BAB III

PENGELOLAAN KASUS

Dalam bab ini penulis akan membahas tentang asuhan keperawatan yang diberikan

pada Ny. M dengan Cerebro Vaskuler Accident (CVA) Haemorhagi di Ruang H RS

Bethesda Yogyakarta yang terdiri dari pengumpulan data (pengkajian), perumusan

diagnose keperawatan, penyusunan rencana keperawatan, pelaksanaan tindakan

keperawatan dan evaluasi.

Tgl Pengkajian: 27 November 2019 Pukul : 15:00 WIB Oleh : William Adi Tama

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Pasien

Nama : Ny. M

Tempat/tanggal lahir : Bantul,

Agama : Islam

Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SD (tidak tamat)

Suka/Bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggal masuk RS : 23 November 2019

No. RM : 02-08-2xxx

Diagnosa medis : CVA Hemoragik

Alamat : Imogiri, Bantul

b. Keluarga

Nama : Ny. T

Hubungan : Anak

Umur : 51 tahun

Alamat : Imogiri, Bantul

2. Kesehatan pasien
a. Kesehatan Pasien

1) Keluahan utama

Pasien batuk-batuk dan terdengar ronki di seluruh lapang dada

2) Keluhan tambahan

Tidak ada

3) Alasan utama masuk RS

Klien mengalami penurunan kesadaran dan terjatuh

4) Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 22-11-2019 jam 22.00 WIB, klien mengalami

penurunan kesadaran dan terjatuh (ndolosor) lalu dibawa ke RS

PKU Muhammadiyah Bantul, dilakukan MSCT kepala dan pada

tanggal 23-11-2019 dilakukan rujuk ke RS Bethesda, di IGD RS

Bethesda dilakukan pemeriksaan pemasangan IV line (cairan RL),

NGT no.16, DC no.16, diberikan terapi furosemid 20mg secara IV.

Hasil TTV: TD=170/90mmhg, N=105x/menit, S=37,7ᵒC,

RR=18x/menit. Pada pukul 06:00 WIB pasien dipindahkan ke

ruang H dengan terapi furosemide 40mg dalam NS50cc,2cc/jam.

Di ruang H mendapat terapi Asam Tranexamat 3x50mg,

Candesartan 1x16mg, Manitol 4x125cc, Inhalasi Combivent &

Flexotide 2x sehari, pada 23-11-2019 pukul 14:00 WIB dilakukan

pemerikasaan darah lengkap. Pada 27-11-2019 pukul 15:00 WIB

dilakukan pengkajian dengan hasil: TD=120/70mmhg,

N=96x/menit, RR= 20x/menit, S=37,3ᵒC, terpasang IV line uk:22,

terpasang NGT & D-Cath.

5) Riwayat penyakit yang lalu

- Hipertensi sejak 7 tahun yang lalu.

- Katarak sudah dioperasi 3tahun yang lalu, dikedua mata.

6) Alergi
 Tidak ada alergi.

b. Kesehatan keluarga

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: tinggal serumah

: hipertensi

Kesimpulan :

Pasien Ny. M usia 76 tahun mempunyai 4 orang anak sudah menikah

dan tinggal sendiri-sendiri, memiliki 14 cucu. Pasien tinggal serumah

hanya dengan suaminya, Ny. M terkena stroke dan hipertensi, anak

ke 3 Ny. M juga terkena hipertensi.

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Nutrisi Metabolik

1) Sebelum sakit

Keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari, tidak ada batasan

diet khusus yang dilakukan, nafsu makan baik, makan masak

 sendiri dan kadang dikirim anak. Pasien minum 7-10 gelas/ hari

(1400-2000cc) minum air putih dan teh.

