PT.

ADHI KARYA (Persero), Tbk

DEPARTEMEN ENERGY DAN INDUSTRI
PROYEK/ PLANT PEMBANGUNAN JARINGAN GAS BUMI UNTUK RUMAH TANGGA KOTA LHOKSEUMAWE, KAB ACEH TIMUR D
NOMOR PROYEK/ PLANT 2021000019

PENILAIAN PENERAPAN PROTOKOL WORK AT PROJECT

BOBOT RATING
NO. ITEM PEMERIKSAAN (B) (R)

1 SITE PLAN/LAYOUT PROYEK/PABRIK 5

1.1 Pintu masuk atau pos security untuk melakukan screening 0.5 3
1.2 Alur keluar masuk kendaraan jelas, terpisah dari pejalan kaki 0.5 2
1.3 Tata letak kantor/ ruang kerja 0.5 3
1.4 Toilet kantor 0.5 3
1.5 Tata letak mes dan barak pekerja 0.5 2
1.6 Toilet pekerja 0.5 2
1.7 Kantin 0.5 2
1.8 Ruang isolasi sementara 0.5 3
1.9 Unit kesehatan kerja / Ruang P3K 0.5 2
1.10 Area parkir kendaraan 0.5 3

2 SCREENING MASUK LOKASI KERJA 10

2.1 Antrian
Mengatur jarak antrian sesuai ketentuan physical distancing / ada tanda
2.1.1 0.5 3
batas antrian
2.2 Cuci Tangan
Tempat cuci tangan di dekat gerbang masuk proyek (jumlah cukup agar tidak
2.2.1 0.5 3
menimbulkan antrian yang panjang)
2.2.2 Terdapat petunjuk lokasi dan poster cara mencuci tangan 0.5 3
2.3 Pemeriksaan APD
2.3.1 Dilakukan pemeriksaan kelengkapan dan kelayakan APD 1 3
2.4 Pemeriksaan Suhu
2.4.1 Petugas pemeriksa terlatih & selalu ber-APD lengkap 0.5 3
2.4.2 Seluruh pegawai dan pekerja mengisi adhisehat atau adhimanpower 0.5 2
2.4.3 Alat rutin di kalibrasi 0.5 2
2.5 Pemeriksaan Fit To Work
2.5.1 Melakukan pemeriksaan kondisi pekerja fit to work 0.5 2
2.6 Safety Talk dan Senam
2.6.1 Sosialisasi protokol Covid-19 setiap safety talk 0.5 3
2.6.2 Dilakukan senam pagi minimal 2x seminggu 0.5 3
2.7 Protokol untuk Tamu
2.7.1 Pemeriksaan suhu tubuh 0.5 3
2.7.2 Pengisian kuisioner melalui aplikasi digital adhi 0.5 2
2.8 Protokol untuk Pegawai/Pekerja Baru
2.8.1 Pemeriksaan kesehatan (suhu, kuisioner) dan hasil rapid test 0.5 3
 BOBOT RATING
NO. ITEM PEMERIKSAAN (B) (R)

2.8.2 Entri database pegawai/pekerja ke adhisehat / adhi manpower 0.5 3

2.9 Ketentuan penggunaan APD
2.9.1 APD tidak digunakan bergantian sebelum dicuci/disinfeksi 0.5 3
2.9.2 Stok APD untuk tamu selalu dalam kondisi bersih dan hieginis. 0.5 3
APD bekas pakai dipisahkan dalam wadah khusus dan dilakukan pencucian
2.9.3 0.5 3
atau disinfeksi oleh petugas khusus.​
2.10 Pengelolaan Masker
2.10.
Penyediaan masker kain bersih sebanyak 3 - 4 buah per orang setiap hari 0.5 3
1
2.10.
Menerapkan alur pemberian/penggantian masker kepada pegawai/pekerja 0.5 3
2

3 PENGATURAN TEMPAT KERJA 20

3.1 Pengaturan kantor proyek
3.1.1 Jarak tempat duduk antar pegawai minimal 1,5 meter 1 3
3.1.2 Informasi jumlah kapasitas maksimal ruang rapat ditempelkan di pintu 0.5 3
3.1.3 Menyediakan hand sanitizer/hand rub 0.5 3

