ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN

DIABETES MELITUS

OLEH:
NAMA: ELVINA RAMANDA PUTRI
NIM: 2114314901008

STIKES MAHARANI MALANG

PROGRAM STUDI NERS
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DIABETES MELITUS

A. DEFINISI
dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau mengalihkan” (siphon). Mellitus berasal dari
bahasa latin yang bermakna manis atau madu. Penyakit diabetes melitus dapat diartikan individu
yang mengalirkan volume urine yang banyak dengan kadar glukosa tinggi. Diabetes melitus
adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan
relative insensitivitas sel terhadap insulin (Corwin, 2009), atau Diabetes Mellitus (DM) adalah
kelainan defisiensi dari insulin dan kehilangan toleransi terhadap glukosa ( Rab, 2008)

B. KLASIFIKASI
Dokumen konsesus tahun 1997 oleh American Diabetes Association’s Expert Committee on
the Diagnosis and Classification of Diabetes Melitus, menjabarkan 4 kategori utama diabetes,
yaitu: (Corwin, 2009)
1. Tipe I:  Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM)/ Diabetes Melitus tergantung insulin
(DMTI).
Lima persen sampai sepuluh persen penderita diabetik adalah tipe I. Sel-sel beta dari
pankreas yang normalnya menghasilkan insulin dihancurkan oleh proses autoimun.
Diperlukan suntikan insulin untuk mengontrol kadar gula darah. Awitannya mendadak
biasanya terjadi sebelum usia 30 tahun.
2. Tipe II: Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM)/ Diabetes Mellitus tak
tergantung insulin (DMTTI)
Sembilan puluh persen sampai 95% penderita diabetik adalah tipe II. Kondisi ini
diakibatkan oleh penurunan sensitivitas terhadap insulin (resisten insulin) atau akibat
penurunan jumlah pembentukan insulin. Pengobatan pertama adalah dengan diit dan olah
raga, jika kenaikan kadar glukosa darah menetap, suplemen dengan preparat hipoglikemik
(suntikan insulin dibutuhkan, jika preparat oral tidak dapat mengontrol hiperglikemia).
Terjadi paling sering pada mereka yang berusia lebih dari 30 tahun dan pada mereka yang
obesitas.
3. DM tipe lain
Karena kelainan genetik, penyakit pankreas (trauma pankreatik), obat, infeksi, antibodi,
sindroma penyakit lain, dan penyakit dengan karakteristik gangguan endokrin.
4. Diabetes Kehamilan: Gestasional Diabetes Melitus (GDM)
Diabetes yang terjadi pada wanita hamil yang sebelumnya tidak mengidap diabetes.
C. ETIOLOGI
1. Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)
a. Faktor genetic :
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu
presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan
genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte
Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
tranplantasi dan proses imun lainnya.
b. Faktor imunologi :
Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon
abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi
terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.
c. Faktor lingkungan
Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil
penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun
yang dapat menimbulkan destuksi sel β pancreas.

2. Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic diperkirakan
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.Diabetes Melitus tak tergantung
insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan
kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat
resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya
kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang
meningkatkan transport glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI
terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya
terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system transport
glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu yang cukup lama dan
meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi insulin yang beredar tidak lagi
memadai untuk mempertahankan euglikemia (Price, 1995 cit Indriastuti 2008). Diabetes
Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non
Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen
bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi
terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.
Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II, diantaranya
 adalah:
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etnik
D. PATOFISIOLOGI
E. MANIFESTASI KLINIS
1. Diabetes Tipe I
a. hiperglikemia berpuasa
b. glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. keletihan dan kelemahan
d. ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas bau buah, ada
perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
2. Diabetes Tipe II
a. ambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
 b. gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria, polidipsia, luka
pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal, penglihatan kabur
c. komplikasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular perifer)

F. DATA PENUNJANG
1. Glukosa darah: gula darah puasa > 130 ml/dl, tes toleransi glukosa > 200 mg/dl, 2 jam setelah
pemberian glukosa.
2. Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.
3. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat
4. Osmolalitas serum: meningkat tapi biasanya < 330 mOsm/I
5. Elektrolit: Na mungkin normal, meningkat atau menurun, K normal atau peningkatan semu
selanjutnya akan menurun, fosfor sering menurun.
6. Gas darah arteri: menunjukkan Ph rendah dan penurunan HCO3
7. Trombosit darah: Ht meningkat (dehidrasi), leukositosis dan hemokonsentrasi merupakan
respon terhadap stress atau infeksi.
8. Ureum/kreatinin: mungkin meningkat atau normal
9. Insulin darah: mungkin menurun/ tidak ada (Tipe I) atau normal sampai tinggi (Tipe II)
10. Urine: gula dan aseton positif
11. Kultur dan sensitivitas: kemungkinan adanya ISK, infeksi pernafasan dan infeksi luka.
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang berkaitan dengan kedua tipe DM (Diabetes Melitus) digolongkan sebagai
akut dan kronik (Mansjoer dkk, 2007)