2) Selama sakit

Pasien terpasang NGT uk.16 makan minum melalui NGT 6x

sehari sebanyak 200cc, diet khusus CVA. Pasien tidak aspirasi.

b. Pola Eliminasi

1) Sebelum sakit

a) BAB

Pasien BAB 1-2 hari sekali tidak tentu, tidak ada masalah dan

keluhan BAB.

b) BAK

Pasien BAK lancar, masih terasa ingin BAK tetapi terkadang

sudah keluar dijalan, BAK ± 7-8x sehari, warna kuning.

2) Selama sakit

a) BAB

Pasien BAB 1 kali, warna kuning gelap dan lemek

b) BAK

Pasien terpasang D-Cath uk 16, urine output selama 7 jam

450cc warna kuning jernih.

c. Pola Aktivitas, Istirahat, dan Tidur

1) Sebelum sakit

Pasien aktivitas mandiri dan tidak pernah olahraga.

a) Aktivitas sehari-hari

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di TT √
Berpindah √
 Ambulasi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √

Keterangan :

1 : mandiri

2 : perlu bantuan orang lain

3 : dibantu sebagian

4 : dibantu orang lain dan alat

5 : tergantung total

b) Kebutuhan tidur

Jumlah tidur sehari ± 8jam, malam: 5-6jam. Siang 2-3jam.

c) Kebutuhan istirahat

Pasien istirahat bila dirasa perlu saja.

2) Selama sakit

a) Keadaan aktivitas

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi di TT √
Berpindah √
Ambulasi √
Naik tangga √
Memasak √
Belanja √
Merapikan rumah √

Keterangan :

1 : mandiri

2 : perlu bantuan orang lain

3 : dibantu sebagian

4 : dibantu orang lain dan alat

 5 : tergantung total

b) Kebutuhan tidur

Pasien bisa tidur terkadang batuk dan mengigau.

d. Pola Kebersihan Diri

1) Kebersihan kulit

Pasien mandi 2x sehari menggunakan sabun.

2) Kebersihan rambut

Pasien keramas 2-3 hari sekali

3) Kebersihan telinga

Pasien membersihkan telinga saat mandi saja.

4) Kebersihan mata

Mata dibersihkan saat mandi.

5) Kebersihan mulut

Pasien gosok gigi hanya saat mandi menggunakan pasta gigi

6) Kebersihan kuku

Klien memotong kuku bila panjang.

e. Pola Pemeliharaan Kesehatan

Pasien tidak merokok, tidak mengkonsumsi napza dan alcohol, pasien

tidak paham penyakit yang di derita.

f. Pola Reproduksi Seksualitas

Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak, tidak ada keluhan.

g. Pola Kognitif Persepsi

1) Pasien bisa menyebutkan namanya tetapi saat ditanya alamat

pasien diam.

2) Pasien berbicara jelas tetapi jarang berbicara, pasien

menggunakan bahasa jawa, kemampuan membaca klien tidak

terkaji.
 3) Pasien tidak memahami informasi dengan baik karena mengalami

penurunan kesadaran.

4) Tingkat ansietas tidak dapat dikaji karena pasien mengalami

penurunan kesadaran.

5) Pendengaran, penglihatan, vertigo klien tidak dapat dikaji.

h. Pola Konsep Diri

Konsep diri tidak terkaji karena penurunan kesadaran.

i. Pola Koping

Pengambilan keputusan oleh anak.

j. Pola Peran dan Keyakinan

1) Sebelum sakit

Pasien rajin shalat 5 waktu

2) Selama sakit

Pasien belum bisa melakukan ibadah.

4. Pemeriksaan Fisik

a. TB : 150cm

b. BB : 45kg

c. Pengukuran tanda vital

1) TD : 120/70mmhg diukur di lengan kiri posisi semi fowler.

2) N : 82x/menit regular diukur diradialis kanan.

3) S : 37,2ᵒC diukur dengan thermometer infrared pada frontal.

