LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP

CHRONIC KIDNEY DISEASES (CKD)

Oleh :
NIA WULAN APRILIYA
(211304027)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan CHRONIC KIDNEY DI SE ASES (CKD) di ruang

hemodia lis is RSUD Dr. Soedono Madiun yang dilakukan oleh:

Nama : Nia Wulan Apriliya

NIM : 211304027

Prodi : Profesi Ners

Sebagai pemenuhan tugas praktek klinik keperawatan program prodi NERS STIKES
PEMKAB JOMBANG pada stase KMB yang dilaksanakan tanggal 15-21 November
2021.

Madiun, November 2021

Mengetahui:
Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Kepala Ruangan
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kerusakan fungsi ginjal yang progesif dan tidak
dapat pulih kembali, dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
serta keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga menyebabkan uremia berupa retensi ureum
dan sampah nitrogen lain dalam darah (Smeltzer, 2008).
B. KLASIFIKASI
Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration Glomerulus)
dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2 dengan rumus Kockroft – Gault sebagai
berikut :
Derajat Penjelasan LFG (ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan 60-89
3 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang 30-59
4 Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau berat 15-29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Sumber : Sudoyo, 2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI
C. ETIOLOGI
Yang menyebabkan Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kehilangan fungsi ginjalnya
secara bertahap, kerusakan sudah terjadi selama lebih dari 3 (tiga) bulan. Selain itu, hasil
pemeriksaan juga menunjukan adanya kelainan struktur atau fungsi ginjal. Kondisi tersebut
disebabkan oleh : Penyakit glomerular kronis, Infeksi kronis, Kelainan kongenital, Penyakit
vaskuler, Obstruksi saluran kemih, Penyakit kolagen, Obat-obatan nefrotoksi (Muhammad,
2012).

D. MANIFESTASI KLINIS
Pada gagal ginjal kronik akan terjadi rangkaian perubahan. Bila GFR menurun 5-10% dari
keadaan normal dan terus mendekati nol, maka pasien akan menderita syndrome uremik,
yaitu suatu kompleks gejala yang diakibatkan atau berkaitan dengan retensi metabolik
nitrogen akibat gagal ginjal. Dua kelompok gejala klinis dapat terjadi pada sindrom uremik,
yaitu :
 1. Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi; kelainan volume cairan dan elektrolit,
ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen serta metabolit lainya, serta
anemia akibat defisiensi sekresi ginjal (eritropoeitin).
2. Gabungan kelainan kardiovaskuler, neuromuskuler, saluran cerna, dan kelainan lainya
(dasar kelainan system ini belum banyak diketahui) (Suharyanto & Madjid, 2009).
E. PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus)
diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh
hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun
dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk
berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih
besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus.
Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai
retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan
muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%.
Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15
ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.
F. PATHWAY

Asidosis metabolik

Ggn. Pertukaran
gas
 Risiko
ketidakseimbangan Hipervolemia
elektrolit
G. KOMPLIKASI
Komplikasi dari gagal ginjal kronis menurut Smeltzer (2009) yaitu :
1. Hiperkalemia: akibat penurunan ekskresi, asidosis metabolik, katabolisme dan masukan diit
berlebih.
2. Perikarditis : Efusi pleura dan tamponade jantung akibat produk sampah uremik dan dialisis yang
tidak adekuat.
3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem reninangiotensin-aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah.
5. Penyakit tulang serta kalsifikasi akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum rendah, metabolisme
vitamin D dan peningkatan kadar aluminium.
6. Asidosis metabolic, Osteodistropi ginjal & Sepsis, Neuropati perifer, Hiperuremia

