Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringa

Berdasarkan Peraturan Mentri Transmigrasi N

Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan

Bulan : Juni
Tahun : 2021

No. Lokasi Jenis Berat Tekanan Kondisi Luar Tabung

APAR APAR APAR APAR (Kg) Tabung Pin/Segel Selang Klem Selang
Lantai
01. IGD Powder 3.5 Tidak ada P P P
02. Depan Poli THT Powder 3.5 Tidak ada P P P
03. Radiologi Powder 3.5 Tidak ada P P P
04. Depan R. Perawat Covid Powder 3.5 Tidak ada P P P
05. Depan Genset Powder 3.5 Tidak ada P P P
Lorong Lantai Bwh Covid
06. Powder 3.5 Tidak ada P P P
(Ruang Ganti APD)
07. Lorong HCU Powder 3.5 Tidak ada P P P
08. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
09. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
10. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
11. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
12. Dapur CO2 25 Tidak ada P P P
13. Pos Satpam Powder 1.2 Tidak ada P P P
14. Depan R. Istirahat Dokter Powder 3.5 Tidak ada P P P
15. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada
16. Depan Gedung 2 Powder 3.5 Tidak ada P P P

Lantai
17. Depan Ruang Operasi Powder 3.5 Tidak ada P P P
18. Dalam Ruang Operasi Powder 1.2 Tidak ada P P P
19. Aula Powder 3.5 Tidak ada P P P
20. Depan Direktur Powder 3.5 Tidak ada P P P
21. Depan Piket Jaga Powder 3.5 Tidak ada P P P
22. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
23. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
24. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
25. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
26. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada

Jenis Berat (Kg) Jumlah

Powder 3.5 13
Powder 1.2 12
CO2 25 1
Total 26
n Alat Pemadam Api Ringan Umum Pengayoman
ran Mentri Transmigrasi No.Per.04/Men/1980
asangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

Di Periksa Oleh : Lelly R. S.

Diketahui Oleh : dr Agustiany

disi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan

PIC Tgl.
Handle Kondisi Fisik Label Masa Berlaku Isi Ulang Ganti Baru Tera Ulang
Lantai 1
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22
6/23/2021
P P P 15-Mar-22 23-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
P P P 15-Mar-22 23-Jun-21
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21
15-Mar-22
P P P 15-Mar-22 16-Jun-21

Lantai 2
P P P 15-Mar-22 17-Jun-21
P P P 15-Mar-22 17-Jun-21
P P P 15-Mar-22 23-Jun-21
P P P 15-Mar-22 17-Jun-21
P P P 15-Mar-22 17-Jun-21
P P P 15-Mar-22 23-Jun-21
P P P 15-Mar-22 23-Jun-21
P P P 15-Mar-22 23-Jun-21
P P P 15-Mar-22 23-Jun-21
Kadaluarsa
 Ket.

Tdk ada Ceklist

APAR diterima Sukandi

Cadangan

Tidak digantung

Belum ada Ceklist

 Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Umum Pengayoman
Berdasarkan Peraturan Mentri Transmigrasi No.Per.04/Men/1980
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

Bulan : Juli Di Periksa Oleh : Lelly R. S.

Tahun : 2021 Diketahui Oleh : dr Agustiany

No. Lokasi Jenis Berat Tekanan Kondisi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan
PIC Tgl. Ket.
APAR APAR APAR APAR (Kg) Tabung Pin/Segel Selang Klem Selang Handle Kondisi Fisik Label Masa Berlaku Isi Ulang Ganti Baru Tera Ulang
Lantai 1
01. IGD Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
02. Depan Poli THT Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 22-Jul-21
03. Radiologi Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 22-Jul-21
04. Depan R. Perawat Covid Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 22-Jul-21
05. Depan Genset Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
Lorong Lantai Bwh Covid
06. Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - -
(Ruang Ganti APD) 23-Jul-21
07. Lorong HCU Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
08. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
09. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
10. Dapur Powder 1.2 Tidak ada 15-Mar-22 R. K3
11. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
12. Dapur CO2 25 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21 Belum ada ceklis
13. Pos Satpam Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
14. Depan R. Istirahat Dokter Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 22-Jul-21
15. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada 15-Mar-22 - - - Cadangan R. K3
16. Depan Gedung 2 Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21