4) RR : 20x/menit, regular, tipe pernapasan abdomen-toroko.

d. Tingkat kesadaran

- Kualitatif : apatis

- Kuantitatif : GCS:12; E : 3 V:4 M:5

e. Keadaan umum

Tampak sakit berat

f. Pemeriksaan fisik (head to toe)

1) Kepala

Kulit kepala bersih, rambut rata, tidak ada ketombe, rambut hitam

bercampur putih, wajah miring sebelah kiri.

2) Mata

Pupil isokor 2mm/2mm, reflek cahaya +/+, konjuntiva merah

muda, sclera putih, reflek kornea +/+.

3) Telinga

Bentuk simetris, bersih dan tidak ada cairan yang keluar.

4) Hidung

Septum ditengah terpasang pada lubang kiri NGT uk 16. Fungsi

pembauan klien tidak dapat menyebutkan bau kopi dan minyak

kayu putih.

5) Mulut dan tenggorokan

Reflek menelan klien lemah, pasien sering tersedak

6) Leher

Leher simetris, tidak ada pembesaran tiroid.

7) Tengkuk

Kaku kuduk megatif

8) Payudara

Tidak dilakuakan pengkajian

9) Dada

- Inspeksi

Dada simetris tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada

retraksi dinding dada.

- Palpasi

Tidak teraba masa

- Perkusi

Tidak dilakukan
 - Auskultasi

Bunyi jantung I & II tunggal, terdengar suara ronki di kedua

lapang dada.

10) Punggung

Tidak ada kelainan bentuk punggung

11) Abdomen

a) Inspeksi : warna kulit coklat, simetris, tidak ada luka

b) Auskultasi : bising usus 9x/menit di kuadran kiri bawah

c) Palpasi : tidak dilakukan

d) Perkusi : suara timpani di semua kuadran

12) Anus dan genetalia

Tidak dilakukan pengkajian

13) Ekstremitas

a) Atas

Anggota gerak lengkap dan simetris, CRT 2 detik

b) Bawah

Anggota gerak lengkap dan tidak ada varises

Kekuatan otot

5 3 rentang gerak menurun

5 1 kulit teraba hangat

14) Rekleks

a) Fisiologis : bisep, trisep positif. Patela tidak dikaji pasien

bedrest

b) Patologis : babinski dan kaku kuduk negative

15) Nervus

a) N I : pasien tidak dapat menyebutkan bau kopi dan minyak

kayu putih

b) N II : pupil isokor, diameter 2mm/2mm

 c) N III : reflek cahaya +/+ reflek kornea +/+

d) N IV :

e) N V : pasien tidak dapat merasakan sensasi pada wajah.

f) N VI :

g) N VII : wajah tidak simetris

h) N VIII : pasien masih bisa mendengar

i) N IX,X : reflek menelan lemah dan sering tersedak

j) N XI : pasien tidak bergeerak melalui infuksi

k) N XII : hipoglosus pasien tidak mampu melakukan

5. Rencana Pulang

Setelah pulang pasien akan dirawat sendiri oleh keluarga, tidak ada

tindakan operasi, dan pembayaran ditanggung BPJS.

a) Mengajarkan memberi makan melalui NGT

b) Anjurkan penggunaan NGT dan cateter silicon

c) Oral hygiene dirumah

d) Ajarkan ROM aktif dan pasif serta miring kanan-miring kiri tirah baring.

6. Diagnostik Test

a) MSCT kepala tgl 22-11-2019

Hasil : akut intracerebral hemoragic di capsula externa jumlah

perdarahan ± 60cc

b) EKG

Hasil sinus ritme

c) Laboratorium

PDL tanggal 22-11-2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 11,7 mg/dl 11,7-15,5
Hematokrit (L) 34,9 % 37-47
Leukosit 8,53 ribu/mmk 4,5-11,5
Eritrosit 4,30 juta/mmk 4,2-5,4
Trombosit 348 ribu/mmk 150-450
 Gol. Darah A
Ureum 22,5 mg/dl 15,0-43,0
Creatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,1
Natrium 140 mg/dl 136-146
GDS 105 mg/dl 70-140