1. Komplikasi akut
Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan jangka pendek dari
glukosa darah
a. Hipoglikemia / Koma Hipoglikemia
Hipoglikemik adalah kadar gula darah yang rendah. Kadar gula darah yang normal 60-
100 mg% yang bergantung pada berbagai keadaan. Salah satu bentuk dari kegawatan
hipoglikemik adalah koma hipoglikemik. Pada kasus spoor atau koma yang tidak
diketahui sebabnya maka harus dicurigai sebagai suatu hipoglikemik dan merupakan
alasan untuk pembarian glukosa. Koma hipoglikemik biasanya disebabkan oleh overdosis
insulin. Selain itu dapat pula disebabkan oleh karana terlambat makan atau olahraga yang
berlebih.
Diagnosa dibuat dari tanda klinis dengan gejala hipoglikemik terjadi bila kadar gula
darah dibawah 50 mg% atau 40 mg% pada pemeriksaaan darah jari.
 Penatalaksanaan kegawat daruratan:
1) Pengatasan hipoglikemi dapat diberikan bolus glukosa 40% dan biasanya kembali
sadar pada pasien dengan tipe 1.
2) Tiap keadaan hipoglikemia harus diberikan 50 cc D50 W dalam waktu 3-5 menit dan
nilai status pasien dilanjutkan dengan D5 W atau D10 W bergantung pada tingkat
hipoglikemia
3) Pada hipoglikemik yang disebabkan oleh pemberian long-acting insulin dan pemberian
diabetic oral maka diperlukan infuse yang berkelanjutan.
4) Hipoglikemi yang disebabkan oleh kegagalan glikoneogenesis yang terjadi pada
penyakit hati, ginjal, dan jantung maka harus diatasi factor penyebab kegagalan ketiga
organ ini.
b. Sindrom Hiperglikemik hiperosmolar non ketotik (HHNC/HONK) HONK adalah
keadaan hiperglikemi dan hiperosmoliti tanpa terdapatnya ketosis. Konsentrasi gula darah
lebih dari 600 mg bahkan sampai 2000, tidak terdapat aseton, osmolitas darah tinggi
melewati 350 mOsm perkilogram, tidak terdapat asidosis dan fungsi ginjal pada umumnya
terganggu dimana BUN banding kreatinin lebih dari 30 : 1, elektrolit natrium berkisar
antara 100 – 150 mEq per liter kalium bervariasi.
Penatalaksanan kegawat daruratan:
Terapi sama dengan KAD (Ketoasidosis Diabetic) dengan skema
IV Cairan
1 sampai 12 jam NaCl 0,9% bila natrium 130 mEq/liter atau osmolitas plasma
330 mOsm/liter
NaCl 0.45% bila diatas 145 mEq/liter

Dibutuhkan 8 sampai 12 liter dari cairan selama 24 jam

menggantikan air yang hilang selama 12 jam

Bila gula darah 250 sampai 300 mg/dl berikan 5% dekstrose

Insulin
Permulaan Jam IV bolus 0.15 unit/kg RI
berikutnya 5 sampai 7 unit/jam RI
Elektrolit
Permulaan Bila serum K+ lebih besar dari 3.5
mEq/liter berikan 40 mEq/liter secara secara intravena untuk
mempertahankan kadar cairan setengahdari KCl dan setengah
dari KPO4
Jam kedua dan Bila jumlah urin cukup dan serum kalsium kurang dari 5.5
jam berikutnya mEq/liter, berikan 20-30 mEq/liter K+

