluarga dan tenaga kesehatan.
e. Pemeriksaan Fisik

1) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis E : 4 , V : 5 , & M : 6

2) Keadaan Umum : Lemah/lemas

3) TTV

Tekanan Darah : 112/99 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Suhu : 36,70C

Pernafasan : 24 x/menit

Saturasi Oksigen : PO2 90 mmHg.

4) Rambut

Rambut tampak berwarna hitam kering dan kusam.

5) Telinga

Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen,

pendengaran baik
6) Mata

Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, tidak ada
luka, pupil : bulat, isokor, reflek cahaya positif, sklera tidak ikterik,
konjungtiva anemis
7) Hidung

Hidung tampak bersih tidak ada serumen ataupun penyumbatan,

tidak ada luka, tidak ada peradangan, daya penciuman normal
8) Mulut

Mulut tampak kering, pucat, pecah - pecah, gusi tidak didapatkan

perdarahan, lidah kotor.
9) Leher

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak ada

pembesaran vena jugularis
10) Paru-paru
 Inspeksi : simetris kiri kanan

Palpasi : pergerakan simetris kiri kanan, fremitus kiri kanan,

Perkusi : suara ketuk sonor

Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

11) Jantung

Inspeksi: iktus cordis terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari lateral RIC V

Perkusi : terdengar redup pada batas jantung

Auskultasi: irama teratur

12) Abdomen

Inspeksi : Asites

Palpasi : hepar / limfa tidak teraba

Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus positif

13) Genetalia : tidak ada keluhan

14) Ekstermitas :

Atas : akral hangat, tidak ada bekas garukan, tidak ada

edema pada kedua tangan, tidak didapatkan nyeri sendi, CRT 2
detik, terpasang infus di tangan sebelah kanan dengan cairan NaCl
0,9%, Bawah : akral dingin, edema derajat III , CRT > 3 detik
Kekuatan otot :

Atas 4444 / 4444 Bawah 3333 / 3333

f. Data Psikologis

1) Status Emosional : Terkontrol

2) Kecemasan : Terkontrol

3) Pola koping :Dukungan dari keluarga dan diri pasien

sendiri baik tentang kondisi yang dialami pasien
4) Gaya komunikasi : Komunikasi pasien lancar
 dengan mengunakan bahasa Sunda
g. Data Sosial

Dalam kehidupan sehari-hari pasien rukun dengan masyarakat dan

pasien bekerja sebagai seorang pedagang untuk memenuhi kebutuhan
Ekonominya. Penghasilan perbulan ±900 ribu.
h. Data Spiritual

Pasien beragama islam, dengan mengerjakan sholat 5 waktu sehari

semalam dalam keadaan sehat, dan pada keadaan sakit pasien tidak bisa
lagi mengerjakan sholat 5 waktu

i. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan Hematologi Tanggal 22 November 2021

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Hemoglobin 8,9 g/dl 14-18 g/dl
2 Leukosit 11.860/mm3 5.000-10.000
3 Trombosit 222.000 150.000-400.000
4 Hematokrit 27 % 40-48

Hasil pemeriksaan Kimia Klinik Tanggal 22 November 2021

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Gula Darah sewaktu 113 mg/dl <200
2 Ureum Darah 25,9 mg/dl 10-50
3 Kreatinin darah 2,8 mg/dl 0,6-1,1
j. Program dan Rencana
Pengobatan Tanggal
22 November 2021
- Farsix 3x40
- Ranitidine 2x1
- Albumin inf
- Asam folat 1x1
- Nacl 0,9% drip prosogan 2 ampul.
- O2 5 liter/ menit
- Kateter urin
 2. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Keperawatan
DS Klien jarang mengkonsumsi air Hipervolemia
putih
- Klien mengatakan kaki semakin
membengkak
- Klien mengatakan urine yang
Nefropati toksi
keluar sedikit.
DO

- Pitting edema derajat III,

- Tekanan darah 112/99 mmHg Kerusakkan fungsi ginjal

- Hasil pemeriksaan ureum darah 25,9
mg/dl (10 – 50 mg/dl), kreatinin
darah

- Untuk BAK klien ditampung dan Kerusakkan glomerulus

dibantu di tempat tidur. Untuk 1

kali BAK banyak urine klien 5
sampai 10 cc. Filtrasi glomerulus menurun
(GFR menurun)

Retensi cairan

Edema

Hipervolemia
DS Kerusakan fungsi ginjal Intoleransi Aktivitas

- Klien mengatakan badan lemas dan

Sekresi eriprotein menurun
cepat lelah
- Klien mengatakan nafas
Produksi SDM menurun
semakin sesak saat beraktivitas