3.1.4 Menyediakan tisu alkohol untuk setiap alat minum/makan di ruang rapat. 0.5 3

3.1.5 Melakukan kegiatan pembersihan dan disinfeksi secara rutin. 1 3

3.1.6 Sirkulasi udara dan sinar matahari masuk ke dalam kantor. 0.5 3
3.2 Fasilitas cuci tangan
3.2.1 Menyediakan sarana cuci tangan di beberapa titik di lokasi kerja 1 3
Jarak penempatan fasilitas cuci tangan maksimal 50m dari titik-titik
3.2.2 0.5 3
kerumunan
Memberikan petunjuk lokasi sarana cuci tangan dan poster edukasi cuci
3.2.3 0.5 3
tangan
Menyediakan handsanitizer di tempat-tempat yang diperlukan (pintu masuk,
3.2.4 0.5 3
ruang meeting, pintu lift, dll)
3.3 Pengaturan kantin
3.3.1 Jarak antar tempat duduk minimal 1 meter atau diberi sekat 0.5 3
Pembatasan jumlah orang di dalam kantin dengan cara mengatur waktu
3.3.2 0.5 2
makan secara bergantian
3.3.3 Tempat cuci tangan dilengkapi dengan alat pengering atau tisu 0.5 3
3.3.4 Aliran udara dan sinar matahari dapat masuk dengan bebas 0.5 3
Tempat sampah yang cukup, minimal dua (2) buah dengan keadaan tertutup
3.3.5 0.5 3
dan mudah dibersihkan
Penyajian dilakukan dalam kemasan dengan alat makan sekali pakai atau
3.3.6 0.5 3
peralatan makan minum pribadi
APD wajib untuk penyaji makanan: masker, sarung tangan sekali pakai,
3.3.6 0.5 2
celemek/apron, face shield dan tudung kepala
3.3.6 Melakukan kegiatan pembersihan di kantin dan disinfeksi secara rutin 0.5 3
3.4 Tempat ibadah
3.4.1 Jarak antar jamaah minimal 1 meter, diberi tanda. 0.5 2
3.4.2 Sabun cuci tangan tersedia di tempat wudhu dan toilet 0.5 3
3.4.3 Tidak menggelar karpet atau menyediakan fasilitas sajadah 0.5 3
3.4.4 Aliran udara dan sinar matahari dapat masuk dengan bebas 0.5 3
 BOBOT RATING
NO. ITEM PEMERIKSAAN (B) (R)

Pembersihan lantai di ruang ibadah dan disinfeksi secara rutin satu jam
3.4.5 0.5 3
sebelum pelaksanaan sholat jamaah
3.5 Ruang Unit Kesehatan Kerja (UKK)
3.5.1 Memiliki dokter atau perawat bersertifikat HIPERKES 0.5 1
Tersedia APD dengan tingkat resiko tinggi (face shield, hazmat, sarung
3.5.2 tangan lateks, masker bedah, masker N95, goggles, penutup kepala, sepatu 0.5 2
boot)
Rapid tes dilakukan untuk pegawai dan pekerja yang baru datang sebelum
3.5.3 0.5 3
diijinkan bekerja
Pemeriksaan kesehatan pegawai dan pekerja dilakukan secara rutin, minimal
3.5.4 0.5 3
2 minggu sekali
Kerja sama dengan klinik/RS setempat dengan dokter bersertifikat
3.5.5 0.5 3
HIPERKES.
3.6 Ruang isolasi sementara
Akses menuju ruang isolasi dibedakan dengan akses umum, mobil dapat
3.6.1 0.5 3
menjangkau dengan mudah saat evakuasi

Ruang isolasi dibuat terpisah dengan negative pressure atau ventilasi yang
3.6.2 0.5 2
cukup, dapat berupa exhaust fan yang di arahkan ke luar bangunan.