Untuk mengatasi dehidrasi diberikan cairan 2 jam pertama 1 - 2 liter NaCl 0,2 %. Sesudah
inisial ini diberikan 6 – 8 liter per 12 jam. Untuk mengatasi hipokalemi dapat diberikan
kalium. Insulin lebih sensitive dibandingkan ketoasidosis diabetic dan harus dicegah
kemungkinan hipoglikemi. Oleh karena itu, harus dimonitoring dengan hati – hati yang
diberikan adalah insulin regular, tidak ada standar tertentu, hanya dapat diberikan 1 – 5
unit per jam dan bergantung pada reaksi. Pengobatan tidak hanya dengan insulin saja akan
tetapi diberikan infuse untuk menyeimbangkan pemberian cairan dari ekstraseluler
keintraseluler.
c. Ketosidosis Diabetic (KAD)
1) Pengertian:
DM Ketoasidosis adalah komplikasi akut diabetes mellitus yang ditandai dengan
dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.
2) Etiologi
Tidak adanya insulin atau tidak cukupnya  jumlah insulin yang nyata, yang dapat
disebabkan oleh :
a) Insulin tidak diberikan atau diberikan dengan dosis yang dikurangi
b) Keadaan sakit atau infeksi
c) Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak
diobati.
3) Patofisiologi
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang
juga. disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor
ini akan menimbulkan hiperglikemi. Dalam upaya untuk menghilangkan glukosa yang
berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-sama air
dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diurisis osmotik yang ditandai oleh urinasi
yang berlebihan (poliuri) akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangna elektrolit.
Penderita ketoasidosis diabetik yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 L air dan
sampai 400 hingga 500 mEq natrium, kalium serta klorida selam periode waktu 24
jam.
Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi
asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan
keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terjadi produksi badan keton yang
 berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah
timbulnya keadaan tersebut. Badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam
sirkulais darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolik.
4) Tanda dan Gejala
Hiperglikemi pada ketoasidosis diabetik akan menimbulkan poliuri dan
polidipsi (peningktan rasa haus). Disamping itu pasien dapat mengalami penglihatan
yang kabur, kelemahan dan sakit kepala. Pasien dengan penurunann volume
intravaskuler yang nyata mungkin akan menderita hipotensi ortostatik (penurunan
tekanan darah sistolik sebesar 20 mmHg atau lebih pada saat berdiri). Penurunan
volume dapat menimbulkan hipotensi yang nyata disertai denyut nadi lemah dan cepat.
Ketosisis dan asidosis  yang merupakan ciri khas diabetes ketoasidosis
menimbulkan gejala gastrointestinal seperti anoreksia, mual, muntah dan nyeri
abdomen. Nyeri abdomen dan gejala-gejala fisik pada pemeriksaan dapat begitu berat
sehingga tampaknya terjadi sesuatu proses intrabdominal yang memerlukan tindakan
pembedahan. Nafas pasien mungkin berbau aseton (bau manis seperti buah) sebagai
akibat dari meningkatnya kadar badan keton. Selain itu hiperventilasi (didertai
pernapasan yang sangat dalam tetapi tidak berat/sulit) dapat terjadi. Pernapasan
Kussmaul ini menggambarkan upaya tubuh untuk mengurangi asidosis guna melawan
efek dari pembentukan badan keton.
Perubahan status mental bervariasi antara pasien yang satu dan lainnya. Pasien
dapat sadar, mengantuk (letargik) atau koma, hal ini biasanya tergantung pada
osmolaritas plasma (konsentrasi partikel aktif-osmosis).
5) Pemeriksaan Penunjang
Kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl. Sebagian pasien
mungkin memperlihatkan kadar guka darah yang lebih rendah dan sebagian lainnya
mungkin memeliki kadar sdampai setinggi 1000 mg/dl atau lebih (yang biasanya
bernagtung pada derajat dehidrasi)
Harus disadari bahwa ketoasidosis diabetik tidak selalu berhubungan dengan
kadar glukosa darah.
Sebagian pasien dapat mengalami asidosi berat disertai kadar glukosa yang
berkisar dari 100 – 200 mg/dl, sementara sebagia lainnya mungkin tidak
memperlihatkan ketoasidosis diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya mencapai
400-500 mg/dl.
Bukti adanya ketosidosis dicerminkan oleh kadar bikarbonat serum yang rendah
( 0- 15 mEq/L)  dan pH yang rendah  (6,8-7,3). Tingkat pCO2 yang rendah ( 10- 30
mmHg) mencerminkan kompensasi respiratorik (pernapasan kussmaul) terhadap
 asidosisi metabolik. Akumulasi badan keton (yang mencetuskan asidosis) dicerminkan
oleh hasil pengukuran keton dalam darah dan urin.
6) Penatalaksanaan
I. Rehidrasi
i. Jam pertamaberi infuse 200 – 1000 cc/ jam dengan NaCl 0,9 % bergantung
pada tingkat dehidrasi
ii. Jam kedua dan jam berikutnya 200 – 1000 cc NaCl 0,45 % bergantung pada
tingkat dehidrasi
iii. 12 jam pertama berikan dekstrosa 5 % bila kadar gula darah antara 200 –
300 mg/ 100 cc, ganti dengan dextrose 10 % bila kadar gula darah sampai
150 mg/ 100 cc.
II. Kehilangan elektrolit
Pemberian Kalium lewat infus harus dilakukan meskipun konsentrasi kalium
dalam plasma normal.