7. Program Pengobatan

a) Prohiper 2x10mg P.O

b) Glaucon 2x250mg P.O

c) Spironalacton 1x50mg P.O

d) As. Tranexamat 3x500mg P.O

e) Ondansentron 1x16mg P.O

f) Manitol 20% 4x125cc IV

Nama Obat Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Implikasi Kep

Prohiper Mengobati Hipersensitif, Gugup Observasi HR
1x10mg gangguan aritmia, Insomnia Observasi
sisten saraf angina Sakit kepala Nyeri
Takikardi
Glaucon Menurunkan hipersensitivitas Pusing Observasi
2x250mg tegangan Mual makan dan
mata (TIO) muntah
Spironalacton Mengobati Gagal ginjal Pusing Observasi
1x50mg tekanan darah Penyakit hati Mual elektrolit
tinggi Hipersensitivitas Muntah Observasi
Diare mual dan
muntah

Observasi
tekanan darah
As. Tranexamat Fibrinolisis Penyakit Gangguan Observasi HB
3x500mg Epitaksis lokal trombolik gastrointestinal Observasi
Edema Pembekuan Mual-muntah mual-muntah
angionegik intravaskuler Pusing
Perdarahan Batu warna Sakit kepala
Ondansentron Menurunkan Hipersensitivitas Pusing Observasi TD
1x16mg tekanan darah Diabetes Mual Observasi
Penyakit ginjal Diare nyeri
Nyeri sendi
Manitol 20% Menrunkan Hipersensitivitas Observasi
4x125cc TIK Dehidrasi suhu
Edema otak Disfungsi ginjal Hitung HB

B. Analisa Data
 Data Masalah Penyebab
1. Ds : Ketidakefektifan Penumpukkan
- Pasien mengatakan batuk dan bersihan jalan nafas sputum
tenggorokan gatal
Do :
- Pasien batuk-batuk
- Terdengar suara ronki di
kedua lapang dada
2. Ds : - Resiko Perdarahab
Do : ketidakefektifan intrakranial
- Kesadaran : apatis perfusi jaringan
- GCS: 12; E:3 V:4 M:5 serebral
- Hasil MSCT kepala : Akut
Intraserebral Hemoragik
-
3. Ds : - Hambatan mobilitas Kelemahan
Do : fisik
- Kekuatan otot 5 3
5 1
- Rentang gerak menurun
- Ambulasi tergantung total
4. Ds : - Defisit perawatan Gangguan
Do : diri makan neuromuskuler
- Perawatan diri makan
tergantung total
- Mandi dan toileting tergantung
total
5. Ds : - Defisit perawatan Gangguan
Do : diri mandi neuromuskuler
- Mandi dan toileting tergantung
total
6. Ds : - Risiko jatuh Penurunan tingkat
kesadaran
Do :
- Penurunan tingkat kesadaran
- Kekuatan otot menurun
- Usia 76 tahun

7. Ds : - Resiko infeksi Prosedur invasif

Do :
- Terpasang IV line
- Terpasang NGT
- Terpasang DC
- AL : 8,53 ribu/mmk

C. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dengan faktor resiko
perdarahan intrakranial ditandai dengan :
Ds :
- Pasien mengatakan batuk dan tenggorokan gatal
Do :
 - Pasien batuk-batuk
- Terdengar suara ronki di kedua lapang dada
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukkan
sputum, ditandai dengan :
Ds : -
Do :
- Kesadaran : apatis
- GCS: 12; E:3 V:4 M:5
- Hasil MSCT kepala : Akut Intraserebral Hemoragik
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan :
Ds : -
Do :
- Kekuatan otot 5 3
5 1
- Rentang gerak menurun
- Ambulasi tergantung total
4. Defisit perawatan diri (makan) berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, ditandai dengan :
Ds : -
Do :
- Perawatan diri makan tergantung total
5. Defisit perawatan diri (mandi dan toileting) berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, ditandai dengan :
Ds : -
Do :
- Mandi dan toileting tergantung total
6. Resiko infeksi dengan faktor resiko tindakan invasif, ditandai dengan :
Ds : -
Do :
- Terpasang IV line
- Terpasang NGT
- Terpasang DC
- AL : 8,53 ribu/mmk
7. Resiko jatuh dengan faktor resiko penurunan kesadaran, ditandai dengan:
Ds : -
Do :
- Penurunan tingkat kesadaran
- Kekuatan otot menurun
- Usia 76 tahun
 D. Rencana Keperawatan