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Urin
Volume: biasanya berkurang dari 400ml/24jam (oliguria)/anuria. Warna: secara abnormal urin
keruh,mungkin disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat lunak, sedimen kotor,
kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, mioglobulin, forffirin. Berat jenis: < 1,051 (menetap
pada 1.010 menunjukan kerusakan ginjal berat). Osmolaritas: < 350 Mosm/kg menunjukkan
kerusakan mubular dan rasio urin/sering 1:1. Kliren kreatinin: mungkin agak menurun Natrium: >
40 ME o /% karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium. Protein: derajat tinggi proteinuria
(3-4+) secar bulat, menunjukkan kerusakan glomerulus jika SDM dan fagmen juga ada. pH,
kekeruhan, glukosa, SDP dan SDM.
2. Darah
BUN: Urea adalah produksi akhir dari metabolise protein, peningkatan BUN dapat merupakan
indikasi dehidrasi, kegagalan prerenal atau gagal ginjal. Kreatinin: produksi katabolisme otot dari
pemecahan kreatinin otot dan kreatinin posfat. Bila 50% nefron rusak maka kadar kr eatinin
meningkat. Elektrolit: natrium, kalium, kalsium dan posfat. Hematology: Hb, thrombosit, Ht dan
leukosit.
3. Pielografi intravena
Menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter, pielografi retrograde dilakukan bila
dicurigai ada obstruksi yang reversible arteriogram ginjal. Mengkaji sirkulasi ginjal dan
mengidentifikasi ekstravaskuler massa.
4. Sistouretrogram
 Menunjukkan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter, retensi.
5. Ultrasonografi ginjal
Menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran
perkemihan bagian atas.
6. Biopsi ginjal
Mungkin dilakukan secara endoskopi untuk menentukan sel jaringan Mungkin abnormal
menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan pengangkatan tumor selektif (Haryono, 2013).
7. Endoskopi ginjal nefroskopi
Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor
selektif.
I. PENATALAKSANAAN MEDIS
Menurut (Suharyanto & Madjid, 2009) penatalaksanaanya yaitu :

1. Obat-obatan
Antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furesemid (membantu
berkemih), transfusi darah.

2. Intake Cairan dan Makanan

a. Minum yang cukup
b. Pengaturan diet rendah protein (0,4-0,8) gram/kg BB) bisa memperlambat perkembangan gagal
ginjal kronik.
c. Asupan garam biasanya tidak dibatasi kecuali jika terjadi edema (penimbunan cairan di dalam
jaringan) atau hipertensi.
d. Tambahan vitamin B dan C diberikan jika penderita menjalani diet ketat atau menjalani dialisa.
e. Pada penderita gagal ginjal kronis biasanya kadar trigliserida dalam darah tinggi hal ini akan
meningkatkan resiko terjadinya komplikasi, seperti stroke dan serangan jantung. Untuk
menurunkan kadar trigliserida, diberikan gemfibrosil.
f.Kadang asupan cairan dibatasi untuk mencegah terlalu rendahnya kadar garam (natrium) dalam
darah.
g. Makanan kaya kalium harus dihindari, hiperkalemia (tingginya kadar kalium dalam darah)
sangat berbahaya karena meningkatkan resiko terjadinya gangguan irama jantung dan cardiac
arrest.
h. Jika kadar kalium terlalu tinggi maka diberikan natrium polisteren sulfonat untuk mengikat
kalium sehingga kalium dapat dibuang bersama tinja.
i. Kadar fosfat dalam darah dikendalikan dengan membatasi asupan makanan kaya fosfat (misalnya
produk olahan susu, hati, polong, kacang-kacang dan minuman ringan).
Menurut Haryono (2013) pencegahan dan pengobatan komplikasi :