Elektrolit
Permulaan Bila serum K+ lebih besar dari 3.5
mEq/liter berikan 40 mEq/liter secara secara
intravena untuk mempertahankan kadar cairan
setengahdari KCl dan setengah dari KPO4

Jam kedua dan Bila jumlah urin cukup dan serum kalsium
jam berikutnya kurang dari 5.5 mEq/liter, berikan 20-30
mEq/liter K+

III. Insulin
Skema pemberian insulin adalah sebagai berikut:
algoritma Diabetes Melitus
 2. Komplikasi kronik
Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan.
a. Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi koroner, vaskular
perifer dan vaskular serebral.
b. Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati) dan ginjal
(nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat atau menunda awitan baik
komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular.
c. Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta menunjang
masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
d. Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih
e. Ulkus/ gangren/ kaki diabetik

H. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar
glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler serta neuropatik.
Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa
terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas pasien. Ada lima komponen
dalam penatalaksanaan DM, yaitu :
a. Diet
Syarat diet DM hendaknya dapat :
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
5) Menarik dan mudah diberikan
Prinsip diet DM, adalah :
1) Jumlah sesuai kebutuhan
2) Jadwal diet ketat
3) Jenis : boleh dimakan / tidak
Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:
a) jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan  dikurangi atau ditambah
b) jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya
c) jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status gizi
penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of
 Relative Body Weight (BBR = berat badan normal) dengan rumus :

    
i. Kurus (underweight)    BBR < 90 %
ii. Normal (ideal)              BBR 90% - 110%
iii. Gemuk (overweight)    BBR > 110%
iv. Obesitas apabila         BBR > 120%
 Obesitas ringan        BBR 120 % - 130%
 Obesitas sedang      BBR 130% - 140%
 Obesitas berat          BBR 140% -  200%
 Morbid                    BBR >200 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita  

DM yang bekerja biasa adalah :
i. Kurus (underweight)    BB X 40-60 kalori sehari
ii. Normal (ideal)              BB X 30 kalori sehari
iii. Gemuk (overweight)    BB X 20 kalori sehari
iv. Obesitas apabila          BB X 10-15 kalori sehari

b. Latihan
Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah :
1) Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 1 1/2  jam sesudah makan,
berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan kegemukan atau
menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan sensivitas insulin dengan
reseptornya.
2) Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai oksigen
4) Meningkatkan kadar kolesterol – high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan dirangsang
pembentukan glikogen baru.
6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran asam
lemak menjadi lebih baik.
c. Penyuluhan
 Penyuluhan merupakan salah satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM,
melalui bermacam-macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video,
diskusi kelompok, dan sebagainya.
d. Obat
1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)/ Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
a) Mekanisme kerja sulfanilurea
Obat ini bekerja dengan cara menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan,
menurunkan ambang sekresi insulin dam meningkatkan sekresi insulin sebagai
akibat rangsangan glukosa. Obat golongan ini biasanya diberikan pada penderita
dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang berat badannya
sedikit lebih.
b) Mekanisme kerja Biguanida
Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek lain yang dapat
meningkatkan efektivitas insulin, yaitu :
i. Biguanida pada tingkat prereseptor → ekstra pankreatik
 Menghambat absorpsi karbohidrat
 Menghambat glukoneogenesis di hati
 Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin
ii. Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor insulin
 Biguanida pada tingkat pascareseptor: mempunyai efek intraselluler
2. Insulin
a. Indikasi penggunaan insulin
1) DM tipe I
2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD
3) DM kehamilan
4) DM dan gangguan faal hati yang berat
5) DM dan gangguan infeksi akut (selulitis, gangren)
6) DM dan TBC paru akut
7) DM dan koma lain pada DM
8) DM operasi
9) DM patah tulang
10) DM dan underweight
11) DM dan penyakit Graves
b. Beberapa cara pemberian insulin
1) Suntikan insulin subkutan
 2) Insulin regular mencapai puncak kerjanya pada 1 – 4 jam, sesudah suntikan subcutan,
kecepatan absorpsi di tempat suntikan tergantung pada beberapa faktor antara lain :
c. Cangkok pancreas
Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah segmental dari donor hidup saudara kembar
identi

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan pengkajian dengan
ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri. Pengkajian
secara rinci adalah sebagai berikut
1. PENGKAJIAN  PRIMER
Pengkajian dilakukan secara cepat dan sistemik,antara lain :
a. Airway +  cervical control
1) Airway                                   
Lidah jatuh kebelakang (coma hipoglikemik), Benda asing/ darah pada rongga mulut
2) Cervical  Control    : -
Breathing + Oxygenation
a) Breathing              : Ekspos dada, Evaluasi pernafasan
 KAD    : Pernafasan kussmaul
 HONK : Tidak ada pernafasan Kussmaul (cepat dan dalam)
b) Oxygenation : Kanula, tube, mask
Circulation + Hemorrhage control
a) Circulation               :
 Tanda dan gejala schok
 Resusitasi: kristaloid, koloid, akses vena.
b) Hemorrhage control : -
 Disability : pemeriksaan neurologis è GCS
 Allert                      : sadar penuh, respon bagus
 V : Voice Respon      : kesadaran menurun, berespon thd suara
 P : Pain Respons      : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, berespon
thd rangsangan nyeri
 U : Unresponsive     : kesadaran menurun, tdk berespon thd suara, tdk
bersespon thd nyeri
b. PENGKAJIAN SEKUNDER
 Pemeriksaan sekunder dilakukan setelah memberikan pertolongan atau penenganan
pada pemeriksaan primer.