Tersedia APD berupa face shield, hazmat, sarung tangan latex, masker
3.6.3 bedah, masker N95, goggles, penutup kepala, sepatu boot untuk tenaga 0.5 3
medis
Disinfeksi dilakukan minimal 2 hari sekali atau setelah ditempati oleh orang
3.6.4 0.5 3
dengan gejala COVID-19
3.7 Toilet kantor
3.7.1 Terdapat ventilasi yang memadai untuk sirkulasi udara 0.5 3
Kebersihan sanitasi kamar mandi dan toilet harus terjaga dengan baik.
3.7.2 0.5 3
Terdapat petugas pembersihan setiap 2 jam
3.8 Passenger Hoist
Terdapat marka untuk membatasi jumlah dan jarak antar penumpang
3.8.1 0.5 3
dengan posisi saling membelakangi.
3.8.2 Menyediakan hand sanitizer/ hand rub. 0.5 3
3.8.3 Melakukan kegiatan pembersihan dan disinfeksi secara rutin setiap hari. 0.5 3

4 PENGATURAN MESS DAN BARAK PEKERJA 20

4.1 Mess karyawan
Tempat tidur harus dengan ketinggian minimal 30 cm dari lantai, kecuali jika
4.1.1 0.5 2
lantai merupakan konstruksi panggung atau tingkat.
4.1.2 Jarak antara tempat tidur minimal 100 cm atau diberi sekat 1 3
4.1.3 Setiap kamar harus dilengkapi dengan jendela 1 3
4.1.4 Tersedia fasilitas cuci tangan di depan pintu mes 1 3
4.1.5 Disinfeksi setiap 2 hari sekali atau lebih cepat jika ditemukan kondisi darurat. 0.5 3
4.1.6 Ada petugas yang bertanggung jawab atas kamtib dan 5R 0.5 3
4.2 Barak pekerja
Ketinggian tempat tidur minimal 30 cm dari lantai, kecuali jika lantai
4.2.1 0.5 3
merupakan konstruksi panggung atau tingkat.
4.2.2 Antar tempat tidur diberi sekat dengan ketinggian minimal 120 cm. 1 3
 BOBOT RATING
NO. ITEM PEMERIKSAAN (B) (R)

4.2.3 Terdapat jendela dengan luasan minimal 10 persen dari luas lantai. 1 2
4.2.4 Ada tempat cuci tangan + sabun di depan pintu masuk 1 3
4.2.5 Ada tempat cuci sepatu di depan pintu masuk 1 3

4.2.6 Disinfeksi setiap 2 hari sekali atau lebih cepat jika ditemukan kondisi darurat. 0.5 3

4.2.7 Ada petugas yang bertanggung jawab atas kamtib dan 5R. 0.5 3
4.3 Pengaturan Dapur
4.3.1 Penerapan physical distancing 1 2
Air bersih dan mengalir untuk keperluan memasak dan mencuci peralatan
4.3.2 0.5 3
dapur.
4.3.3 Terdapat sirkulasi udara dan cahaya matahari yang cukup 1 3
4.3.4 Tersedia APAR yang yang mudah dilihat. 0.5 3
Petugas dapur menggunakan APD (masker, sarung tangan, tutup kepala,
4.3.5 1 3
celemek/apron)
4.3.6 Disinfeksi setiap 2 hari sekali atau lebih cepat jika ditemukan kondisi darurat. 0.5 3

4.4 Kamar Mandi Barak

4.4.1 Kamar mandi diatur agar memenuhi physical distancing (1.5m) 1 3

4.4.2 Kamar mandi disekat dengan menggunakan tirai/partisi 1 3

4.4.3 Peralatan mandi pribadi atau tidak dipakai bersama 0.5 3
4.4.4 Menggunakan sistem shower. 1 3
4.4.5 Terdapat ventilasi untuk sirkulasi udara 1 3
4.4.6 Kebersihan sanitasi kamar mandi dan toilet harus terjaga dengan baik. 0.5 3
4.4.7 Terdapat petugas pembersihan 0.5 3

5 PROTOKOL PEKERJAAN LAPANGAN 20

5.1 Pekerjaan Outdoor
5.1.1 Dilakukan sebanyak mungkin pekerjaan off site (prefab) 1 3
5.1.2 Menerapkan physical distancing 2 3

Pemakaian APD sesuai tabel risiko (Face Shield, Masker, Sarung tangan,
5.1.3 3 3
Helm Proyek, Rompi, Sepatu safety, APD lain sesuai jenis pekerjaan)

