FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. FRESINTA MAYA WARNERINA,
1 Nama 1 Nama NIKEN PRATIWI, AMK
MMR

2 Nip 198006022009032008 2 Nip 198203232003122003

3 Gol.Ruang/Pangkat Penata Tk. I (III/D) 3 Gol.Ruang/Pangkat Penata (III/C)

4 Jabatan KEPALA UPT. PUSKESMAS PARE 4 Jabatan PERAWAT PENYELIA

Unit Kerja UPT. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS Unit Kerja UPT. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
PARE PARE
5 5
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 0.2400 1.4400 6 Kegiatan 100 12 Bulan 0
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

2 0.1700 1.0200 6 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan pendidikan kesehatan

3 0.1500 0.3000 2 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Memberikan pertolongan kesehatan pada situasi
gawat darurat/bencana

4 0.0500 1.0000 20 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan komunikasi teurapetik dalam
pemberian asuhan keperawatan

5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang aman dan 0.2400 3.6000 15 Kegiatan 100 12 Bulan 0
nyaman
6 0.1800 1.0800 6 Kegiatan 100 12 Bulan 0
Manajemen nyeri pada setiap kondisi

7 0.1200 0.8400 7 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap diagnosis keperawatan

8 0.1200 0.8400 7 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap terampil tindakan keperawatan

9 0.2400 14.4000 60 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

10 0.2500 1.5000 6 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

11 1 1 1 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
pengurus aktif

Temanggung, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Sipil Yang di nilai,

dr. FRESINTA MAYA WARNERINA, MMR NIKEN PRATIWI, AMK

NIP. 198006022009032008 NIP. 198203232003122003
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET TARGET
NILAI
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
KUAL/MUT KUAL/M CAPAIAN
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U UTU PENGHITUNGAN SKP
1 0.2400 0.7200 3 Kegiatan 100 3 Bulan 0 0.7200 3 Kegiatan 80 3 Bulan 0
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
256.00 85.33
2 0.1700 0.5100 3 Kegiatan 100 3 Bulan 0 0.5100 3 Kegiatan 80 3 Bulan 0
Melaksanakan pendidikan kesehatan
256.00 85.33
3 0.1500 0.1500 1 Kegiatan 100 3 Bulan 0 0.1500 1 Kegiatan 79 3 Bulan 0
Memberikan pertolongan kesehatan pada situasi
gawat darurat/bencana
255.00 85.00
4 0.0500 0.500 10 Kegiatan 100 3 Bulan 0 0.500 10 Kegiatan 78 3 Bulan 0
Melaksanakan komunikasi teurapetik dalam
pemberian asuhan keperawatan
254.00 84.77
5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang aman dan 0.2400 2.400 10 Kegiatan 100 3 Bulan 0 2.400 10 Kegiatan 79 3 Bulan 0
nyaman 255.00 85.00
6 0.1800 1.800 1 Kegiatan 100 3 Bulan 0 1.800 1 Kegiatan 79 3 Bulan 0
Manajemen nyeri pada setiap kondisi
255.00 85.00
7 0.1200 0.2400 2 Kegiatan 100 3 Bulan 0 0.2400 2 Kegiatan 81 3 Bulan 0
Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap diagnosis keperawatan
257.00 85.66
8 0.1200 0.2400 2 Kegiatan 100 3 Bulan 0 0.2400 2 Kegiatan 80 3 Bulan 0
Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap terampil tindakan keperawatan
256.00 85.33
9 0.2400 9.600 40 Kegiatan 100 3 Bulan 0 9.600 40 Kegiatan 78 3 Bulan 0
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
256.00 84.33
10 0.2500 1.250 5 Kegiatan 100 3 Bulan 0 1.250 5 Kegiatan 77 3 Bulan 0
Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan
254.00 84.00
11 1 0 Kegiatan 100 3 Bulan 0 0 Kegiatan 78 3 Bulan 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
pengurus aktif
255.00 84.33
NO II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