Pemeriksaan sekunder meliputi :

1. AMPLE : alergi, medication, past illness, last meal, event

2. Pemeriksaan seluruh tubuh : Head to toe
3. Pemeriksaan penunjang : lebih detail, evaluasi ulang

Pemeriksaan Diagnostik

1. Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl). Biasanya, tes
ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar glukosa meningkat dibawah
kondisi stress.
2. Gula darah puasa normal atau diatas normal.
3. Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.
4. Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.
5. Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan
ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada terjadinya
aterosklerosis.
c. Anamnese
1. Keluhan Utama

Cemas, lemah, anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen, nafas pasien mungkin berbau
aseton pernapasan kussmaul, poliuri, polidipsi, penglihatan yang kabur, kelemahan dan
sakit kepala

2. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK),

penyebab terjadinya penyakit (Coma Hipoglikemik, KAD/ HONK) serta upaya yang
telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.

3. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit  lain yang ada kaitannya
dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas.  Adanya riwayat penyakit
jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat
 maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat atau adanya faktor resiko, riwayat keluarga tentang penyakit, obesitas, riwayat
pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg, riwayat glukosuria selama
stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi, penyakit) atau terapi obat
(glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi oral).

5. Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita
sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

6. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia, penurunan

berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan, peka rangsang, dan
kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit dan terjadinya komplikasi
aterosklerosis.
7. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik dan
tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

B. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Nyeri akut b.d agen injuri biologis (penurunan perfusi jaringan perifer)
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. ketidakmampuan menggunakan
glukose (tipe 1)
3. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d. kelebihan intake nutrisi (tipe 2)
4. Defisit Volume Cairan b.d Kehilangan volume cairan secara aktif, Kegagalan mekanisme
pengaturan
5. PK: Hipoglikemia
PK: Hiperglikemi
6. Perfusi jaringan tidak efektif b.d hipoksemia jaringan.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani
Jl. Akordion Selatan 8B Malang Telp. 0341-
4345375 www.stikesmaharani.ac.id

Tgl /Jam : 15 November 2019

Triage : Prioritas 2
Transportasi : Mobil pribadi

Inisial Nama : Ny. R Jenis Kelamin :P

No. RM : 1934XXX Status Perkawinan : Kawin
Identitas

Umur : 54 th Sumber Informasi : kel.klien

Alamat : Malang Hubungan : anak

Diagnosis Medis
Diabetes Melitus
Keluhan Utama : Sesak napas

PENGKAJIAN PRIMER
Jalan napas : □ Paten □ Tidak Paten
Airway & Cervical Spine

Pengunaan jalan napas buatan: □ Ya □ Tidak

Bila ya : □ Oropharyngeal tube □ Nasopharyngeal tube
□ Endotracheal tube □ Tracheostomy
Obstruksi : □ Lidah □ Sekret
□ Benda Asing □ Muntahan
□ Darah □ Edema
□ Tidak ada
Suara Napas : □ Snoring □ Gargling
□ Stridor □ Tidak ada
Tulang cervical : □ Stabil □ Tidak stabil
Keluhan Lain : Keluarga mengatakan klien mengalami mual dan muntah sejak tanggal 14
november 2021 sebanyak lebih dari 10x , klien mengalami nyeri di seluruh bagian abdomen,
klien mengalami badan lemas dan sesak napas
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan pola nafas
 Napas : □ Spontan □ Tidak spontan
Menggunakan Ventilator: □ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan jenis modenya:
Gerakan dinding dada : □ Simetris □ Asimetris
Irama napas : □ Cepat □ Dangkal □Normal
Pola napas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Jenis : □ Dispneu □ Kusmaul □ Ceyne Stokes □ takipnea
Suara napas : □ Vesikuler □ Crackles □ Wheezing □ Ronchi
Sesak napas : □ Ada □ Tidak ada
Pernapasan cuping hidung : □ Ada □ Tidak ada
Retraksi otot bantu napas : □ Ada □ Tidak ada
Tipe Pernapasan : □ Pernapasan Dada □ Pernapasan Perut
RR : 30x/menit
Keluhan lain : Keluarga mengatakan klien mengalami mual dan muntah sejak tanggal 14
november 2021 sebanyak lebih dari 10x , klien mengalami nyeri di seluruh bagian abdomen,
klien mengalami badan lemas dan sesak napas
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas

Nadi karotis : □ Ada □ Tidak

Circulation

ada Frekuensi :30x/menit

Pola nadi : □ Reguler □ Ireguler
Amplitudo : □ Kuat □ Lemah
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Lembab □
Kering CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik
Warna kulit : □ Anemis □ Sianosis □ Ikterik □Normal
Turgor : □ < 2 detik □ > 2 detik
Mukosa mulut : □ Kering □ Lembab
Keluhan lain : Keluarga mengatakan klien mengalami mual dan muntah sejak tanggal 14
november 2021 sebanyak lebih dari 10x , klien mengalami nyeri di seluruh bagian abdomen,
klien mengalami badan lemas dan sesak napas
Masalah Keperawatan : kekurangan volume cairan
 Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Delirium

Disability
□ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Reaksi cahaya : □ Positif □ Negatif
Ukuran pupil : 2-4 mm
Keluhan lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

Edema : □ Ada □ Tidak ada Lokasi

Exposure

Luka terbuka : □ Ada □ Tidak ada

Pengkajian Luka : Lokasi
Ukuran
Warna
Perdarahan : □ Ada □ Tidak
ada Jumlah : CC
Keluhan lain :tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Lokasi : pergelangan tangan
Full Set of Vital

Suhu : 36.7oC
Signs

Nadi : 102x/menit
RR : 30x/menit
Saturasi O2 : 96%

Monitor oksigen : □ Ya □ Tidak

Focus Adjuncts

Pemasangan NGT : □ Ya □ Tidak Tanggal pemasangan:

Pemasangan Douwer Catheter : □ Ya □ Tidak Tanggal pemasangan:
Pengambilan sampel lab : □ Ya □ Tidak
Jenis Pemeriksaan/Tanggal : GDS
Pemeriksaan Radiologi/Tanggal : □ Ya □ Tidak
Jenis Pemeriksaan : tidak ada
 Skala Nyeri : □ Tidak Nyeri (0) □ Ringan (1-3) □ Sedang (4-6)

Give Comfort Measures

□ Berat (7-9) □ Sangat Berat (10)
Pengkajian Nyeri : P : nyeri saat bergerak
Q : nyeriseperti di tusuk-tusuk
R : nyeri diseluruh abdomen
S : skala nyeri 6
T : nyeri secara tiba-tiba hilang timbul
Jenis Tindakan : □ Farmakologi □ Non-
farmakologi Tindakan : inj ketorolac
30mg

Uraikan Riwayat SAMPLE dan/atau Mekanisme Terjadinya Cedera (Mechanism of Injury)

S (sign and symptom) : RR : 30x/menit, mual dan muntah >10x/hari

A ( Alerggi) : tidak mempunyai riwayat alergi

M ( medikamentosa) : insulin

P (Pertinent medical or surgical history) : 4 bulan lalu di rawat di rs karena gula darah tinggi
L (Last oral intake ) : 3 jam yang lalu makan dengan bubur lalu di muntahkan lagi

E ( Event leading up to ilness or injury) : klien sebelum di bawa ke rs mengalami sesak napas
Keadaan umum : Lemah
Kepala : kepala mesochepal. Tidak ada nyeri tekan, bersebaran rambut merata
berwarna hitam, tidak ada luka
Mata : mata kanan dan kiri simetris, refleks pupil pada cahaya (+), konjungtiva
tidak anemis, sklera berwarna merah muda, pupil isokor, tidak ada luka
dan perdarahan mata, dan tidak ada gangguan penglihatan
Hidung : terdapat pernapasan cuping hidung, memakai oksigen, persebaran kulit
merata, tidak ada luka
Bibir dan muAlut : mukosa bibir kering, lidah kering, gigi lengkap tidak ada
perdarahangusi
Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak ada luka,
persebaran kulit merata, tidak ada gangguan pendengaran
Leher : warna kulit sawo matang , tidak ada luka, persebaran kulit merata
Dada : Inspeksi ; terdapat penggunaan otot bantu napas, ada retraksi dada,
persebaran kulit merata, dada simetris, tidak ada luka, ictuscordis tidak
tampak,
Perkusi : terdengar pekak,
Palpasi: tidak ada pembesaran jantung, tidak ada nyeri tekan
Auskultasi: tidak ada suara jantung tambahan, suara nafas vesikuler
Abdomen : Inspeksi :warna kulit meraya tidak ada luka
Auskultas : bising usus 8x/menit
Perkusi : belum terkaji
Palpasi ; terdapat nyeri tekan
Genetalia : terpasang kateter
Ekstremitas : Atas dan bawah : tidak ada odema, eks terpasanf terapi intravena
kekuatan otot5/
 GDS : HIGH