a. Hipertensi
1) Hipertensi dapat dikiontrol dengan pembatasan natrium dan cairan.
2) Pemberian obat antihiprtensi : metildopa (aldomet), pro-pranolol, klonidin (catapres).
3) Apabila penderita sedang mengalami terapi hemodialisa, pemberian anti hipertensi dihentikan
karena dapat mengakibatkan hipotensi dan syok yang diakibatkan oleh keluarnya cairan
intravaskuler ultrafiltrasi.
4) Pemberian diuretic : furosemid (lasix).
b. Hiperkalemia
Hiperkalemia merupakan komplikasi yang paling serius, karena bila K + serum mencapai sekitar 7
mEq/L, dapat mengakibatkan aritmia dan juga henti jantung. Hiperkalemia dapat diobati dengan
pemberian glukosa dan insulin intravena, yang akan memasukkan K+ ke dalam sel, atau dengan
pemberian Kalsium Glukonat 10%.
c. Anemia
Anemia pada CKD diakibatkan penurunan sekresi eritropoetin oleh ginjal. Pengobatannya adalah
pemberian hormone eritropoitin, yaitu rekombinan erittopoeitin (r-EPO) (Eschbch et al, 1987),
selain dengan pemerian vitamin dan asam folat, besi dan transfudi darah.
d. Asidosis
Ansidosis pada gagal ginjal biasanya tidak diobati kecuali HCO3, plasma turun dibawah angka 15
mEq/L. Bila asidosis berat akan dikoreksi dengan pemberian Na HCO3, (Natrium Bikarbonat)
parenteral. Koreksi pH darah yang berlebihan dapat mempercepat timbulnya tetania, maka harus
dimonitor dengan seksama.
e. Diet rendah fosfat
Diet rendah fosfat dengan pemberian gel yang dapat mengikat fosfat di dalam usus. Gel yang dapat
mengikat fosfatharus dimakan bersama dengan makanan.
f.Pengobatan hiperurismia
Obat pilihan untuk mengobati hiperurisemia pada penyakit ginjal lanjut adalah pemberian
alopurinol. obat ini mengurangi kadar asam urat dengat menghambat biosintesis sebagai asam urat
total yang dihasilkan tubuh.
g. Dialisa dan transplantasi
Pengobatan gagal ginjal stadium akhir adalah dengan dialysis lanjut transplantasi ginjal. Dialysis
dapat digunakan untuk mempertahankan penderita dalam keadaaan klinius yang optimal sampai
tersedia donor ginjal. Dialysis dilakuakan apabila kadar kreatinin serum biasanya di atas 6 mg/100
ml pada laki-laki atau 4 ml/ 100mlpada wanita, GFR kurang dari 4 ml/menit.
Adapula rencana penatalaksanaan penyakit gagal ginjal sesuai dengan derajatnya:

a. Dengan LFG lebih dari atau sama dengan 90% yaitu dengan terapi penyakit dasar, kondisi
komorbid, evaluasi pemburukan fungsi ginjal, memperkecil risiko kardiovaskular.
b. Dengan LFG 60-89% yaitu dengan menghambat pemburukan fungsi ginjal.
c. Dengan LFG 30-59% yaitu dengan evaluasi dan terapi komplikasi.
d. Dengan LFG 15-29% yaitu dengan memberikan persiapan untuk terapi pegngganti ginjal.
e. Dengan LFG di bawah 15% yaitu dengan memberikan pengganti ginjal
 ASKEP TEORI
Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada Doenges (2001),
serta Carpenito (2006) sebagai berikut :
1. Demografi
Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD
dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan
obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga
mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk
/ berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum /
mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat.
2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis,
hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian
bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
3. Pola nutrisi dan metabolik.
Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan.
Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun.
4. Pola eliminasi
Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah penurunan
BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya
antara tekanan darah dan suhu.
5. Pengkajian fisik
a. Penampilan / keadaan umum.
Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos mentis
sampai coma.
b. Tanda-tanda vital.
Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler.
c. Antropometri.
Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan
berat badan karena kelebihan cairan.
d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan
terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan
lidah kotor.
e. Leher dan tenggorok.
Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher.
f. Dada
Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas,
pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat
pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung.
g. Abdomen.
Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit.
h. Genital.
Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, terdapat ulkus.
i. Ekstremitas.
Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill
lebih dari 1 detik.
j. Kulit.
Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi
perikarditis.
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemogoblin
2. Gangguan integritas kulit b.d penurunan turgor kulit
3. Resiko infeksi b.d prosedur invasif berulang
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Informasi Umum
Nama : Tn. A
Usia : 41 Tahun
Tanggal Lahir : 19/05/1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Tgl MRS : 27 Maret 2018
Waktu : 14.30 WIB Dari : Rawat jalan
Sumber Informasi : Pasien
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas dan batuk. Pasien tampak pucat, perut
buncit. Pasien mengatakan sudah tidak BAK selama kurang lebih 2 tahun dan telah mengalami sakit ginjal sejak
4 tahun yang lalu.
Aktivitas Istirahat
Subjektif (Gejala)
Pekerjaan : Swasta
Aktivitas/hobi : Pasien mengatakan suka menghabiskan waktu dengan keluarga
Aktivitas waktu luang : Pasien mengatakan mengisi waktu luangnya dengan menonton televisi
Perasaan bosan/ tidak puas : Pasien mengatakan ia merasa tidak puas dengan beberapa pengobatan
yang ia jalani karena tidak kunjung sembuh
Keterbatasan karena kondisi : Pasien mengatakan semenjak sakit ginjal ia menjadi sering istirahat
Tidur : Jam: 6 jam Tidur siang: Terkadang Kebiasaan tidur: Tidak ada
Insomnia : Tidak ada
Rasa segar saat bangun : Pasien mengatakan merasa segar saat bangun tidur
Obyektif (Tanda)
Respon terhadap aktivitas yang diamati : Pasien hanya banyak tidur di tempat tidur
Kardiovaskuler : Tekanan darah tinggi
Respirasi : Pasien tidak sesak
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) : Normal
Pengkajian Neuromuskular :
Tidur : Jam: 6 jam Tidur siang: Terkadang Kebiasaan tidur: Tidak ada
Massa/ tonus otot : Normal
Postur : Normal Tremor : Tidak ada
Rentang gerak : Normal Kekuatan : 5
Deformitas : Tidak ada
Sirkulasi
 Subjektif (Gejala)
TD : 173/96 mmHg
N : 90 x/menit
Riwayat tentang: Hipertensi : Ada Masalah Jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada Edema mata kaki/ kaki : Ada Flebitis
Klaudikasi : Tidak ada Direfleksia : Tidak ada
Ekstremitas : Kesemutan : Ada Kebas : Terkadang
Batuk/ hemoptisis : Ada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine :-
Obyektif (Tanda)
TD : Kanan. dan. Kiri : 173/96 Berbaring/ duduk/ berdiri: Duduk
Tekanan nadi : 82x/menit Gap auskultatori :-
Nadi (palpasi) : Karotis : Normal Temporal :-
Jugularis : Normal Radialis : Normal
Femoralis :- Popliteal : Normal
Postibial :- Dorsalis pedis :-
Jantung (palpasi) : Normal
Getaran : Tidak Dorongan : Tidak
Bunyi jantung : Frekuensi: Normal Irama: Normal Kualitas : -
Friksi gesek : Tidak ada Murmur :-
Bunyi napas : Desiran vaskular: Normal Distensi vena jugularis : Normal
Ekstremitas : Suhu: 36.50C Warna : Coklat kehitaman
Pengisian kapiler : Tidak ada
Tanda Homan’s : Tidak ada Varises : Tidak ada
Abnormalitas kuku : Kuku berwarna kekuningan
Penyebaran/ kualitas rambut: Merata
Warna : Hitam Membran mukosa : Bibir: Kering
Punggung kuku : Kekuningan Konjungiva : Anemis Sklera : Putih
Diaforesis : Tidak ada
Integritas Ego
Subjektif (Gejala)
Faktor stres : Pasien mengatakan kondisinya yang tidak sembuh-sembuh membuatnya
merasa stress
Cara menangani stres : Pasien mengatakan biasanya ia berinteraksi dengan keluarga
Masalah-masalah finansial : Pasien mengatakan tidak ada masalah karena pengobatan ia banyak
dibantu oleh keluarga-keluarganya
Status hubungan : Pasien mengatakan ia adalah seorang ayah dan suami bagi keluarganya
Faktor-faktor budaya : Tidak ada
Agama : Islam Kegiatan keagamaan : Sholat
 Gaya hidup : Pasien mengatakan banyak duduk dan jarang minum
Perasaan-perasaan : Ketidak berdayaan : Tidak ada
Keputusasaan : Tidak ada Ketidak berdayaan : Tidak ada
Obyektif (Tanda)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang : √ Cemas :-
Marah : - Menarik diri :-
Takut :- Mudah tersinggung :-
Tidak sabar : - Euforik :-
Respons-respons fisiologis yang terobservasi : -
Eliminasi
Subjektif (Gejala)
Pola BAB : Teratur Penggunaan laksatif : Tidak ada
Karakter fases : Lunak BAB terakhir : 15 November 2021
Riwayat perdarahan : Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Pola BAK : Tidak BAK Inkontimensia/ kapan : Tidak ada
Dorongan :- Frekuensi :- Retensi: Tidak ada
Karakter urine :-
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : Pasien mengatakan sudah kurang lebih 2 tahunan tidak BAK
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih: Ada
Penggunaan diuretic : Tidak
Obyektif (Tanda)
Abdomen :
Nyeri tekan Lunak/ keras : Kandung kemih teraba keras
Massa : Tidak ada Ukuran/ lingkar abdomen : 92 cm
Bising usus : 11x/menit
Hemoroid : Tidak ada
Perubahan kandungan kemih : Distensi BAK terlalu sering: Tidak

