FORM OBSERVASI HSE

FRM/WAP/HSE/59 Rev.00

Observation (Observasi)
Unsafe Safe Near Miss
(Tidak Aman) (Aman) (Hampir Celaka)

Observation Type (Jenis Observasi)

0 Human Behaviour (Perilaku Pekerja)
0 Personal Protective Equipment/ PPE (Alat Pelindung Diri/ APD)
0 Tool and Equipment (Peralatan dan Perlengkapan)
v Work Environment (Lingkungan Kerja)
0 Procedure and Standard (Prosedur dan Standar)
0 _______________________________________________
Other (Lainnya):

Behavior / Condition Observed (Perilaku / Kondisi yang diamati) :

Lantai kamar mandi yang kotor dan licin

Actions Taken or Recommended (Tindakan yang dilakukan atau Disarankan) :

memberi tahu OB agar segera membersihkan lt kamar mandi

Name : Title: GA

Suci

______________________ ______________________
Date ( 4 Maret 2021 ) Location (R. Meeting lt 4 )