DIAGNOSIS KEPERAWATAN & TINDAKAN KEPERAWATAN

DATA PENUNJANG TUJUAN DAN KRITERIA HASIL TINDAKAN RASIONAL
Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019
Jam : 16:31WIB Jam : 16:31WIB Jam : 16:31WIB Jam : 16:31WIB

Resiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda peningkatan TIK 1. Peningkatan TIK bisa
jaringan serebral dengan faktor keperawatan selama 3x24 jam setiap 2 jam sekali. menyebabkan herniasi
resiko perdarahan intrakranial diharapkan masalah teratasi serebral dan
ditandai dengan : dengan kriteria hasil: memperparah keadaan
Ds : 1. Tingkat kesadaran 2. Monitor balance cairan diakhir 2. Memantau kehilangan
- Pasien mengatakan batuk composmentis shift cairan berlebih
dan tenggorokan gatal 2. GCS : 15 3. Berikan posisi head of bed 30ᵒ 3. Mengurangi tekanan
Do : E:4 serebri dan
- Pasien batuk-batuk V:5 melancarkan
Terdengar suara ronki di kedua M:6 peredaran darah
lapang dada 3. Tidak ada tanda peningkatan 4. Monitor tingkat kesadaran dan 4. Tingkat kesadaran dan
TIK tanda vital tanda vital baik
4. TD: 110/70-120/80 mmhg sebagai indikator
perfusi membaik
5. Edukasi keluarga untuk 5. Pergerakan akan
membatasi gerak dan mempengaruhi
pertahankan HOB 30ᵒ perdarahan
6. Berikan diuretik : manitol 6. Diuretik membantu
2x125cc mengabsorbsi
perdarahan melalui
urin.
Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019
Jam : 16:37WIB Jam : 16:37WIB Jam : 16:37WIB Jam : 16:37WIB

Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi suara nafas 1. Ronki menurun tanda
nafas berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam jalan nafas bersih
penumpukkan sputum, ditandai diharapkan masalah teratasi 2. Observasi RR dan saturasi O2 2. Saturasi sebagai
dengan : dengan kriteria hasil: indikator O2 terperfusi
Ds : - 1. Mampu batuk efektif sampai ke perifer
Do : 2. Tidak terdapat penumpukkan 3. Lakukan fisioterapi dada pada 3. Membantu
- Kesadaran : apatis sputum pasien mengeluarkan secret
- GCS: 12; E:3 V:4 M:5 3. RR : 16-24 x/menit 4. Ajarkan klien cara batuk efektif 4. Batuk efektif dapat
- Hasil MSCT kepala : 4. Ronki menurun/hilang membersihkan jalan
Akut Intraserebral nafas
Hemoragik 5. Kolaborasikan dengan dokter 5. Bronkodilator
pemberian obat inhalasi membantu
bronkodilator mengeluarkan secret

Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019

Jam : 16:42WIB Jam : 16:42WIB Jam : 16:42WIB Jam : 16:42WIB

Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kekuatan otot 1. Kekuatan otot
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam meningkat mobilitas
kelemahan, ditandai dengan : diharapkan masalah teratasi fisik teratasi
Ds : - dengan kriteria hasil: 2. Lakukan ROM aktif dan pasif 2. Melatih gerak otot dan
Do : 1. Pergerakkan ekstremitas menghindari atropi
- Kekuatan otot 5 3 meningkat 3. Ajarlan mobilisasi sederhana 3. Pasien melakukan
5 1 2. Kekuatan otot yang dapat dilakukan mandiri sendiri secara
- Rentang gerak menurun 5 4 4. Libatkan keluarga dalam bertahap
- Ambulasi tergantung total 5 3 melakukan ROM aktif dan pasif 4. Keluarga membantu
 melaksanakan ROM.
Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019
Jam : 16:50 WIB Jam : 16:50 WIB Jam : 16:50 WIB Jam : 16:50 WIB