Makanan / Cairan
Subjektif (Gejala)
Diit biasa (tipe) : Rendah garam Jumlah makanan per hari: 3x/hari
Makan terakhir/ masukan : 15/11/2021, 08.30 Pola diit : RGRP
Kehilangan selera makan : Tidak Mual/ muntah: Tidak ada
Nyeri ulu hati/ salah cerna : Tidak ada Yang berhubungan dengan: -
Disembuhkan oleh :-
Alergi/ intoleransi makanan : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan
Masalah-masalah mengunyah/ menelan: Tidak ada
 Gigi : Tidak ada karies gigi dan masih utuh
Berat badan biasa : 73 kg Perubahan berat badan : 74
Penggunaan diuretic : Tidak
Obyektif (Tanda)
Berat badan sekarang : 73 kg Tinggi badan: 168 cm Bentuk tubuh: Normal
Turgor kulit : Lambat
Kelembaban/ kering membran mukosa: Membran mukosa kering
Edema : Pada bagian ekstremitas bawah
Periorbital : Tidak ada Asites: Tidak ada
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada hernia/ massa: Tidak ada Halitosis: Tidak ada
Kondisi gigi/ gusi : Tidak ada karies gigi dan masih utuh
Penampilan lidah : Bersih
Membran mukosa : Lembab
Bising usus : 11x/menit
Bunyi napas : Vesikuler
Kebersihan
Subjektif (Gejala)
Aktivitas sehari-hari : Mandiri
Mobilitas : Ke kamar mandi Makan : Mandiri
Higiene : Bersih Berpakaian : Mandiri
Toileting : Mandiri
Waktu mandi yang diinginkan : Pagi hari
Pemakaian alat bantu/ prostetik: Tidak ada
Bantuan diberikan oleh: -
Obyektif (Tanda)
Penampilan umum : Bersih dan rapi
Cara berpakaian : Rapi Kebiasaan pribadi: Tidak ada
Bau badan : Tidak ada Kondisi kulit kepala: Bersih
Adanya kutu : Tidak ada
Neurosensori
Subjektif (Gejala)
Rasa ingin pingsan/ pusing : Tidak ada
Sakit kepala : Tidak ada Frekuensi: -
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) : Pasien mengatakan kadang ia merasa kesemutan pada tangan dan kaki saat
sedang dilakukan tindakan cuci darah
Stroke (gejala sisa) : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit stroke
Kejang : Tidak ada Tipe: - Aura: - Frekuensi: -
Status post iktal :- Cara mengontrol :-
 Mata (Kehilangan penglihatan) : Tidak ada Pemeriksaan terakhir: -
Glaukoma : Tidak ada Katarak : Tidak ada
Telinga (Kehilangan pendengaran) : Tidak ada Pemeriksaan terakhir: -
Penciuman : Normal Epistaksis : Tidak ada
Obyektif (Tanda)
Status mental :
Orientasi / disorientasi : Tidak ada Waktu : - Tempat :- Orang: -
Kesadaran : CM Mengantuk: - Letargi: -
Stupor :- Koma: -
Kooperatif : Ya Menyerang: - Delusi: -
Halusinasi :- Afek (gambarkan): Pasien tampak biasa saja
Memori : Saat ini : Mampu mengingat Yang lalu: Mampu mengingat
Kaca mata : Tidak memakai
Kontak lensa : Tidak memakai Alat bantu dengar: Tidak memakai
Ukuran/ rekasi pupil : Kanan/Kiri : Normal
Facial drop : Tidak Menelan: Tidak ada gangguan
Genggaman tangan/ lepas : Kanan/Kiri: Normal Postur: Normal
Refleks tendom dalam :+ Paralisis: -
Nyeri / Ketidaknyamanan
Subjektif (Gejala)
Lokasi : Tidak ada
Frekuensi : Tidak ada
Kualitas : Tidak ada Durasi: Tidak ada Penjalaran: Tidak ada
Faktor-faktor pencetus : Tidak ada Cara menghilangkan : Tidak ada
Faktor-faktor yang berhubungan : Tidak ada
Dampak pada aktivitas : Tidak ada
Fokus tambahan : Tidak ada
Obyektif (Tanda)
Mengkerutkan muka : Tidak ada Menjaga area yang sakit : Tidak ada
Respons emosional : Tidak ada Penyempitan focus : Tidak ada
Perubahan TD : Ada Nadi: 84x/menit
Respirasi
Subjektif (Gejala)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum : Tidak ada
Riwayat bronkitis : Tidak ada Asma: Tidak ada
Tuberkulosis : Tidak ada Emifisema: Tidak ada
Pneumonia kambuhan : Tidak ada
Pemanjanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
Perokok : Tidak Pak/ hari:- Lama dalam tahun:-
 Penggunaan alat bantu pernapasan : Tidak ada Oksigen: Tidak ada
Obyektif (Tanda)
Pernapasan : Frekuensi: 23x/menit Kedalaman: Normal Simetris: Ya
Penggunaan otot-otot asesori : Ada Napas cuping hidung: Tidak ada
Fremitus : Teraba kanan dan kiri
Bunyi napas : Vesikuler
Egofoni : Tidak ada
Sianosis : Tidak ada Jari tabuh: Tidak ada
Karakteristik sputum : Tidak ada
Fungsi mental/ gelisah : Tidak ada