Lantai 2
17. Depan Ruang Operasi Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
18. Dalam Ruang Operasi Powder 1.2 Tidak ada 15-Mar-22 R. K3
19. Aula Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
20. Depan Direktur Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
21. Depan Piket Jaga Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 23-Jul-21
22. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 23-Jul-21
23. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 23-Jul-21
24. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 23-Jul-21
25. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 23-Jul-21
26. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada Kadaluarsa Belum ada Ceklist

Jenis Berat (Kg) Jumlah

Powder 3.5 13
Powder 1.2 12
CO2 25 1
Total 26
 Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Umum Pengayoman
Berdasarkan Peraturan Mentri Transmigrasi No.Per.04/Men/1980
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

Bulan : Agustus Di Periksa Oleh : Lelly R. S.

Tahun : 2021 Diketahui Oleh : dr Agustiany

No. Lokasi Jenis Berat Tekanan Kondisi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan
PIC Tgl. Ket.
APAR APAR APAR APAR (Kg) Tabung Pin/Segel Selang Klem Selang Handle Kondisi Fisik Label Masa Berlaku Isi Ulang Ganti Baru Tera Ulang
Lantai 1
01. IGD Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
02. Depan Poli THT Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 10-Aug-21
03. Radiologi Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
04. Depan R. Perawat Covid Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
05. Depan Genset Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
Lorong Lantai Bwh Covid
06. Powder 3.5 Tidak ada 15-Mar-22 - - -
(Ruang Ganti APD)
07. Lorong HCU Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
08. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
09. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 8-Aug-21
10. Laundry Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 12-Aug-21
11. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
12. Dapur CO2 25 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
13. Pos Satpam Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 10-Aug-21
14. Depan R. Istirahat Dokter Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
15. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada 15-Mar-22 - - -
16. Depan Gedung 2 Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21

Lantai 2
17. Depan Ruang Operasi Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
18. Dalam Ruang Operasi Powder 1.2 Tidak ada 15-Mar-22
19. Aula Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 13-Aug-21
20. Depan Direktur Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
21. Depan Piket Jaga Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
22. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
23. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
24. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
25. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
26. BSL PCR Powder 2 Tidak ada P P P P P P - - - - 20-Aug-21
27. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada Kadaluarsa

Jenis Berat (Kg) Jumlah

Powder 3.5 13
Powder 1.2 12
CO2 25 1
Total 26
 Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan U
Berdasarkan Peraturan Mentri Transmigrasi No.P
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Al

Bulan : September
Tahun : 2021

No. Lokasi Jenis Berat Tekanan Kondisi Luar Tabung

APAR APAR APAR APAR (Kg) Tabung Pin/Segel Selang Klem Selang
Lantai 1
01. IGD Powder 3.5 Tidak ada P P P
02. Depan Poli THT Powder 3.5 Tidak ada P P P
03. Radiologi Powder 3.5 Tidak ada P P P
04. Depan R. Perawat Covid Powder 3.5 Tidak ada P P P
05. Depan Genset Powder 3.5 Tidak ada P P P
Lorong Lantai Bwh Covid
06. Powder 3.5 Tidak ada P P P
(Ruang Ganti APD)
07. Lorong HCU Powder 3.5 Tidak ada P P P
08. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
09. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
10. Laundry Powder 1.2 Tidak ada P P P
11. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
12. Dapur CO2 25 Tidak ada P P P
13. Pos Satpam Powder 1.2 Tidak ada P P P
14. Depan R. Istirahat Dokter Powder 3.5 Tidak ada P P P
15. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada
16. Depan Gedung 2 Powder 3.5 Tidak ada P P P