DO Oksihemoglobin menurun
- Klien tampak lemas
Suplai O2 ke jaringan menurun
- Hb 8,9 g/dl

- Pernafasan 24 kali permenit Fatique/malaise

- Aktivitas dibantu perawat dan
keluarga Intoleransi Aktivitas

3. Diagnosa Keperawatan
1) Hipolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai dengan
edema di ekstremitas bawah.
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
 4. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
. Keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. Hipolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia (I.03114) - Peningkatan menunjukkan adanya
berhubungan keperawatan selam 3x24 hipervolemia. Kaji bunyi jantung dan
1. Observasi
dengan jam, kelebihan cairan napas, perhatikan S3 dan/atau
- Periksa tanda dan gejala hypervolemia gemericik, ronchi. Kelebihan volume
gangguan (edema ekstremitas bawah)
- Identifikasi penyebab hypervolemia
cairan berpotensi gagal jantung
mekanisme berkurang dengan kriteria - Monitor status hemodinamik, tekanan darah,
- Monitor intaje dan output cairan kongestif/ edema paru
regulasi ditandai hasil :
- Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium, BUN, - Beberapa kondisi yang dapat
dengan edema 1. Keluaran urin hematocrit, berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma menyebabkan hipervolemia yaitu gagal
di ekstremitas 2. Edema (ekstremitas
- Monitor kecepatan infus secara ketat jantung kongestif, infark miokard,
bawah. bawah) - Monitor efek samping diuretik penyakit katup jantung, sirosis hati, dan
3. Tekanan darah 120/80 gagal ginjal.
2. Therapeutik
mmHg - Takikardia dan hipertensi terjadi
- Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama
4. Berat badan : 52 kg karena (1) kegagalan ginjal untuk
- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat mengeluarkan urine, (2) pembatasan
cairan berlebihan selama mengobati
3. Edukasi
hipervolemia atau perubahan fase
- Anjurkan melapor jika kaluaran urine <0.5 ml/kg/jam oliguria gagal ginjal,
dalam 6 jam
- (3) perubahan pada system renin-
- Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam
sehari angiotensin.
- Ajarkan cara membatasi cairan - Catatan : pengawasan invasive

1. Kolaborasi diperlukan untuk mengkaji volume

intravascular, khususnya pada pasien
 dengan fungsi jantung buruk.
- Kolaborasi pemberian diuritik - Pada kebanyakn kasus, jumlah aliran
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
diuretic harus sama atau lebih dari jumlah yang
- Kolaborasi pemberian continuous renal replacement dimasukkan. Keseimbangan positif
therapy
menunjukkan kebutuhan
Pemantauan Cairan (I.03121) - evaluasi lebih lanjut.
- Kadar natrium tinggi dihubungkan
1. Observasi
dengan kelebihan cairan, edema,
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi hipertensi, dan komplikasi jantung.
- Monitor frekuensi nafas
Ketidakseimbangan dapat mengganggu
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan konduksi elektrikal dan fungsi jantung.
- Monitor waktu pengisian kapiler - Terjadinya peningkatan tekanan
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine onkotik plasma mengakibatkan
- Monitor kadar albumin dan protein total terjadinya edema.
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas
- Mencegah terjadinya intake cairan
serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
- Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, berlebihan sehingga memperparah
edema perifer, edema anasarka keadaan kelebihan volume cairan.
- Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan
(penyakit ginjal) - Diuretik berfungsi membuang kelebihan
garam dan air dari dalam tubuh melalui
2. Terapeutik
urine. Jumlah garam, terutama natrium
- Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi yang diserap kembali oleh ginjal akan
pasien dikurangi. Natrium tersebut akan ikut
- Dokumentasi hasil pemantauan
membawa cairan yang ada didalam
darah, sehingga produksi urin

2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan
Aktivitas keperawatan selama 3x24
jam, klien mengatakan lelah
berkurang dengan kriteria
hasil :
1. Motivasi
2. Lesu
3. Verbalisasi lelah
4. Perasaan lemah
5. Tekanan darah
6. Frekuensi napas
7. Saturasi oksigen
Manajemen Energi (I. 05178)
1. Observasi
- Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
2. Terapeutik
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. -
cahaya, suara, kunjungan)
- Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
- Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan
bertambah. Akibatnya, cairan tubuh
akan berkurang dan tekanan darah akan
turun. Terapeutik :
- Membantu mengevaluasi status cairan
khususnya bila dibandingkan dengan
berat badan. Peningkatan berat badan
antara pengobatan harus tidak lebih dari
0,5 kg/hari.
- Menjaga agar
- kelebihan cairan tidak bertambah parah.
- Membantu menentukan derajat
kerusakan dan kesulitan terhadap
keadaan yang dialami.
- Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan
dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan.
- Mengkaji perlunya
mengidentifikasi intervensi yang
tepat.
Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan
dan dapat memberikan informasi
mengenai pemulihan.
- Meningkatkan kenyamanan istirahat serta
dukungan fisiologis/psikologis.
- Mmencegah kekakuan sendi, kontraktur,
 kelelahan otot, meningkatkan kembalinya
3. Edukasi aktivitas secara dini.

