PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax. (0536)3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 01/IPJ/RSUD/VI/2019

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Palangka Raya, melalui suratnya tanggal 25 Juni 2019, Nomor Surat: B/1/XI/2019/SPKT,
yang ditandatangani oleh Udin, pangkat Ipda, NRP 68040580 dan diterima tanggal 25 Juni 2019
pukul 12.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Ni Wayan Listari Setia Wati sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr.Doris Sylvanus Palangka Raya, menerangkan bahwa
pada tanggal 25 Juni 2019 pukul 12.30 WIB telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam
(Otopsi), yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas seorang bayi baru lahir, jenis
kelamin laki-laki. Korban ditemukan dalam keadaan meninggal dunia ditemukan di tempat
pembuangan sampah, di Desa Tangkiling tanggal 25 Juni 2019 jam 05.00 WIB diduga meninggal
dunia karena Penganiayaan. -----------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : --------------------------
1. Identitas Umum Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
◦ Jenis kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------------
◦ Umur : 40 minggu dalam kandungan ----------------------------------------------
◦ Panjang badan : Lima puluh sentimeter ------------------------------------------------------
◦ Berat badan : Dua ribu tujuh ratus gram --------------------------------------------------
◦ Lingkar kepala : Tiga puluh tiga sentimeter --------------------------------------------------
◦ Rambut : Lurus, warna hitam ----------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
◦ Penutup jenazah : Bayi tidak berpakaian, ditemukan di tempat pembuangan sampah. -----

Halaman 1 dari 5
 ◦ Tanda-tanda pada bayi : Bayi berlumuran darah dan lendir. Terdapat lemak bayi pada
lipat leher, ketiak, lipat lengan dan paha, serta belakang telinga. Tali pusat masih
berhubungan dengan plasenta, panjang tali pusat enam puluh dua sentimeter, diameter
plasenta delapan belas sentimeter , kotiledon lengkap.------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN : --------
1. Lebam mayat : Terdapat pada tengkuk, punggung, bokong. Warna merah kebiruan, tidak
hilang dengan penekanan. ------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat : Terdapat di seluruh tubuh, sukar dilawan. ------------------------------------------
3. Pembusukan : Belum tampak tanda-tanda pembusukan -----------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR : ------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh : -------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ------------------------------------------------------------------------------------------------
◦ Daerah berambut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
◦ Wajah : Tampak sebuah bekas bekap disekitar hidung dan mulut, warna lebih pucat
dibanding kulit sekitar----------------------------------------------------------------------------
◦ Mata : -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : Warna hitam ---------------------------------------------------------------------
 Bulu mata : Warna hitam ---------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------
 Selaput biji mata : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
 Selaput bening mata : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------
 Pupil mata : Bentuk bundar, simetris, ukuran garis tengah pupil kanan dan kiri nol
koma lima sentimeter -------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : Warna hitam -----------------------------------------------------------------
◦ Hidung : Tampak buih halus. Terdapat memar di sekitar hidung. -------------------------
 Bentuk hidung : Simetris, tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
◦ Telinga : Tulang rawan terbentuk sempurna --------------------------------------------------
 Bentuk telinga : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------

Halaman 2 dari 5
 ◦ Mulut : Tampak buih halus, bertambah banyak saat dada ditekan. Terdapat memar
pada mukosa bibir dalam dan di sekitar mulut. -----------------------------------------------
 Bibir : -------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : Tampak pucat kebiruan ---------------------------------------------------------
Bibir bawah : Tampak pucat kebiruan -----------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: Tampak pucat --------------------------------------------------------
 Lidah : Tampak pucat ------------------------------------------------------------------------
 Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas: Belum tumbuh ------------------------------------------------------------
Gigi rahang bawah : Belum tumbuh --------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------
◦ Dagu : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------
c. Dada : Tidak ada kelainan. Puting susu berbatas tegas, diameter nol koma tujuh
sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------
e. Pinggang : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------
f.Perut : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
h. Dubur : Tampak Mekonium. -----------------------------------------------------------------------
◦ Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
◦ Liang dubur : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak : ---------------------------------------------------------------------------------------
◦ Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------
Kanan : Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku tampak pucat. Kuku sudah
melewati ujung jari. Rajah tampak lebih dari dua per tiga bagian telapak. -------------
Kiri : Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku tampak pucat. Kuku sudah
melewati ujung jari. Rajah tampak lebih dari dua per tiga bagian telapak. -------------
◦ Anggota gerak bawah : ---------------------------------------------------------------------------
Kanan: Tidak ada kelainan. Jaringan di bawah kuku pucat. Kuku sudah melewati
ujung jari. Rajah tampak lebih dari dua per tiga bagian telapak. --------------------------
Kiri: Tidak ada kelainan. Jaringan bawah kuku pucat. Kuku sudah melewati ujung
jari. Rajah tampak lebih dari dua per tiga bagian telapak. ----------------------------------

Halaman 3 dari 5
 j. Alat kelamin : Testis sudah turun sempurna. -----------------------------------------------------
2. Tulang–tulang : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
f.Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM : ---------------------------------
1. Dada : Paru-paru melisut, sudah mengembang dan mengisi rongga dada dan menutupi
sebagian jantung. Volume paru tidak dapat diukur. Diafragma sudah turun sampai sela iga
ke lima. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Perut : Terdapat udara dalam saluran cerna di dalam usus halus. --------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : --------------------------------------------------
1. Pada pemeriksaan uji apung paru korban menunjukkan hasil positif. ----------------------------
2. Pemeriksaan hCG pada wanita yang dicurigai sebagai pelaku penganiayaan menunjukkan
hasil positif dua. ------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan golongan darah korban : didapatkan hasil golongan darah A. ------------------
4. Pemeriksaan golongan darah wanita yang dicurigai sebagai pelaku penganiayaan :
didapatkan hasil golongan darah A. -------------------------------------------------------------------
F. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TERHADAP WANITA YANG DICURIGAI
SEBAGAI PELAKU PENGANIAYAAN : -----------------------------------------------------------
1. Buah dada wanita membesar ---------------------------------------------------------------------------
2. Rahim masih membesar, dua jari dibawah pusat----------------------------------------------------
3. Keluar cairan kemerahan dari vagina -----------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan di atas maka saya simpulkan bahwa
jenazah adalah seorang bayi laki-laki, umur 40 minggu dalam kandungan, belum dirawat, lahir
tanpa cacat bawaan. Pada pemeriksaan luar dan dalam ditemukan tanda kekerasan tumpul berupa
luka bekas bekap di wajah disertai tanda mati lemas. Sebab kematian adalah mati lemas akibat
dibekap------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Halaman 4 dari 5
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan. ------------------------------------------------------------------------------------

Palangkaraya, 26 Juni 2019

Dokter yang memeriksa,

dr. Ni Wayan Listari Setia Wati

Halaman 5 dari 5