Defisit perawatan diri (makan) Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor hidrasi klien 1. Kebutuhan nutrisi dan
berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 3x24 jam cairan
neuromuskular, ditandai dengan : diharapkan masalah teratasi 2. Monitor nutrisi klien 2. Memenuhi ADL
Ds : - dengan kriteria hasil: 3. Berikan makan melalui NGT 3. Pemenuhan nutrisi
Do : 1. Kemampuan makan skala 3 pada gangguan
- Perawatan diri makan (dibantu orang lain dan alat) menelan
tergantung total 4. Ajarkan dan libatkan keluarga 4. Keluarga dapat
- Terpasang NGT dalam memberi makan melalui membantu memberi
NGT makan secara mandiri
terutama saat dirumah
Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019
Jam : 16:56 WIB Jam : 16:56 WIB Jam : 16:56 WIB Jam : 16:56 WIB

Defisit perawatan diri (mandi dan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kebersihan kulit 1. Indikator tindakan
toileting) berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam memandikan
gangguan neuromuskular, diharapkan masalah teratasi 2. Bantu pasien mandi dan toileting 2. Memenuhi ADL
ditandai dengan : dengan kriteria hasil: 3. Lakukan oral hygiene 3. Menjaga kebersihan
Ds : - 1. Kemampuan mandi dan mulut
Do : toileting
- Mandi dan toileting
tergantung total
- Terpasang DC
Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019
Jam : 17:10 WIB Jam : 17:10 WIB Jam : 17:10 WIB Jam : 17:10 WIB

Resiko infeksi dengan faktor Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda-tanda infeksi 1. Tanda infeksi terdiri
resiko tindakan invasif ditandai keperawatan selama 3x24 jam dari KDRT
dengan : diharapkan masalah teratasi 2. Lakukan penggantian IV line, 2. Mencegah terjadinya
Ds : - dengan kriteria hasil: DC, dan NGT tiap 4 hari infeksi bakteri
Do : 1. Tidak ada tanda infeksi 3. Edukasi keluarga untuk menjaga 3. Menghindari masuknya
- Terpasang IV line 2. Suhu : 36,5-37,5 ᵒC IV line, DC, dan NGT tetap bakteri
- Terpasang NGT 3. Tidak ada kemerahan bersih dan kering 4. Antibiotic memperkuat
- Terpasang DC 4. Tidak terjadi flebitis 4. Kolaborasi pemberian antibiotic sistem imun dan
- AL : 8,53 ribu/mmk dengan dokter melawan bakteri
penyebab infeksi
Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019 Tgl : 27-11-2019
Jam : 17:18 WIB Jam : 17:18 WIB Jam : 17:18 WIB Jam : 17:18 WIB

Resiko jatuh dengan faktor resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor resiko jatuh 1. Menentukan tindakan
penurunan kesadaran, ditandai keperawatan selama 3x24 jam 2. Pasang restrain pada 2. Mecegah kejadian
dengan: diharapkan masalah teratasi ekstremitas kanan jatuh
Ds : - dengan kriteria hasil: 3. Edukasi keluarga untuk 3. Keluarga dapat
Do : 1. Tidak terjadi pasien jatuh mendampingi klienagar tidak mencegah kejatuhan
- Penurunan tingkat jatuh
kesadaran 4. Libatkan keluarga dalam 4. Mengurangi risiko
- Kekuatan otot menurun melakukan ambulasi klien pasien jatuh
- Usia 76 tahun