5.1.4 Aktivitas pekerjaan berhenti jika kondisi gerimis atau hujan 1 3

5.1.5 Pekerja membawa alat makan/minum masing-masing. 1 3
Terdapat petugas pengawas yang memastikan penerapan physical
5.1.6 1 3
distancing dan pemakaian APD yang benar.
5.2 Pekerjaan Indoor
5.2.1 Dilakukan sebanyak mungkin pekerjaan off site (prefab). 1 3
5.2.2 Menerapkan physical distancing 2 3

Pemakaian APD sesuai tabel risiko (Face Shield, Masker, Sarung tangan,
5.2.3 3 3
Helm Proyek, Rompi, Sepatu safety, APD lain sesuai jenis pekerjaan)

5.2.4 Terdapat sirkulasi udara dan cahaya matahari yang cukup 2 3

5.2.5 Pekerja diberi kesempatan untuk berjemur. 1 3
 BOBOT RATING
NO. ITEM PEMERIKSAAN (B) (R)

5.2.6 Pekerja membawa alat makan/minum masing-masing. 1 3

Terdapat petugas pengawas yang memastikan penerapan physical
5.2.7 1 3
distancing dan pemakaian APD yang benar.

6 KEGIATAN PENDUKUNG 20
6.1 Satuan tugas pencegahan Covid-19
6.1.1 Organisasi Satuan Tugas Pencegahan Covid-19 sudah dibentuk 0.5 3
Anggota Satgas terdiri dari unsur kontraktor, konsultan, pemilik proyek dan
6.1.2 0.5 3
subkontraktor.
6.1.3 Covid Ranger ditunjuk dan telah menunjukkan peranannya 0.5 3
6.2 Sosialisasi Covid-19 kepada pegawai dan pekerja

6.2.1 Edukasi dilakukan secara intensif (saat induction pertama kali, SMT, TBM). 1 3
Poster, flyer atau papan informasi mengenai pencegahan Covid-19 terpasang di
6.2.2 0.5 3
tempat terbuka
6.3 Disinfeksi
6.3.1 Frekuensi pelaksanaan disinfeksi sesuai protokol 0.5 3
6.3.2 Petugas disinfeksi menggunakan APD sesuai protokol 0.5 3
6.3.3 Bahan disinfeksi dilengkapi dengan MSDS 0.5 3
6.4 Kendaraan untuk antar jemput pegawai dan pekerja
6.4.1 Tersedia kendaraan untuk antar jemput pegawai dan pekerja 0.5 3
Pengaturan kursi penumpang memperhatikan physical distancing (kapasitas
6.4.2 1 3
50% dari kondisi normal)
6.4.3 Driver wajib APD masker kain, goggles, sarung tangan katun 0.5 3
6.4.4 Melakukan disifinfeksi pada kendaraan setiap hari 0.5 3
6.5 Penerimaan paket/ surat
6.5.2 Petugas penerima memakai APD (minimal masker dan sarung tangan) 0.5 3
Pengantar/kurir mencuci tangan dan cek suhu tubuh sebelum menyerahkan
6.5.3 0.5 3
paket/surat
Mendata surat atau paket barang di lokasi pembatasan yang telah
6.5.4 0.5 3
ditentukan.
Disinfeksi/pengelapan menggunakan sanitizer terhadap permukaan paket
6.5.5 0.5 3
barang atau sampul surat.
Identifikasi surat atau paket barang yang telah diperiksa dengan tagging atau
6.5.6 0.5 3
label warna hijau.
6.6 Penerimaan material/ peralatan
6.6.1 Petugas penerima memakai APD (minimal masker dan sarung tangan) 0.5 3
Sopir/pengantar/kurir mencuci tangan dan cek suhu tubuh sebelum masuk
6.6.2 0.5 3
lokasi proyek
Disinfeksi terhadap kendaraan pengantar sebelum masuk ke lokasi
6.6.3 0.5 3
penurunan.
6.6.4 Pendataan material/peralatan dilakukan di lokasi yang telah ditentukan. 0.5 3
Memberikan tagging atau label identifikasi barang telah melalui proses
6.6.5 0.5 3
pemeriksaan.
Materil/peralatan disimpan dan ditata sesuai kaidah 5R dan petunjuk
6.6.6 0.5 3
penyimpanan barang.
6.7 Vitamin dan suplemen tambahan
 BOBOT RATING
NO. ITEM PEMERIKSAAN (B) (R)