Lantai 2
17. Depan Ruang Operasi Powder 3.5 Tidak ada
18. Dalam Ruang Operasi Powder 1.2 Tidak ada
19. Aula Powder 3.5 Tidak ada
20. Depan Direktur Powder 3.5 Tidak ada
21. Depan Piket Jaga Powder 3.5 Tidak ada
22. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada
23. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada
24. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada
25. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada
26. BSL PCR Powder 2 Tidak ada
27. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada

Jenis Berat (Kg) Jumlah

Powder 3.5 13
Powder 1.2 12
Powder 2 1
CO2 25 1
Total 27
n Alat Pemadam Api Ringan Umum Pengayoman
ran Mentri Transmigrasi No.Per.04/Men/1980
asangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

Di Periksa Oleh : Lelly R. S.

Diketahui Oleh : dr Agustiany

disi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan

PIC Tgl.
Handle Kondisi Fisik Label Masa Berlaku Isi Ulang Ganti Baru Tera Ulang
Lantai 1
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21

P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21

P P P 15-Mar-22 - - - 8-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21
15-Mar-22 - - -
P P P 15-Mar-22 - - - 10-Sep-21

Lantai 2
15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
15-Mar-22
15-Mar-22 - - - 13-Aug-21
15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
15-Mar-22 - - - 12-Aug-21
15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
15-Mar-22 - - - 16-Aug-21
- - - - 20-Aug-21
Kadaluarsa
 Ket.

Posisi blm sesuai

standar/ Belum
digantung
Posisi blm sesuai standart

Posisi blm sesuai standart

 Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Ap
Berdasarkan Peraturan Mentri Transmi
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeli

Bulan : Oktober
Tahun : 2021

No. Lokasi Jenis Berat Tekanan Kondisi Luar Tabung

APAR APAR APAR APAR (Kg) Tabung Pin/Segel Selang Klem Selang
Lantai
01. IGD Powder 3.5 Tidak ada P P P
02. Depan Poli THT Powder 3.5 Tidak ada P P P
03. Radiologi Powder 3.5 Tidak ada P P P
04. Depan R. Perawat Covid Powder 3.5 Tidak ada P P P
05. Depan Genset Powder 3.5 Tidak ada P P P
Lorong Lantai Bwh Covid
06. Powder 3.5 Tidak ada P P P
(Ruang Ganti APD)
07. Lorong HCU Powder 3.5 Tidak ada P P P
08. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
09. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
10. Laundry Powder 1.2 Tidak ada P P P
11. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
12. Dapur CO2 25 Tidak ada P P P
13. Pos Satpam Powder 1.2 Tidak ada P P P
14. Depan R. Istirahat Dokter Powder 3.5 Tidak ada P P P
15. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada
16. Depan Gedung 2 Powder 3.5 Tidak ada P P P

Lantai
17. Depan Ruang Operasi Powder 3.5 Tidak ada P P P
18. Dalam Ruang Operasi Powder 1.2 Tidak ada P P P
19. Aula Powder 3.5 Tidak ada P P P
20. Depan Direktur Powder 3.5 Tidak ada P P P
21. Depan Piket Jaga Powder 3.5 Tidak ada P P P
22. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
23. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
24. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
25. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
26. BSL PCR Powder 2 Tidak ada P P P
27. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada

Jenis Berat (Kg) Jumlah Di periksa Di Ketahui

Powder 3.5 13
Powder 1.2 12
Powder 2 1
CO2 25 1 Lelly Riski Sutarjo dr Agustiany, MKK, Sp. Ok.
Total 27 Sekertaris K3RS Koordinator K3RS
riksaan Alat Pemadam Api Ringan Umum Pengayoman
Peraturan Mentri Transmigrasi No.Per.04/Men/1980
t Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

disi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan

PIC Tgl.
Handle Kondisi Fisik Label Masa Berlaku Isi Ulang Ganti Baru Tera Ulang
Lantai 1
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21

P P P 15-Mar-22 - - - 21-Oct-21

P P P 15-Mar-22 - - - 21-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
15-Mar-22 - - -
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21

Lantai 2
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - -
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 8-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 21-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 21-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 21-Oct-21
P P P 15-Mar-22 - - - 21-Oct-21
P P P - - - - 21-Oct-21
Kadaluarsa

Di Ketahui Di Ketahui Di Ketahui

r Agustiany, MKK, Sp. Ok. Ron Henry Anthony, SH. dr Ummu Salamah
Koordinator K3RS Kasubag Keuangan dan Perlengkapan Kepala Rumah Sakit
 Ket.