- Anjurkan tirah baring - Mengoptimalkan energi yang belum

- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap digunakan.

4. Kolaborasi

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan

asupan makanan

Terapi Aktivitas (I.05186)

1. Observasi

- Identifikasi deficit tingkat aktivitas

- Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas
tertentu
- Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang
diinginkan
- Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
- Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas

2. Terapeutik

- Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang

dialami
- Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi dan
rentang aktivitas
- Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
- Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
- Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami
 keterbatasan waktu, energy, atau gerak
- Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
- Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
- Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam
aktivitas
 5. Implementasi, Evaluasi Dan Catatan Perkembangan

Diagnosa Tgl Tindakan Keperawatan Jam Evaluasi Keperawatan Pa

Keperawatan
raf
Hipolemia 23 Monitoring cairan 10.00 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
N a. Mengkaji riwayat asupan cairan dan pola kakinyamasih terasa sembab dan berat
berhubungan
ov eliminasi O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema
dengan gangguan e Riwayat asupan cairan 2-3 gelas/hari, eliminasi sedikit dengan derajat III intake : 650 cc
m ± 6x/hari. output : 250 cc
mekanisme
be b. Melihat warna, jumlah dan kepekatan - TD: 170/90 mmHg,
regulasi ditandai r urine - N: 72 x/menit
20 Warna urine yang didapatkan bewarna kuning 100 - P : 28 x/menit
dengan edema di
21 cc. - S: 36,70C
ekstremitas bawah. c. Memberitahukan kepada pasien untuk A : Masalah kelebihan volume cairan belum
membatasi asupan cairan teratasi
d. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake
Hipervolemia manajemen dan output, membatasi asupan cairan, monitoring
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status edema fungsi ginjal dan monitoring adanya edema
Terdapat edema di kedua kaki dengan
derajat 3
b. Melihat hasil labor untuk memantau fungsi ginjal
Ureum darah : 25,9 mg/dl
c. Kreatinin darah : 2,8 mg/dl
23 Monitoring cairan 10.20 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
N a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
ov b. Mengkaji warna, jumlah dan kepekatan O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak
e urine edema dengan derajat III intake : 700 cc
m Warna urine yang didapatkan bewarna kuning. output : 350 cc
be c. Memberitahukan kepada pasien untuk - TD : 150/80 mmHg
r membatasi asupan cairan - N : 89 x/Menit
20 d. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital - P : 26x/menit
21 Hipervolemia manajemen - S: 36,30C
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
edema P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake
b. Terdapat edema di kedua kaki dengan dan output, membatasi asupan cairan, monitoring
derajat 3 fungsi ginjal dan monitoring adanya edema
23 Monitoring cairan 10.20 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
N a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
ov b. Mengkaji warna, jumlah dan kepekatan urine O : Tangan dan kedua kaki pasien
e Warna urine yang didapatkan bewarna kuning. tampak edema dengan derajat 4 intake
m c. Memberitahukan kepada pasien untuk : 750 cc
be membatasi asupan cairan output : 100 cc
r d. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital TD: 160/90 mmHg,
20 Hipervolemia manajemen N: 81 x/menit
21 a. Menekan kedua kaki untuk melihat status P : 24 x/menit
edema S: 36,50C
a. Terdapat edema di kedua kaki A : Masalah kelebihan volume cairan belum
dengan derajat 3 teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
dengan monitoring intake
dan output, membatasi
asupan cairan, monitoring
fungsi ginjal dan
monitoring adanya edema
23 Monitoring cairan 11.15 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
N a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
ov b. Mengkaji warna, jumlah dan O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema
 e kepekatan urine dengan derajat III intake : 800 cc
m Warna urine yang didapatkan bewarna output : 200 cc
be kuning. - TD: 170/100 mmHg,
r c. Memberitahukan kepada pasien untuk - N: 72 x/menit
20 membatasi asupan cairan - P : 26 x/menit
21 d. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital - S: 36,60C
Hipervolemia manajemen A : Masalah kelebihan volume cairan belum
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status edema teratasi
b. Terdapat edema di kedua kaki dengan P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake
derajat 3 dan output, membatasi asupan cairan, monitoring
fungsi ginjal dan monitoring adanya edema
24 Monitoring cairan 11.20 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
Nov a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
emb b. Mengkaji warna, jumlah dan O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema
er kepekatan urine dengan derajat III intake :750 cc
2021 Warna urine yang didapatkan bewarna output : 350 cc
kuning. Ureum 367 mg/dl, kreatinin 13,1 mg/dl, hasil
c. Memberitahukan kepada pasien untuk pemeriksaan urin, protein positif,
membatasi asupan cairan - TD: 150/90 mmHg,
d. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital - N: 79 x/menit
Hipervolemia manajemen - P : 24 x/menit
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status edema - S: 36,60C
b. Terdapat edema di kedua kaki dengan A : Masalah kelebihan volume cairan belum
derajat 3 teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake
dan output, membatasi asupan cairan, monitoring
fungsi ginjal dan monitoring adanya edema
25 Monitoring cairan 13.00 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
Nov a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
emb b. Mengkaji warna, jumlah dan O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema
er kepekatan urine dengan derajat II intake :850 cc
2021 Warna urine yang didapatkan bewarna output : 200 cc
kuning. - TD: 140/90 mmHg,
c. Memberitahukan kepada pasien untuk - N: 81 x/menit
membatasi asupan cairan - P : 26 x/menit
d. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital - S: 36,70C
Hipervolemia manajemen A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status edema P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake dan
b. Terdapat edema di kedua kaki output, membatasi asupan cairan, monitoring
dengan derajat 2 fungsi ginjal dan monitoring adanya edema
25 Monitoring cairan 13.10 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
Nov a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
emb b. Mengkaji warna, jumlah dan kepekatan O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema
er urine dengan derajat II intake :600 cc
2021 Warna urine yang didapatkan bewarna output : 100 cc
kuning. - TD: 160/90 mmHg,
c. Memberitahukan kepada pasien untuk - N: 78 x/menit
membatasi asupan cairan - P : 25 x/menit
d. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital - S: 36,50C
Hipervolemia manajemen A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake dan
edema output, membatasi asupan cairan, monitoring fungsi
b. Terdapat edema di kedua kaki dengan ginjal dan monitorin g adanya edema
derajat 2