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Terapi yang diberikan pada pasien (obat-obatan, cairan, terapi oksigen, dll)

1. Insulin 8 unit
2. Infusintravena Cairan NaCl 0,9% 500 cc
3. Ketorolac 3x30mg
4. Ondancentron 3x8mg

Malang, 15 November
2021
Mahasiswa

NIM.
 LAPORAN
RESUSITASI

Nama Pasien :Ny. R

No RM : 1934XXX
Diagnosis Medis : Diabetes Melitrus

Jam Tindaka Keterangan

n
08.00 Memasang oksigen 5liter/menit Terdengar suara snoring, RR:
30 x/menit
08.01 Melakukan kateter Pasien lemas
08.02 Memberikan ketorolac dan ondancentron Pasien mual muntah dan nyeri
pada abdomen
08.03 Memberikan posisi semifowler Pasien sesak napas
08.04 Memasang IV line IV cath no 18, 2 line
Cairan NaCl 0,9% 500 cc
 LAPORAN
OBSERVASI

Nama Pasien :Ny. R

No RM : 1934XXX
Diagnosis Medis : Diabetes Melitrus

Pupil
Jam T H RR Suhu GCS
Reaks Simetris Ukura
D R
i n
08.00 130/80 102 30 36.7 456 √ Ya 2/4
08.15 130/ 80 102 28 36.8 456 √ Ya 2/4
08.30 130/70 98 26 36. 456 √ Ya 2/4
08.45 120/80 100 20 36.2 456 √ Ya 2/4

27 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 I. Analisis Data

No Data Masalah Kemungkinan

penyebab
1 DS : - klien mengatakan sesak Syndrome
hipervolemi
DO : rr : 30x/menit
- Nafas pendek dan dangkal Ketidakefetifan pola
- Pola nafas takipnea napas Ketidakefektifan
- Terdapat retraksi dda polanafas
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- Ada Gerakan otot bantu napas
- Klien memiliki Riwayat dm
- Gds high

2 DS : klien mengatakan nyeri seluruh bagian perut Nyeri akut Agen cidera
DO:
P:nyeri saat bergerak
Q : nyeriseperti di tusuk-tusuk Peningkatan asam
R : nyeri diseluruh abdomen lambung
S : skala nyeri 6
T : nyeri secara tiba-tiba hilang timbul Nyeri akut

3 DS : - kluarga mengatakan klien mengalami mual Kekurangan volume Mual muntah

muntah sebanyak 10x cairan
- Klien mengatakan badannya lemas Kehilangan cairan
DO : - Minum 200 cc aktif
Urine : 150 cc, muntah 400 CC
Muntah 10x Kekurangan volume
Mukosa bibir kering cairan

II. Diagnosis Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b/d syndrome hipovolemi

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera : peningkatan asam lambung
3. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

28 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 NURSING CARE PLAN
No Diagnosis Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(Nursing Outcome Criteria) (Nursing Intervention Criteria)
1 Ketidakefektifan pola nafas Pasien akan mempertahankan kepatenan jalan napas yang Manajemen jalan nafas
efektif selama dalam perawatan.
1) Mempertahankan kepatenan jalan
nafas,
Objektif:
2) Mengatur posisi pasien semi fowler
Dalam jangka waktu 1x15 menitperawatan pasien akan
3) Memperbaiki posisi masker non
menunjukan outcomes:
rebreathing,
status pernafasan :
4) Memeriksa terisinya alat pelembab
yang Diharapkan meningkat dari 2 (berat) menjadi 4
(humidifier)
(ringan). Indikator yang diambil yaitu :
5) Memeriksa kecepatan aliran oksigen 10
L/ menit
Indikator 1 2 3 4 5
No 6) Buang sekret dengan cara batuk efektif
1. Kepatenan jalan nafas 7) Instruksikan cara batuk efektif
2. Suara nafas tambahan 8) Auskultasi suara nafas
3. Dispneau saat aktivitas
4. Penggunaan otot bantu
nafas
Monitor pernafasan
5. Batuk
1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan adanya kesulitan dalam bernafas
Keterangan Penilaian :
2) Catat adanya pergerakan dinding dada,
1.berat 4. Ringan
29 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