Cadangan

Cadangan

Di Ketahui

dr Ummu Salamah
epala Rumah Sakit
 Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Umum Pengayoman
Berdasarkan Peraturan Mentri Transmigrasi No.Per.04/Men/1980
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

Bulan : November
Tahun : 2021

No. Lokasi Jenis Berat Tekanan Kondisi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan
PIC Tgl. Ket.
APAR APAR APAR APAR (Kg) Tabung Pin/Segel Selang Klem Selang Handle Kondisi Fisik Label Masa Berlaku Isi Ulang Ganti Baru Tera Ulang
Lantai 1
01. IGD Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
02. Depan Poli THT Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
03. Radiologi Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
04. Depan R. Perawat Covid Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
05. Depan Genset Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
Lorong Lantai Bwh Covid
06. Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
(Ruang Ganti APD)
07. Lorong HCU Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
08. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
09. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
10. Laundry Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 15-Nov-21
11. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
12. Dapur CO2 25 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
13. Pos Satpam Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
14. Depan R. Istirahat Dokter Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
15. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada 15-Mar-22 - - - Cadangan
16. Depan Gedung 2 Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21

Lantai 2
17. Depan Ruang Operasi Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
18. Dalam Ruang Operasi Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - Cadangan
19. Aula Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
20. Depan Direktur Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
21. Depan Piket Jaga Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 15-Nov-21
22. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
23. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
24. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
25. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 25-Nov-21
26. BSL PCR Powder 2 Tidak ada P P P P P P - - - - 25-Nov-21
27. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada Kadaluarsa

Jenis Berat (Kg) Jumlah Di periksa Di Ketahui Di Ketahui Di Ketahui

Powder 3.5 13
Powder 1.2 12
Powder 2 1
CO2 25 1 Lelly Riski Sutarjo dr Agustiany, MKK, Sp. Ok. Ron Henry Anthony, SH. dr Ummu Salamah
Total 27 Sekertaris K3RS Koordinator K3RS Kasubag Keuangan dan Perlengkapan Kepala Rumah Sakit
 Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan Umum Pengayoman
Berdasarkan Peraturan Mentri Transmigrasi No.Per.04/Men/1980
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

Bulan : Desember
Tahun : 2021

No. Lokasi Jenis Berat Tekanan Kondisi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan
PIC Tgl. Ket.
APAR APAR APAR APAR (Kg) Tabung Pin/Segel Selang Klem Selang Handle Kondisi Fisik Label Masa Berlaku Isi Ulang Ganti Baru Tera Ulang
Lantai 1
01. IGD Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
02. Depan Poli THT Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
03. Radiologi Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
04. Depan R. Perawat Covid Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
05. Depan Genset Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
Lorong Lantai Bwh Covid
06. Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 30-Dec-21
(Ruang Ganti APD)
07. Lorong HCU Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 30-Dec-21
08. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
09. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
10. Laundry Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 16-Dec-21
11. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
12. Dapur CO2 25 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
13. Pos Satpam Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
14. Depan R. Istirahat Dokter Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
15. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada 15-Mar-22 - - - Cadangan
16. Depan Gedung 2 Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21

Lantai 2
17. Depan Ruang Operasi Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
18. Dalam Ruang Operasi Powder 1.2 Tidak ada 15-Mar-22 - - - Cadangan
19. Aula Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 30-Dec-21
20. Depan Direktur Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
21. Depan Piket Jaga Powder 3.5 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 16-Dec-21
22. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 30-Dec-21
23. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 30-Dec-21
24. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 30-Dec-21
25. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P P P P 15-Mar-22 - - - 30-Dec-21
26. BSL PCR Powder 2 Tidak ada P P P P P P - - - - 30-Dec-21
27. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada Kadaluarsa