84.03
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Temanggung, 01 April 2020
Pejabat Penilai,

dr. FRESINTA MAYA WARNERINA, MMR

NIP. 198006022009032008
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. FRESINTA MAYA WARNERINA,
1 Nama 1 Nama NIKEN PRATIWI, AMK
MMR

2 Nip 198006022009032008 2 Nip 198203232003122003

3 Gol.Ruang/Pangkat Penata Tk. I (III/D) 3 Gol.Ruang/Pangkat Penata (III/C)

4 Jabatan KEPALA UPT. PUSKESMAS PARE 4 Jabatan PERAWAT PENYELIA

Unit Kerja UPT. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS Unit Kerja UPT. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
PARE PARE
5 5
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 0.2400 0.7200 3 Kegiatan 100 3 Bulan 0
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

2 0.1700 0.5100 3 Kegiatan 100 3 Bulan 0

Melaksanakan pendidikan kesehatan

3 0.1500 0.1500 1 Kegiatan 100 3 Bulan 0

Memberikan pertolongan kesehatan pada situasi
gawat darurat/bencana

4 0.0500 0.500 10 Kegiatan 100 3 Bulan 0

Melaksanakan komunikasi teurapetik dalam
pemberian asuhan keperawatan

5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang aman dan 0.2400 2.400 10 Kegiatan 100 3 Bulan 0
nyaman
6 0.1800 1.800 1 Kegiatan 100 3 Bulan 0
Manajemen nyeri pada setiap kondisi

7 0.1200 0.2400 2 Kegiatan 100 3 Bulan 0

Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap diagnosis keperawatan

8 0.1200 0.2400 2 Kegiatan 100 3 Bulan 0

Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap terampil tindakan keperawatan

9 0.2400 9.600 40 Kegiatan 100 3 Bulan 0

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

10 0.2500 1.250 5 Kegiatan 100 3 Bulan 0

Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

11 1 0 Kegiatan 100 3 Bulan 0

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
pengurus aktif

Temanggung, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Sipil Yang di nilai,

dr. FRESINTA MAYA WARNERINA, MMR NIKEN PRATIWI, AMK

NIP. 198006022009032008 NIP. 198203232003122003
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. ANIS MUSTAGHFIRIN 1 Nama NIKEN PRATIWI, AMK

2 Nip 198306172010011020 2 Nip 198203232003122003

3 Gol.Ruang/Pangkat Penata Tk. I (III/D) 3 Gol.Ruang/Pangkat Penata (III/C)

KEPALA UPT. PUSKESMAS

4 Jabatan 4 Jabatan PERAWAT PENYELIA
DHARMARINI
Unit Kerja UPT. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS Unit Kerja UPT. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
DHARMARINI DHARMARINI
5 5
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 0.2400 1.4400 10 Kegiatan 100 12 Bulan 0
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan

2 0.1700 1.0200 10 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan pendidikan kesehatan

3 0.1500 0.3000 1 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Memberikan pertolongan kesehatan pada situasi
gawat darurat/bencana

4 0.0500 1.0000 20 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan komunikasi teurapetik dalam
pemberian asuhan keperawatan

5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang aman dan 0.2400 3.6000 5 Kegiatan 100 12 Bulan 0
nyaman
6 0.1800 1.0800 10 Kegiatan 100 12 Bulan 0
Manajemen nyeri pada setiap kondisi

7 0.1200 0.8400 10 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap diagnosis keperawatan

8 0.1200 0.8400 10 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap terampil tindakan keperawatan

9 0.2400 14.4000 100 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Menyusun rencana kegiatan individu perawat

10 0.2500 1.5000 5 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Melaksanakan tugas lapangan di bidang
kesehatan

11 1 1 1 Kegiatan 100 12 Bulan 0

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
pengurus aktif

Temanggung, 01 April 2020

Pejabat Penilai,
Pegawai Negeri Sipil Yang di nilai,

dr. ANIS MUSTAGHFIRIN NIKEN PRATIWI, AMK

NIP. 198306172010011020 NIP. 198203232003122003