Keamanan
Subjektif (Gejala)
Alergi/ sensitivitas : Tidak ada Reaksi: Tidak ada
Perubahan sistem imun sebelumnya : Tidak ada Penyebab: Tidak ada
Riwayat penyakit hubungan seksual : Tidak ada
Perilaku resiko tinggi : Tidak ada
Tranfusi darah/ jumlah : Tidak ada Kapan: -
Gambaran reaksi : Tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : Tidak ada
Fraktur/ dislokasi : Tidak ada
Artritis/ sendi tak stabil : Tidak ada
Masalah punggung : Tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : Tidak ada Pembesaran nodus: Tidak ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : Tidak ada
Protese : Tidak ada Alat ambulatori: Tidak ada
Obyektif (Tanda)
Suhu tubuh : 36,5oC Diaforesis: Tidak ada
Integritas kulit : Lembab
Jaringan parut : Tidak ada Kemerahan: Tidak ada
Laserasi : Tidak ada Ulserasi: Tidak ada
Ekimosis : Tidak ada Lepuh: Tidak ada
Luka bakar: (derajat/ persen) : Tidak ada Drainase: Tidak ada
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum Tonus otot: Normal

 Cara berjalan : Normal ROM: - Parestesia/ paralisis : Terkadang
Hasil kultur, Pemeriksaan sistem imun :-
Seksualitas (Komponen dari Integritas dan Interaksi Sosial)
Subjektif (Gejala)
Aktif melakukan hubungan seksual :-
Penggunaan Kondom : Tidak ada
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : Tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat: -
Laki-laki
Rabas penis : Tidak pernah Gangguan prostat: Tidak pernah
Sirkumsisi : Pernah Vasektom: Tidak pernah
Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak pernah Payudara/ Testis:-
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir: Tidak pernah

Obyektif (Tanda)
Pemeriksaan : Tidak ada Payudara/ penis/ testis:-
Kutil genital/ lest : Tidak ada
Interaksi Sosial
Subjektif (Gejala)
Status perkawinan : Kawin Lama: 12 tahun
Hidup dengan : Pasien mengatakan ia hidup dengan anak dan istrinya
Masalah-masalah/ stres : Pasien mengatakan tidak ada masalah
Keluarga besar : Pasien mengatakan ada
Orang pendukung lain : Pasien mengatakan keluarga-keluarganya menjadi pendukung selama ia sakit
baik secara finansial maupun moral
Peran dalam struktur keluarga : Pasien mengatakan ia berperan sebagai ayah dan suami
Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : Pasien mengatakan ia tidak ada masalah
Perubahan bicara : Tidak ada
Penggunaan alat bantu komunikasi : Tidak ada
Adanya laringektomi : Tidak pernah
Obyektif (Tanda)
Bicara : Jelas
Tidak dapat dimengerti :- Afasia: -
Pola bicara tak biasa/ kerusakan : Tidak ada Pengunaan alat bantu bicara : Tidak ada
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain: Tidak ada gangguan
Pola interaksi keluarga (perilaku) : Baik