25 Monitoring cairan 13.30 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
Nov a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
emb b. Mengkaji warna, jumlah dan O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema
er kepekatan urine dengan derajat II intake :650 cc
2021 c. Warna urine yang didapatkan bewarna kuning. output : 150 cc
 d. Memberitahukan kepada pasien untuk - TD: 170/100 mmHg,
membatasi asupan cairan - N: 81 x/menit
e. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital - P : 26 x/menit
Hipervolemia manajemen - S: 36,50C
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status edema A : Masalah kelebihan volume cairan belum
b. Terdapat edema di kedua kaki dengan derajat teratasi
2 P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake dan
output, membatasi asupan cairan, monitoring fungsi
ginjal dan monitoring adanya edema
25 Monitoring cairan 13.30 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
Nov a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
emb b. Mengkaji warna, jumlah dan kepekatan O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak
er urine edema dengan derajat II intake :700 cc
2021 c. Warna urine yang didapatkan bewarna output : 400 cc
kuning. - TD: 160/80 mmHg,
d. Memberitahukan kepada pasien untuk - N: 79 x/menit
membatasi asupan cairan - P : 23 x/menit
e. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital - S: 36,60C
Hipervolemia manajemen A : Masalah kelebihan volume cairan belum
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status edema teratasi
b. Terdapat edema di kedua kaki dengan P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake
derajat 2 dan output, membatasi asupan cairan, monitoring
fungsi ginjal dan monitoring adanya edema
 25 Monitoring cairan 13.30 S : Pasien mengatakan tangan sebelah kiri dan kedua
Nov a. Memonitoring intake dan output kakinyamasih terasa sembab dan berat
emb b. Mengkaji warna, jumlah dan kepekatan O : Tangan dan kedua kaki pasien tampak edema
er urine dengan derajat II intake :750 cc
2021 c. Warna urine yang didapatkan bewarna output : 250 cc
kuning. - TD: 150/70 mmHg,
d. Memberitahukan kepada pasien untuk - N: 74 x/menit
membatasi asupan cairan - P : 24 x/menit
e. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital - S: 36,50C
Hipervolemia manajemen - Ureum darah 239 mg/dl,
a. Menekan kedua kaki untuk melihat status edema -kreatinin darah 12,5 mg/dl
b. Terdapat edema di kedua kaki dengan A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
derajat 2 P : Intervensi dilanjutkan dengan monitoring intake dan
output, membatasi asupan cairan, monitoring fungsi
ginjal dan monitoring adanya edema
Intoleransi 22 Manajemen Energi 14.00 S : Klien mengatakan badan terasa lemas, dan cepat
aktivitas Nove a. Menodrong pasien untuk mengungkapkan lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan
mber perasaan secara verbal mengenai keterbatasan yang sendiri
2021 dialami O : Klien tampak lemas
b. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi Aktivitas klien tampak dibantu
yang adekuat dengan memantau klien dalam Hemoglobin : 8,9 g/dl
menghabiskan diitnya - TD: 170/90 mmHg,
c. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai - N: 72 x/menit
kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan - P : 28 x/menit
perawatan diri - S: 36,70C
d. Menghindari aktivitas selama periode istirahat
A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri dan
terapi aktivitas
 e. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas
sesuai sumber energy