Pembagian vitamin atau suplemen tambahan kepada pegawai/ pekerja

6.7.1 1 3
setiap hari
Pemberian suplemen/vitamin dilakukan dengan meminimalisir kontak fisik
6.7.2 0.5 3
antara pemberi dan penerima.
6.7.3 Petugas pemberi tetap memakai APD 0.5 3
6.8 Inspeksi pekerjaan dan 5R 3
6.8.1 Inspeksi dilakukan secara digital dengan sepersetujuan pemilik proyek. 0.5 3
6.8.2 Pendistribusian hasil inspeksi dilakukan secara daring. 0.5 3
6.8.3 Data hasil inspeksi dapat diunduh dan dicetak. 0.5 3
Inspeksi yang dilakukan secara manual tetap memperhatikan penerapan
6.8.4 0.5 3
physical distancing dan APD sesuai kebutuhan inspeksi
6.9 Simulasi tanggap darurat Covid-19
6.9.1 Simulasi kondisi darurat Covid-19 minimal 1x dalam sebulan 0.5 3
6.9.2 Terdapat tim tanggap darurat khusus penanganan Covid-19 0.5 3
6.9.3 Jadwal simulasi disosialisasikan ke seluruh pegawai/ pekerja 0.5 3
Dilakukan evaluasi bersama dengan tetap mengindahkan phyisical
6.9.4 0.5 3
distancing serta APD.
6.10 Pelaporan kegiatan pencegahan Covid-19
6.10.
Pelaporan kegiatan dilakukan setiap minggu 0.5 3
1
6.10. Biro QHSE Divisi/Departemen/Anak Perusahaan memberikan evaluasi dan
0.5 3
2 rekomendasi kepada proyek
6.10. Biro QHSE Divisi/Departemen/Anak Perusahaan melakukan rekap dan
0.5 3
3 mengirimkan ke Departemen QHSE

7 NEW NORMAL INNOVATION 4

7.1 Inovasi penerapan metode kerja
Memiliki usulan inovasi atas penerapan protokol Covid-19 dalam metode
7.1.1 0.5 2
kerja atau petunjuk kerja (minimal 1 buah inovasi)
7.1.2 Menerapkan inovasi dalam pelaksanaan pekerjaan 1 2
7.2 Fasilitas kerja
Memiliki usulan inovasi atas penerapan protokol Covid-19 dalam penyediaan
7.2.1 0.5 3
fasilitas kerja (minimal 1 buah inovasi)
7.2.2 Menerapkan inovasi dalam penyediaan fasilitas kerja 1 3
7.2.3 Penerapan inovasi dapat mengubah perilaku/budaya kerja New Normal 1 3

8 EMERGENCY HOTLINE 1
8.1 Nomer penting darurat Covid-19 di level proyek diinformasikan ke semua pekerja 1 3

TOTAL NILAI 100

TUK RUMAH TANGGA KOTA LHOKSEUMAWE, KAB ACEH TIMUR DAN KAB ACEH UTARA

SKOR
(BxR)

12.5
1.5
1
1.5
1.5
1
1
1
1.5
1
1.5

28

1.5

1.5

1.5

1.5
1
1

1.5
1.5

1.5
1

1.5
 SKOR
(BxR)

1.5

1.5
1.5

1.5

1.5

1.5

56.5

3
1.5
1.5

1.5

3
1.5
0
3

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5
1.5

1.5

1.5

1.5

1
1.5
1.5
1.5
 SKOR
(BxR)

1.5

0.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5
1.5

57.5

3
3
3
1.5
1.5

1.5

3
 SKOR
(BxR)

2
3
3

1.5

1.5

1.5

3
1.5

1.5

3
1.5
3
3
1.5
1.5

60

3
6

3
3

3
6

6
3
 SKOR
(BxR)

60

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5
1.5
1.5

1.5

1.5
1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

1.5
 SKOR
(BxR)

1.5

1.5

1.5
1.5
1.5

1.5

1.5
1.5
1.5

1.5

1.5

1.5

1.5

10.5

1.5

3
3

3
3

288