Penyuluhan/Pembelajaran
Subjektif (Gejala)
 Bahasa dominan (khusus) : Jawa Melek huruf: Ya
Tingkat pendidikan : SMA
Ketidakmampuan belajar (khusus) : Tidak ada
Keterbatasan kognitif : Tidak ada
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan: Pasien mengatakan ia yakin sembuh apabila terus mencoba berbagai pengobatan
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/ kultural yang di anut): Tidak ada
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):
Diabetes : Tuberkulosis : Penyakit jantung:
Stroke : TD tinggi :√ Epilepsi :
Penyakit ginjal :√ Kanker : Penyakit jiwa :
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Acuan
Hemoglobin 7.7 g/dL 13,4 - 17,7
3
Hitung leukosit 7.10 10 /ul 4,3 - 10,3
Trombosit 114 103/ul 142 - 424
Hematocrit 16.6 % 40 - 47
6
Hitung eritrosit 1.76 10 /ul 4,0 - 5,5
MCV 94.4 fL 80 - 93
MCH 43.7 pg 27 - 31
MCHC 46.4 g/dL 32 - 36
Eosinofil 6.5% 0-3
Basofil 1.0 % 0-1
Neutrofil 77.9 % 50 - 62
Limfosit 8.9 % 25 - 40
Monosit 5.9 % 3-7
NLR (Neutrofil Limfosit Rasio) 8.8
ALC (Absolut Limfosit Count) 632
Albumin 4.33 g/dL 3.8 – 5.0
BUN 84.0 mg/dL 10-20
Creatinin 11.64 mg/dL 0.6 – 1.1
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn. A
No RM : 6735425
Dx. Medis : CKD
TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
15 DS: Pasien mengatakan merasa sesak Ketidakseimbangan Gangguan
nov napas sejak kemarin ventilasi - perfusi pertukaran gas
2021 DO:
-Pasien tampak sesak
-Terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
-RR : 23 x/menit
15 DS: Kelebihan volume Risiko
nov -Pasien mengatakan memiliki riwayat cairan ketidakseimbangan
2021 penyakit gagal ginjal kurang lebih sudah elektrolit
4 tahun
-Pasien mengatakan tidak BAK kurang
lebih 2 tahunan
-Pasien mengatakan sehari minumnya
lebih dari 700 ml
DO:
-Perut pasien buncit

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
15/11/2021 1 Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan
ventilasi - perfusi
Risiko ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan
2
adanya kelebihan volume cairan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS
TANGGAL
DIAGNOSA DIAGNOSA KEPERAWATAN
12/10/2021 1 Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan
ventilasi - perfusi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