2 Nyeri akut
30 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
2. cukup berat 5. Tidak ada
3. sedang
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
jam, nyeri berkurang
Kriteria hasil : sesuai skala NOC yang diinginkan
NOC: Tingkat nyeri
No Indikator
1 Mengerang dan
menangis
2 Ekspresi nyeri wajah
3 Frekwensi napas
4 Denyut nadi
Ket: 1.berat 4. Ringan
2. cukup berat 5. Tidak ada
3. sedang
NOC: Kontrol nyeri
No Indikator
1 Meggunakan analgesic
yang direkomendasikan
ketidaksimetrisan, penggunaan otot
bantu pernafasan dan retraksi dinding
dada
3) Monitor adanya suara nafas tambahan
4) Auskultasi suara nafas
5) Monitor kemampuan batuk efektif
pasien
NIC :
1. Bina hubungan saling percaya
2. Lakukan pengkajian nyeri secara
1 2 3 4 5 komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi.
3. Ajarkan teknik non farmakologi dengan
distraksi / latihan nafas dalam.
4. Ciptakan lingkungan yang aman dan
nyaman
5. Berikan analgesik yang sesuai.
6. Observasi reaksi non verbal dari
1 2 3 4 5 ketidanyamanan.
7. Anjurkan pasien untuk istirahat.
Kolaborasi pemberian analgetic
 2 Melaporkan nyeri
terkontrol
3 Meggunakan tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
Ket: Menunjukan:
1.tidak pernah 4. Sering
2. jarang 5. Secara konsisteN
3. kadang
3 Kekuranganvolume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
1. Ukur intake dan output
diharapkan volume cairan tubuh pasien terpenuhi/
2. Pertahankan catatan intake dan
normal
output yang akurat
NOC :
3. Monitor status hidrasi
(kelembaban membran mucosa,
NOC: keseimbangan cairan
nadi adekuat, tekanan darah,
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Tekanan darah artostatik), jika diperlukan
2 Denyut nadi radial
4. Monitor vital sign
3 Keseimbangan intake
5. Monitor status nutrisi
dan output dalam 24 6. Monitor memasukan makanan/cairan
jam dan hitung intake kalori harian
7. Dorong masukan oral
8. Berikan penggantian nesogatrik sesuai
4 Membrane mukosa
output
lembab 9. Dorong keluarga untuk membantu
5 Peningkatan hematocrit pasien makan
6 Turgor kulit 10. Kolaborasi dengan dokter
Ket: Menunjukan:

31 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

 1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu

CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/Tanggal No Jam Implementasi Evaluasi (sertai jam) Paraf

Dx.Kep
1 Senin, 15 November 1 08.00 1) Mempertahankan kepatenan jalan S : - klien mengatakan sesak berkurang setelah memakai oksigen
2021
nafas, O : rr : 26x/menit
2) Mengatur posisi pasien semi fowler - Nafas pendek dan dangkal
- Pola nafas takipnea
3) Memperbaiki posisi masker non - Terdapat retraksi dda
- Ada Gerakan otot bantu napas
rebreathing, A : masalah teratasi sebagian
4) Memeriksa terisinya alat pelembab P : Lanjutkan intervensi 1-8

(humidifier)
5) Memeriksa kecepatan aliran oksigen 10
L/ menit
6) Buang sekret dengan cara batuk efektif
7) Instruksikan cara batuk efektif
8) Auskultasi suara nafaa

2 Senin, 15 November O8.00 1. melakukan pengkajian nyeri secara S:

2021 - klien mengatakan nyeri berkurang
komprehensif termasuk lokasi, - P:nyeri saat bergerak
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Q : nyeriseperti di tusuk-tusuk
R : nyeri diseluruh abdomen
32 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920

3 Senin, 15 November
2021
33 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920
dan faktor presipitasi. S : skala nyeri 6
T : nyeri secara tiba-tiba hilang timbul
2. mengajarkan teknik non farmakologi
dengan distraksi / latihan nafas dalam.
O:
3. menciptakan lingkungan yang aman dan - k;ien tampak tenang
- tidak meringis kesakitan
nyaman - td : 130/90mmhg, s : 37c, rr: 26x/menit, n : 98x/menit
4. memberikan analgesik yang sesuai. A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1-7
5. mengobbservasi reaksi non verbal dari
ketidanyamanan.
6. mengannjurkan pasien untuk istirahat.
7. mengkolaborasi pemberian analgetic
08.00 DS : - kluarga mengatakan klien mengalami mual muntah
1. Ukur intake dan output sebanyak 3x
2. Pertahankan catatan intake - Klien mengatakan badannya lemas
DO : - Minum 250 cc
dan output yang akurat Urine : 200 cc, muntah 100 CC
Muntah 3x
3. Monitor status hidrasi Mukosa bibir kering
A : masalah teratasi sebagian
(kelembaban membran P : Lanjutkan intervensi 1-8
mucosa, nadi adekuat,
tekanan darah, artostatik),
jika diperlukan
4. Monitor vital sign
5. Monitor status nutrisi
6. Monitor memasukan
makanan/cairan dan hitung
intake kalori harian
7. Dorong masukan oral
8. Berikan penggantian nesogatrik
 sesuai output
9. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
10. Kolaborasi dengan dokter

34 |Pengkajian Anak/FIH-SMM 1920