DATA PRIBADI MAHASISWA

I. Data Mahasiswa
Nama :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
No KTP/ NIK :
Tempat/ Tgl Lahir :
Agama :
Nama Perguruan Tinggi (PT) :
Tahun Masuk PT :
Fakultas/ Program Studi :
Nomor Induk Mahasiswa/NIM :
No. Handphone :
Alamat e-mail :
Alamat di tempat Kuliah :

Alamat di Prov Riau :

II. Orang Tua/ Wali

A. Nama Ayah :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Handphone :

B. Nama Ibu :
Pekerjaan :
Alamat :

No. Handphone :

C. Nama Wali :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Peserta :
Alamat :

No. Handphone :
 III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN KURSUS/KEAHLIAN
1. SD KAB/ KOTA
2. SMP KAB/ KOTA
3. SMA KAB/ KOTA
4. KURSUS/KEAHLIAN

IV. RIWAYAT PRESTASI YANG DIRAIH (Bidang non akademik, jika ada)
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian Biodata Pribadi ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemprov Riau.
Pekanbaru, .... Juli 2020
Yang membuat,

Materai 6000

( ................................ )