LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME KEPERAWATAN

DENGAN PASIEN PERSALINAN NORMAL

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan

Departemen Keperawatan Maternitas

Oleh:

Nama: Sarmillawati

NIM: P17212215117

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS MALANG JURUSAN

KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
MALANG TAHUN AKADEMIK 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Resume Keperawatan pada Pasien dengan kasus Persalinan
Normal. Periode tanggal 18 Oktober 2021 s/d 30 Oktober 2021 Tahun Akademik 2021
Telah disetujui dan disahkan pada tanggal ………………….. 2021

Banjarbaru, Oktober 2021

Preceptor Lahan RS Preceptor Akademik

NIP/NIK. NIP.

Mengetahui, Kepala
Ruang ……

NIP/NIK.
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari
uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan
dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada
serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan
serviks.
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Proses persalinan dimulai dengan kontraksi uterus yang teratur dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhirnya
dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Kumalasari, 2015).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
pada janin (Prawirohardjo, 2006).
2. Patofiologi
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus.
Pemeriksaan pH dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketuban
keluar dari kanatis serviks dan adalah bagian yang pecah. Pengaruh terhadap ibu
karena jalan janin terbuka dapat terjadi infeksi intraportal. Peritoritis dan dry
labour. Ibu akan merasa lelah, suhu naik dan tampak gejala infeksi intra uterin
lebih dahulu sebelum gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalita
dan morbiditas perinatal. Setelah ½ jam ketuban pecah tidak terjadi persalinan
spontan (partus lama) maka persalinan diinduksi.
3. Penyebab
Penyebab persalinan belum pasti diketahui, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal, struktur rahim, sirkulasi rahim,
pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi
a. Teori Penurunan Hormon
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan
progesteron. Fungsi progresteron sebagai penenang otot-otot polos rahim akan
menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his (kontraksi) bila
kadar progresteron menurun.
b. Teori Plasenta Menjadi Tua
Turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
 c. Teori Distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu uterus plasenta.
d. Teori Iritasi Mekanik
Di belakang serviks terlihat ganglion servikale. Bila ganglion itu digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan kontraksi pada
rahim.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.
4. Kala Persalinan
a. Kala I (kala pembukaan)
Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol
sampai pembukaan lengkap. Lama kala I untuk primigravida berlangsung 12
jam sedangkan untuk multigravida 8 jam. (Manuaba, 2010; hal. 173).
Kala I dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat lamban
sampai servik membuka sampai 3 cm.
2) Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu :
• Fase akselerasi, dalam waktu 2 jam pembukaan cm menjadi 5 cm.
• Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
cepat dari 5 cm menjadi 9 cm.
• Fase deselerasi, pembukaan menjadi lambat sekali dalam 2 jam
pembukaan 9 cm menuju lengkap (10 cm).
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus kuat tiap
2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin turun ke
pelvis.
b. Kala II
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada
 otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena
tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus
membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
jam. Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
1) Penurunan kepala.
2) Fleksi.
3) Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4) Ekstensi.
5) Ekspulsi.
6) Rotasi luar ( putaran paksi luar)
c. Kala III
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta
terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-
30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran
darah kira-kira 100-200 cc.
Menurut JNPK-KR Depkes RI (2008; hal. 96) tanda-tanda lepasnya
plasenta yaitu adanya perubahan bentuk dan tinggi fundus, tali pusat
memanjang, semburan darah mendadak dan singkat.
d. Kala IV
Kala IV dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post
partum dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan
terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.
Observasi yang harus dilakukan adalah:
• Tingkat kesadaran
• Tanda-tanda vital
• Kontraksi uterus
• Adanya perdarahan
• Kandung kencing
5. Pemeriksaan Penunjang
a. Ultrasonografi : ultrasonografi dapat mengidentifikasikan kehamilan ganda,
anomaly janin, atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
b. Amniosintesis : cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi
kematangan paru janin.
c. Pemantauan janin : membantu dalam mengevaluasi janin.
d. Protein C-reaktif : peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan
peningkatan korioamnionitis.
e. Histopatologi : cairan ditampung dalam tabung reaksi kemudian dibakar
sampai tertinggal endapan tersebut dilihat dibawah mikroskop dan bila air
ketuban mengalami kelainan maka akan terlihat seperti daun pakis.
f. Kertas lakmus : bila merah menunjukkan cairan mengandung urine yang
bersifat asam, bila biru menunjukkan cairan mengandung air ketuban yang
bersifat basa.
6. Penatalaksanaan
Setiap wanita menginginkan persalinannya berjalan lancar dan dapat
melahirkan bayi dengan sempurna. Ada dua cara persalinan yaitu persalinan lewat
vagina yang lebih dikenal dengan persalinan alami dan persalinan caesar atau
section caesarea (Prawirohardjo, 2010).
a. Section Cesaria
(SC) section caesarea yaitu tindakan operasi untuk mengeluarkan bayi
dengan melalui insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat
rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram (Prawirohardjo,
2010).
b. Pervagina
1) Persalinan Spontan yaitu persalinan yang berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
2) Persalinan Buatan yaitu persalinan yang dibantu dengan tenaga dari
luar, misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan section caesarea
(Manuaba, 2010).
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dalam asuhan keperawatan melalui
pendekatan proses keperawatan yang bertujuan untuk pengumpulan data atau
informasi, analisis data dan penentuan permasalahan atau diagnosis keperawatan.
Manfaat pengkajian keperawatan adalah membantu mengidentifikasi status
kesehatan, pola pertahanan klien, kekuatan serta merumuskan diagnosa
keperawatan yang terdiri dari tiga tahap yaitu pengumpulan, pengelompokan dan
pengorganisasian serta menganalisa dan merumuskan diagnosa keperawatan
(Wahit Iqbal Mubarak, dkk 2015).
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanyakan apa yang sedang diderita pasien sekarang.
b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
1) Rambut: Amati kondisi rambut (warna, tekstur, kuantitas) apakah
tampak kusam? Apakah ditemukan kerontokan?
2) Kepala: Amati dengan saksama kebersihan kulit kepala. Perhatikan
adanya ketombe, kebotakan atau tanda-tanda kemerahan.
3) Mata: Amati adanya tanda-tanda ikterius, konjungtiva pucat, sekret
pada kelopak mata, kemerahan atau gatal gatal pada mata.Hidung: Amati
kondisi kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis, perdarahan hidung,
tanda-tanda pilek yang tidak kunjung sembuh, tanda-tanda alergi atau
perubahan pada daya penciuman.
4) Mulut: Amati kondisi mukosa mulut dan kaji kelembapannya.
Perhatikan adanya lesi, tanda-tanda radang gusi atau sariawan,
kekeringan, atau pecah-pecah.
5) Gigi: Amati kondisi kebersihan gigi. Perhatikan adanya tanda-tanda
karang gigi, karies, gigi pecah-pecah, tidak lengkap, atau gigi palsu.
6) Telinga: Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya
serumen atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi atau perubahan daya
pendengaran.
7) Kulit: Amati kondisi kulit (tekstur, turgor, kelembapan) dan
kebersihannya. Perhatikan adanya perubahan warna kulit, stria, kulit
keriput, lesi atau pruritus.
 8) Kuku tangan dan kaki: amati bentuk dan kebersihan kuku. Perhatikan
adanya kelainan atau luka.
9) Genetalia: Amati kondisi dan kebersihan genetalia berikut area
perineum. Perhatikan pola pertumbuhan rambut pubis. Pada laki-laki perhatikan
kondisi skrotum dan testisnya.
2. Diagnosa
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
a. D.0080 Ansietas b.d kurang terpapar informasi
b. D.0077 Nyeri Akut b.d Agen Cedera Fisik
c. D.0109 Defisit Perawatan Diri
d. D.0055 Gangguan Pola Tidur b.d Hambatan Lingkungan.