No RM : 6735425
Dx. Medis : CKD
RENCANA KEPERAWATAN
NO.
TGL TUJUAN (TARGET KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
DX
WAKTU)
15 1 Setelah dilakukan 1. Dispneu menurun Observasi: Pemantauan Respirasi
Nov -Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen Observasi:
tindakan 2. Tidak ada bunyi
2021 -Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan -Mengetahui keadaan napas pasien
keperawatan napas tambahan upaya napas -Mengetahui kemampuan napas pasien
-Monitor adanya sumbatan jalan nafas -Mencegah terjadinya gagal napas
diharapkan 3. Diaforesis membaik
Terapeutik Terapeutik
karbondioksida -Berikan oksigen jika perlu -Mengurangi sesak
Edukasi Edukasi
pada membran
-Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan -Meminimalisir risiko ketidaknyamanan
alveolus-kapiler -Informasikan hasil pemantauan, jika perlu pasien dan keluarga
-Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di -Agar pasien dan keluarga mengetahui
dalam batas rumah kondisi terkini pasien
normal. Kolaborasi -Agar keluarga dapat melakukan
-Kolaborasi penentuan dosis oksigen pemberian oksigen secara mandiri
Kolaborasi
-Menentukan intervensi yang tepat
15 2 Setelah dilakukan 1. Serum natrium Pemantauan Elektrolit Pemantauan Elektrolit
Nov Observasi: Observasi:
tindakan dalam batas normal
2021 -Identifikasi kemungkinan penyebab -Mengetahui penyebab dan menentukan
keperawatan 2. Serum kalium ketidakseimbangan elektrolit intervensi yang tepat
-Monitor kadar elektrolit serum -Mencegah ketidakseimbangan elektrolit
diharapkan dalam batas normal
-Monitor mual,muntah dan diare -Mencegah dehidrasi
keseimbangan 3. Serum klorida -Monitor kehilangan cairan, jika perlu -Mencegah dehidrasi
-Monitor tanda dan gejala hiponatremia -Mencegah hiponatremia
elektrolit dalam batas normal
-Monitor tanda dan gejala hypernatremia -Mencegah hypernatremia (haus,
meningkat. -Monitor tanda gejala hipokalsemia demam,
-Monitor tanda gejala hiperkalsemia -Mencegah hipokalsemia
-Monitor tanda dan gejala hipomagnesium -Mencegah hiperkalsemia
-Monitor tanda gejala hipermagnesemia
Terapeutik:
-Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
-Dokumentasi hasil pemanduan
Edukasi
-Jelaskan tujuan dan procedure pemantaun
-Informasi hasil pemantauan, jika perlu
-Mencegah hipomagnesium
-Mencegah hipermagnesemia
Terapeutik:
-Mencegah ketidaknyamanan
Edukasi
-Agar keluarga dan pasien paham atas
tindakan yang akan dilakukan
-Agar keluarga dan pasien mengetahui
kondisi terkini yang dialami pasien
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

No RM : 6735425
Dx. Medis : CKD
Dx. TGL/
IMPLEMENTASI TTD
KEP JAM
1 15 1. Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
Nov 2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2021 3. Memonitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
15.30
5. Menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu
6. Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen
18 1. Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
nov 2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
2021 3. Memberikan oksigen
15.30 4. Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen
2 15 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
Nov elektrolit
2021 2. Memonitor kadar elektrolit serum
3. Memonitor mual,muntah dan diare
15.30
4. Memonitor kehilangan cairan, jika perlu
5. Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
6. Mendokumentasikan hasil pemanduan
7. Menjelaskan tujuan dan procedure pemantaun
8. Menginformasikan hasil pemantauan
9. Melakukan kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi cuci
darah
18 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
nov elektrolit
2021 2. Memonitor kadar elektrolit serum
3. Memonitor mual,muntah dan diare
15.30
4. Memonitor kehilangan cairan
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis pemberian terapi cuci
darah
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. A

No RM : 6735425
Dx. Medis : CKD
NO.
NO TGL/JAM PERKEMBANGAN (SOAPIER)
Dx
1 15 Nov 2 S: Pasien mengatakan masih merasa sesak
2021 O:
18.0 1. Pasien tampak sesak napas
2. Tampak penggunaan otot bantu pernapasan
3. RR: 22 x/menit
A:
Masalah gangguan pertukaran gas belum teratasi
P:
1. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
3. Berikan oksigen
4. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
I:
1. Memonitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
2. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
3. Memberikan oksigen
4. Melakukan kolaborasi penentuan dosis oksigen
E:
Pasien mengatakan paham cara menggunakan alat oksigen secara
mandiri
R:
Lanjutkan intervensi yang ada
2 15 Nov 2 S:
2021 -Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit gagal ginjal
18.00
kurang lebih sudah 4 tahun
-Pasien mengatakan tidak BAK kurang lebih 2 tahunan
-Pasien mengatakan sehari minumnya lebih dari 700 ml
O:
-Perut pasien buncit
-BUN 84.0 mg/dL
-Creatinin 11.64 mg/dL
-Natrium : 137 mmol/l
-Kalium : 4.30 mmol/l
A:Masalah risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi
P:
1. Monitor kadar elektrolit serum
I:
1. Memonitor kadar elektrolit serum
E:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti mual, muntah dan
diare
R:
Lanjutkan intervensi yang ada