Terapi aktivitas
9. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang diinginkan
10. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat
dalam aktivitas, dengan cara yang tepat
11. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi
22 Manajemen Energi 14.20 S : Klien mengatakan badan terasa lemas, dan cepat
Nov a. Menodrong pasien untuk lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa dilakukan
emb mengungkapkan perasaan secara verbal mengenai sendiri
er keterbatasan yang dialami O : Klien tampak lemas
2021 b. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi Aktivitas klien tampak dibantu
yang adekuat dengan memantau klien dalam - TD : 150/80 mmHg
menghabiskan diitnya - N : 79 x/menit
c. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai - P : 26x/menit
kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan - S: 36,30C
perawatan diri A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri
dan terapi aktivitas
 d. Menghindari aktivitas selama periode istirahat
e. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai
sumber energy

Terapi aktivitas
a. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang diinginkan
b. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat
dalam aktivitas, dengan cara yang tepat
c. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi
22 Manajemen Energi 14.20 S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan
Nov a. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa
emb yang adekuat dengan memantau klien dalam dilakukan sendiri
er menghabiskan diitnya O : Klien tampak lemas
2021 b. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai Aktivitas klien tampak dibantu
kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan - TD : 140/80
perawatan diri - N: 81 x/menit
c. Menghindari aktivitas selama periode istirahat - P : 26 x/menit
d. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas - S: 36,60C
sesuai sumber energy A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen
Terapi aktivitas nyeri dan terapi aktivitas
d. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang diinginkan
e. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat
dalam aktivitas, dengan cara yang tepat
f. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi
23 Manajemen Energi 14.15 S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan
Nove a. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa
mber yang adekuat dengan memantau klien dalam dilakukan sendiri
2021 menghabiskan diitnya O : Klien tampak lemas
b. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai Aktivitas klien tampak dibantu
kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan - TD: 170/100 mmHg,
perawatan diri - N: 72 x/menit
c. Menghindari aktivitas selama periode istirahat - P : 26 x/menit
d. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas sesuai - S: 36,60C
sumber energy
Terapi aktivitas A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
a. Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang diinginkan P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri
b. Memberikan kesempatan keluarga untuk terlibat dan terapi aktivitas
dalam aktivitas, dengan cara yang tepat
c. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi
23 Manajemen Energi 14.20 S : Klien mengatakan badan masih terasa lemas, dan
Nove a. Mengobservasi nutrisi sebagai sumber energi cepat lelah. Klien mengatakan aktivitas tidak bisa
mber yang adekuat dengan memantau klien dalam dilakukan sendiri
2021 menghabiskan diitnya O : Klien tampak lemas
b. Membantu pasien dalam aktivitas sehari-hari sesuai Aktivitas klien tampak dibantu Hemoglobin :
kebutuhan seperti berpindah, bergerak, dan 6,2 g/dl
perawatan diri - TD: 150/90 mmHg,
c. Menghindari aktivitas selama periode istirahat - N: 79 x/Menit
d. Mendorong pasien untuk melakukan aktivitas - P : 24 x/Menit
sesuai sumber energy - S: 36,60C

Terapi aktivitas A : Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

a. Membantu pasien untuk mengidentifikasi P : Intervensi dilanjutkan dengan manajemen nyeri dan
aktivitas yang di inginkan terapi aktivitas
b. Memberikan kesempatan keluarga untuk
terlibat dalam aktivitas, dengan cara yang tepat
c. Menciptakan lingkungan yang aman untuk dapat
melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai
dengan indikasi