BEHAVIOR CHANGE ASSESSMENT FORM

Unit Kerja : divisi 2

Lokasi : proyek bandara sultan hasanuddin makassar

Violation Severity
No. DESKRIPSI VxS Keterangan
(V) (S)
LEVEL 1
1 0 1 0
Sarana dan prasarana tempat kerja tidak bersih sesuai protokol kesehatan
2 Tidak tersedia vitamin dan nutrisi tambahan untuk karyawan 2 1 2
LEVEL 2
1 Tidak tersedia klinik kesehatan 0 2 0
Tidak dilakukan promosi kesehatan untuk pencegahan covid-19 dan Perilaku
2 0 2 0
Hidup Bersih dan Sehat
3 Proyek / Pabrik tidak menyediakan ruang isolasi di mess / barak pekerja 0 2 0
LEVEL 3
Karyawan dan / atau tamu tidak diukur suhu tubuh sebelum masuk tempat
1 0 3 0
kerja?
2 Tidak tersedia fasilitas cuci tangan di akses masuk/keluar 0 3 0
3 Tidak tersedia hand sanitizer di lokasi-lokasi strategis 0 3 0
4 Tidak dilakukan disinfektan secara rutin seminggu sekali 1 3 3
5 Tidak disediakan car pooling bagi karyawan ke / dari tempat kerja 0 3 0
6 Kantin / ruang makan tidak menerapkan konsep physical distancing 1 3 3
LEVEL 4
Ditemukan karyawan dan tamu tidak mencuci tangan secara berkala dengan
1 2 4 8
sabun / hand sanitizer
2 0 4 0
Protokol antrian di lift, tempat ibadah dan fasilitas umum tidak dilaksanakan
3 1 4 4
Jarak antar karyawan, antar meja kerja, antar kursi di ruang meeting < 1 mtr
4 Karyawan berinteraksi dengan berhadapan langsung 0 4 0
5 Jumlah peserta rapat > 50% dari kapasitas ruang rapat atau > 25 orang 0 4 0
6 Karyawan tidak membawa dan menggunakan peralatan ibadah pribadi 0 4 0
7 Karyawan tidak menggunakan peralatan makan & minum masing-masing 0 4 0
Tidak diterapkan physical distancing saat pertemuan tatap muka dengan mitra
8 0 4 0
kerja
LEVEL 5
1 Ditemukan karyawan dan / atau tamu tidak menggunakan masker 0 5 0
2 Tim pemantau suhu tubuh tidak menggunakan sarung tangan dan masker 0 5 0
3 Karyawan dan tamu bersalaman / kontak fisik satu sama lain 0 5 0
Karyawan yang menangani dokumen hard copy dalam jumlah banyak tidak
4 1 5 5
menggunakan sarung tangan
5 Pengantar barang / dokumen tidak menggunakan sarung tangan 0 5 0
TOTAL 8 25

AVERAGE SEVERITY LEVEL (Total V x S / Total V) = 3.125

Catatan khusus:

HARI/TANGGAL : Kamis 11 Juni 2020

Dievaluasi oleh, Mengetahui,

_____________________ Faisal Adi Pradana

SHE