KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon (021) No. 5711144
Laman www.kemdikbud.go.id

BERITA ACARA HASIL MONITORING DAN EVALUASI PENYALURAN BANPEM 2021

Pada hari ini …………tanggal ……….bulan ……… tahun ……………. (05-1-2021) telah dikonfirmasi dan
wawancara oleh kami:

l. Nama　　　 : ……………………………………………　　
2.Nama　　 : ……………………………………………
3.Nama　　 : ……………………………………………

berdasarkan surat Tugas kepala Biro Keuangan dan Barang Milik Negara No………………………..………………
tanggal……………………………………… tentang Minitoring dan Evaluasi Penyaluran Bantuan Pemerintah
Tahun 2021 dimintakan konfirmasi dari :

Nama :
NIP :
Nomor KTP (Non ASN) :
Nama Lembaga :
Jabatan :
Alamat :
No. HP :

1. Apakah Saudara telah mengikuti kegiatan konfirmasi penyaluran bantuan pemerintah yang
dilaksanakan Biro Keuangan dan BMN ?
Jawaban :

2. Jenis bantuan apa yang telah diterima oleh saudara/instansi saudara?

Jawaban :

3. Berapa nilai bantuan yang diterima (Rp)? Mohon dilampirkan scan buku rekening/bukti penerimaan
atas bantuan tersebut?
Jawaban :

4. Bantuan yang diterima apakah dalam bentuk barang atau uang?

Jawaban :
5. Kapan saudara mengetahui bahwa bantuan telah masuk ke rekening bank?
Jawaban :

6. Berapa nilai bantuan pemerintah yang diterima?

Jawaban :

7. Apakah saudara sudah mencairkan bantuan yang telah diterima?

Jawaban :

8. Apakah terdapat pemotongan atas bantuan yang diterima?

Jawaban :

9. Apakah saudara telah membelanjakan/melaksanakan pekerjaan

(rehab/pembangunan)/melaksanakan kegiatan? Jika ya, sebutkan satuan, volume dan harga barang
yang telah dibeli ? tunjukkan bukti pembelanjaan/progress pekerjaan (difoto)
Jawaban :

10.Jika bantuan telah dibelanjakan dalam bentuk barang? Apakah barang tersebut telah bisa digunakan?
Jawaban :

11.Apakah dana bantuan telah dipergunakan 100%?

Jawaban :

12.Apakah terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan?

Jawaban :

13.Apakah saudara telah melakukan kewajiban perpajakan atas uang bantuan yang telah dibelanjakan?
Tunjukan bukti setor pajaknya!
Jawaban :

14.Apakah laporan penggunaan dan pertanggungjawaban dana sudah disampaikan ke Biro Keuangan
dan BMN Kemendikbud? Jika sudah. Lampirkan bukti kirim dan copy LPJ yang telah dikirimkan
sebelumnya.
 Jawaban :

15.Bila bantuan dibelikan dalam bentuk barang, apakah barang tersebut sudah dipergunakan? Jelaskan!
Jawaban :

16.Jika bantuan digunakan untuk pembangunan fisik mohon dilampirkan foto O% dan lOO%.
Jawaban :

17.Untuk bantuan yang menghasilkan asset, khusus untuk sekolah negeri apakah sudah dilaporkan
kepada Pemda, u.p Kepala Dinas Pendidikan untuk dicatat sebagai tambahan asset daerah.
Jawaban :

18.Jika bantuan digunakan urnuk pembangunan fisik mohon dilampirkan foto O% dan lOO%.
Jawaban :

19.Apakah saran dan masukan saudara untuk perbaikan penyaluran bantuan pemerintah agar tepat
sasaran dan tepat pengelolaan ?
Jawaban :

Setelah Berita Acara konfimasi ini selesai dibuat, kemudian dibacakan kembali kepada yang
bersangkutan dan yang bersangkutan menyatakan setuju dan membenarkan semua keterangan yang
telah diberikan tersebut di atas, untuk menguatkannya membubuhkan tanda tanganya di bawah ini :

Yang memberi Keterangan

( )

Petugas Monitoring dan Evaluasi:

1………………………………………..( )

2………………………………………..( )

3………………………………………..( )
4………………………………………..( )