Diagnosa
No. SLKI SIKI
Keperawatan
1. D.0080 Ansietas b.d L.09093 Tingkat Ansietas I.09326
kurang terpapar Setelah dilakukan tindakan Observasi
informasi keperawatan 3x24 jam diharapkan • Identifikasi penurunan tingkat
tingkat nyeri menurun. Dengan energy, ketidakmampuan
kriteria hasil: berkonsentrasi, atau gejala lain
1. Verbalisasi kebingungan yang menganggu kemampuan
menurun dengan skala 5. kognitif.
2. Verbalisasi khawatir menurun • Identifikasi teknik relaksasi
dengan skala 5. yang pernah efektif digunakan
3. Perilaku gelisah menurun • Identifikasi kesediaan,
dengan skala 5. kemampuan, dan penggunaan
4. Perilaku tegang menurun teknik sebelumnya
dengna skala 5. • Periksa ketegangan otot,
5. Konsentrasi pola tidur frekuensi nadi, tekanan darah,
membaik dengan skala 5. dan suhu sebelum dan sesudah
Latihan
• Monitor respons terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik:
• Ciptakan lingkungan tenang
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
• Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
Teknik relaksasi.
• Gunakan pakaian longgar.
• Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan
berirama.
• Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetic atau Tindakan medis
 lain, jika sesuai
Edukasi
• Jelaskan tujuan, manfaat,
Batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia.
• Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih.
• Anjurkan mengambil posisi
nyaman.
• Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi.
• Anjurkan sering mengulangi
atau melatih Teknik yang
dipilih.
• Demonstrasikan dan latih
Teknik relaksasi.
2. D.0077 Nyeri Akut L.08066 I.08238 Manajemen Nyeri
b.d Agen Cedera Fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan 3x24 jam diharapkan • Identifikasi lokasi, karakteristik,
tingkat nyeri menurun. Dengan durasi, frekuensi, kualitas,
kriteria hasil: intensitas nyeri
1. Frekuensi nadi membaik dengan • Identifikasi skala nyeri
skala 5. • Identifikasi respons nyeri non
2. Pola nafas membaik dengan verbal
skala 5. • Identifikasi faktor yang
3. Keluhan nyeri menurun dengan memperberat dan memperingan
skala 5. nyeri
4. Meringis menurun dengan skala • Identifikasi pengetahuan dan
5. keyakinan tentang nyeri
5. Gelisah klien menurun dengan • Identifikasi pengaruh nyeri pada
skala 5. kualitas hidup
6. Kesulitan tidur klien menurun • Monitor efek samping
dengan skala 5 penggunaan analgetik
Terapeutik:
• Berikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
• Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
• Fasilitasi istirahat dan tidur
• Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
• Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
• Jelaskan strategi meredakan
nyeri
• Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu
3. D.0109 Defisit Tujuan : I.11348 Dukungan Perawatan
perawatan diri Setelah dilakukan tindakan asuhan Diri
keperawatan diharapkan pasien bisa Observasi:
melakukan perawatan diri sesuai • Identifikasi kebiasaan aktivitas
dengan kriteria hasil. perawatan diri sesuai usia.
Kriteria Hasil : • Monitor tingkat kemandirian.
L.11103 Perawatan diri • Identifikasi kebutuhan alat
1. Kemampuan mandi dengan bantu kebersihan diri,
meningkat skala 5 berpakaian, berhias, dan
2. Kemampuan mengenakan makan.
pakaian meningkat dengan Terapeutik:
skala 5
• Sediakan lingkungan yang
3. Kemampuan makan
meningkat dengan skala 5 terapeutik.
4. Kemampuan ke toilet • Siapakan keperluan pribadi
meningkat dengan skala 5. (missal. Parfum, sikat gigi,
5. Minat perawatan diri dan sabun mandi).
meningkat dengan skala 5. • Dampingi dalam melakukan
6. Mempertahankan kebersihan perawatan diri sampai
diri meningkat dengan skala 5. mandiri.
7. Mempertahankan kebersihan • Fasilitasi untuk menerima
mulut dengan skala 5. keadaan ketergantungan.
• Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri.
• Jadwalkan rutinitas perawatan
diri.
Edukasi:
• Anjurkan melalukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan.