Jenis Berat (Kg) Jumlah Di periksa Di Ketahui Di Ketahui Di Ketahui

Powder 3.5 13
Powder 1.2 12
Powder 2 1
CO2 25 1 Lelly Riski Sutarjo dr Agustiany, MKK, Sp. Ok. Ron Henry Anthony, SH. dr Ummu Salamah
Total 27 Sekertaris K3RS Koordinator K3RS Kasubag Keuangan dan Perlengkapan Kepala Rumah Sakit
 Check List Pemeriksaan Alat Pemadam Api Rin
Berdasarkan Peraturan Mentri Transmigras
Tentang Syarat-syarat Pemasangan dan Pemelihar

Bulan : Januari
Tahun : 2022

No. Lokasi Jenis Berat Tekanan Kondisi Luar Tabung

APAR APAR APAR APAR (Kg) Tabung Pin/Segel Selang Klem Selang
Lantai 1
01. IGD Powder 3.5 Tidak ada P P P
02. Depan Poli THT Powder 3.5 Tidak ada P P P
03. Radiologi Powder 3.5 Tidak ada P P P
04. Depan R. Perawat Covid Powder 3.5 Tidak ada P P P
05. Depan Genset Powder 3.5 Tidak ada P P P
Lorong Lantai Bwh Covid
06. Powder 3.5 Tidak ada P P P
(Ruang Ganti APD)
07. Lorong HCU Powder 3.5 Tidak ada P P P
08. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
09. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
10. Laundry Powder 1.2 Tidak ada P P P
11. Dapur Powder 1.2 Tidak ada P P P
12. Dapur CO2 25 Tidak ada P P P
13. Pos Satpam Powder 1.2 Tidak ada P P P
14. Depan R. Istirahat Dokter Powder 3.5 Tidak ada P P P
15. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada
16. Depan Gedung 2 Powder 3.5 Tidak ada P P P

Lantai 2
17. Depan Ruang Operasi Powder 3.5 Tidak ada P P P
18. Dalam Ruang Operasi Powder 1.2 Tidak ada
19. Aula Powder 3.5 Tidak ada P P P
20. Depan Direktur Powder 3.5 Tidak ada P P P
21. Depan Piket Jaga Powder 3.5 Tidak ada P P P
22. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
23. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
24. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
25. Lorong Covid Powder 1.2 Tidak ada P P P
26. BSL PCR Powder 2 Tidak ada P P P
27. Ruang K3 Powder 1.2 Tidak ada

Jenis Berat (Kg) Jumlah Di periksa Di Ketahui

Powder 3.5 13
Powder 1.2 12
Powder 2 1
CO2 25 1 Lelly Riski Sutarjo dr Agustiany, MKK, Sp. Ok.
Total 27 Sekertaris K3RS Koordinator K3RS
riksaan Alat Pemadam Api Ringan Umum Pengayoman
Peraturan Mentri Transmigrasi No.Per.04/Men/1980
t Pemasangan dan Pemeliharaan Alat Pemadam Api Ringan

disi Luar Tabung Kartu Bukti Pemeriksaan Metode Pemenuhan

PIC Tgl.
Handle Kondisi Fisik Label Masa Berlaku Isi Ulang Ganti Baru Tera Ulang
Lantai 1
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - -
3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
15-Mar-22 - - -
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22

Lantai 2
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
15-Mar-22 - - -
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P 15-Mar-22 - - - 3-Jan-22
P P P - - - - 3-Jan-22
Kadaluarsa

Di Ketahui Di Ketahui Di Ketahui

r Agustiany, MKK, Sp. Ok. Ron Henry Anthony, SH. dr Ummu Salamah
Koordinator K3RS Kasubag Keuangan dan Perlengkapan Kepala Rumah Sakit
 Ket.

Cadangan

Cadangan

Di Ketahui
dr Ummu Salamah
epala Rumah Sakit