4. D.0055 Gangguan L.05045 I.05174 Dukungan Tidur

Pola Tidur b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi:
Hambatan Keperawatan 3 x 24 jam • Identifikasi pola aktivitas dan
Lingkungan. diharapkan Gangguan pola tidur tidur
pasien teratasi dengan kriteria • Identifikasi faktor
hasil: pengganggu tidur (fisik
1. Keluhan sulit tidur menurun dan/atau psikologis)
dengan skala 1. • Identifikasi makanan dan
2. Keluhan sering terjaga minuman yang mengganggu
menurun dengan skala 1. tidur (mis. kopi, teh, alkohol,
3. Keluhan tidak puas tidur makanan mendekati waktu
menurun dengan skala 1. tidur, minum banyak air
4. Keluhan pola tidur berubah sebelum tidur)
menurun dengan skala 1. • Identifikasi obat tidur yang
5. Keluhan istirahat tidak cukup dikonsumsi
menurun dengan skala 1. Terapeutik:
• Modifikasi lingkungan (mis.
pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras, dan tempat
tidur)
• Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
 • Fasilitasi menghilangkan
stres sebelum tidur
• Tetapkan jadwal tidur rutin
• Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)
• Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan/atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
Terjaga
Edukasi
• Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
• Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
• Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
• Anjurkan penggunaan obat
tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM
• Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis.
psikologis: gaya hidup,
sering berubah shift bekerja)
• Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
 DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardhi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Penerapan

Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus Jilid 1. Yogyakarta:
Medication.
Depkes (2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID
Medis, A. T. T. (2001). BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori Medis 1.
Persalinan. 9–70.
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC
Nanda. 2018. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2018-2020. Buku
Kedokteran: EGC
Pefbrianti, D. (2005). Adln - perpustakaan universitas airlangga. 7–43.
PPNI, 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI, 2019. Standart Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Criteria Hasil
Keperawatan Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
PPNI, 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
Rosyati, H., Km, M., & Pengantar, K. (n.d.). P E R S A L I N A N Heri Rosyati, SSiT,
M.KM.