Contoh Pedoman Pelayanan Komite Medis
Contoh Pedoman Pelayanan Komite Medis
KOMITE MEDIK
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2013
RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU
DAFTAR ISI
Halaman Judul.........................................................................................................................i
Daftar Isi..................................................................................................................................ii
BAB I. Pendahuluan................................................................................................................1
PENDAHULUAN
Komite Medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk di Rumah Sakit oleh
Direktur Rumah Sakit, tapi bukan merupakan wadah perwakilan staf medis , seperti yang
tertuang dalam Permenkes No 755 tahun 2011.
Komite Medis adalah perangkat RS untuk menerapkan tata kelola klinis ( clinical
governance ) agar staf medis di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme
kredensial , penjagaan mutu profesi medis dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
1.2. TUJUAN.
Pedoman Pelayanan Komite Medis dibuat untuk mengatur tata kelola klinik yang baik
agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur
penyelenggaraan komite medis di rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme satf
medis.
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
Komite Medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit, dengan struktur organisasi atau
ketenagaan terdiri dari :
JUMLAH
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
Ketua Komite Medis Dokter Spesialis - 1
Sekretaris Komite Medis Dokter Umum / - 1
Spesialis
Ketua Sub Komite Kredensial Dokter Spesialis Pelatihan 1
Kredensial
Pelatihan Mutu 1
Ketua Sub Komite Mutu Dokter Umum / dan Audit
Spesialis Medik
Ketua Sub Komite Etik dan Dokter Umum / - 1
Disiplin Spesialis
STANDAR FASILITAS
Komite medis bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah
sakit. Komite Medik bertugas melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan
melakukan pelayanan medis di rumah sakit, memelihara kompetensi dan etika para staf medis,
dan mengambil tindakan disiplin bagi staf medis.
Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial , rekam medis, dan sebagai nya
dilaksanakan oleh direktur rumah sakit melalui komite lain , dan bukan oleh komite medik.
Ketua komite medik bertanggungjawab kepada direktur rumah sakit. Disatu pihak
direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya agar komite medik
dapat berfungsi dengan baik untuk menyelenggarakan profesionalisme staf medis. Dilain pihak
komite medis memberikan laporan tahunan dan laporan berkalatentang kegiatan keprofesionalan
yang dilakukan kepada direktur rumah sakit . Dengan demikian lingkup hubungan antara
direktur rumah sakit dengan komite medis adalah dalam hal-hal yang menyangkut
profesionalisme staf medis saja.
Untuk mewujudkan tata kelola klinik yang baik , direktur rumah sakit bekerjasama dalam
hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di rumah sakit . Kerjasama tersebut
dalam rekomendasi pemberian kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dan
rekomendasi pencabutannya oleh komite medik.
Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional, dan aman bagi
pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah keprofesian. Direktur
rumah sakit bekerjasama dengan komite medis untuk pengaturan layanan medis ( medisal staff
rules and regulation ) agar pelyanan yang professional terjamin mulai saat pasien masuk rumah
sakit hingga keluar rumah sakit .
6
o Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis ( clinical privilege ) bagi setiap
staf medis yqng melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuai dengan
cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh kolegium
Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
o Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan surat penugasan klinis
( clinical appointment ) bagi setiap staf medisuntuk melakukan pelayanan
medis di rumah sakit.
o Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit
di hadapan pasien, yayasan dan stakeholder rumah sakit lainnya.
2. Konsep
a. Konsep Dasar
Setiap staf medis yang bekerja di rumah sakit adalah staf medis yang benar-benar
kompeten. Kompetensi ini meliputi 2 aspek yaitu kompetensi profesi medis ( terdiri
dari pengetahuan, ketrampilan, dan perilaku profesi ) dan kompetensi fisik dan
mental.
9
13. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambahkan kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada
komite medis melalui direktur rumah sakit. Selanjutnya komite medis menyelenggarakan
pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).
14. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis
:
0 Pendidikan
0 Perizinan (lisensi)
0 Kegaiatn menjaga mutu profesi (mis : Menjadi anggota organisasi profesi)
0 Kualifikasi personal :
Riwayat disiplin dan etik profesi’
Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
Keadaan sehat jasmanai dan mental
Riwayat keterlibatan dalam tindak kekerasan
0 Pengalaman di bidang keprofesian
0 Riwayat tempat praktek terdahulu
0 Riwayat tuntutan medis oleh pasien selama menjalankan profesi
15. Berakhirnya kewenangan klinis , bila surat penugasan klinis (clinical appointment) habis
masa berlakunya, dan harus dilakukan rekredensial
16. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis dilakukan
dengan pertimbangan :
0 Terjadi gangguan kesehatan baik fisik maupun mental
0 Terjadi kecelakaan medis yang diduga karena incompetensi atau
0 Ada tindakan disiplin dari Komite medik
10
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf medis
yang bermutu, kompeten, etis dan professional
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan
memelihara kompetensi dan kewenangan klinis
c. Mencegah terjadinya kjadian yang tidak diharapkan
d. Memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya
pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan, maupun evaluasi
kinerja profesi yang terfokus
3. Konsep
Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu
profesi melalui : Memantau kualitas , misalnya morning report, kasus sulit, ronde
ruangan, kasus kematian, audit medis, dan journal reading.
Tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat, aktifitas pendidikan
berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
4. Keanggotaan.
Subkomite Mutu Profesi sekurang-kurangnya terdiri atas 3 orang staf medis yang
memiliki surat penugasan klinis ( clinical appointment ) di rumah sakit tersebut dan
berasal dari disiplin ilmu yang berbeda. Pengorganisasiannya sekurang-kurangnya
terdiri dari ketua, sekretaris dan anggota , yang ditetapkan dan bertanggungjawab
kepada ketua komite medik.
5. Mekanisme Kerja
a. Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang
staf medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan
kelalaian seorang staf medis , mekamisme yang digunakan adalah mekanisme
disiplin profesi, bukannya mekanisme audit medis.
Audit medis dilakukan degan mengedepankan respek terhadap semua staf medis
( no blaming culture ), dengan cara tidak menyebutkan nama ( no naming ), dan
tidak mempermalukan ( no shaming ).
11
Audit medis yang dilakukan rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara
sistemik yang melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan peer-review,
surveillance, dan asesmen terhadap pelayan medik di rumah sakit.
Secara umum , pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4 peran penting,
yaitu :
0 Sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi masing-
masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit
0 Sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis sesuai kompetesi yang
dimiliki
0 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutan atau
penangguhan kewenangan klinis
0 Sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan perubahan
/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medik.
Audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan terus
menerus seperti tercantum dibawah ini:
Memilih Topik
Menerapkan Menetapkan
Perbaikan Standar
Membandingkan Mengamati
dengan standar Praktik
12
Berdasarkan siklus diatas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medis
dilaksanakan sebagai berikut :
(i) Pemilihan topic yang akan dilakukan audit
(ii) Penetapan standard an criteria
(iii) Penetapan jumlah kasus /sampel yang akan diaudit
(iv)Membandingkan standar / kriteriadengan pelaksanaan pelayanan
(v) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar criteria
(vi) Menerapkan perbaikan
(vii) Rencana reaudit
6. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan bagi Staf Medis .
(1) Sub Komite mutu profesi menentukan pertemuan – pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing – masing kelompok staf medis dengan pengaturan –
pengaturan waktu yang disesuaikan.
a. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebut antara lain
meliputi kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus
sulit, maupun kasus langka.
b. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dan daftar
hadir
c. peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi
d. Notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumentasi/arsip dari subkomite mutu
profesi.
e. Subkomite mutu profesi bersama – sama dengan kelompok staf medis
menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu
profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagai narasumber dan peserta
aktif.
f. Setiap kelompok staf medis wajib menetukan minimal satu kegiatan ilmiah
yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi pertahun.
g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan dan penelitian
rumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakan satuan
angka kredit dari ikatan profesi.
13
h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan – kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing – masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari
cuti tahunannya.
i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepada direksi
(2) Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis ybng
Membutuhkan.
a. Subkomite mutu Profesi menentukan nama staf medis yang akan mendampingi
staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/mendapatkan pengurangan
clinical privilege.
b. Komite medis berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (proctoring) tersebut.
14
c. Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam pengmbilan
keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang dapat membantu
memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit merupakan
upaya pendiplinan oleh komite medis terhadap staf medis di rumah sakit yang
bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan ini tidak terkait atau tidak ada
hubungannya dengan proses penegakan disiplin profesi kedokteran di lembaga
pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi kedokteran di lembaga
pemerintah, penegakan etika medis di organisasi profesi, maupun penegakan hokum.
e. Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuah penegakan
disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya.
f. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan antara lain :
1. Peraturan internal rumah sakit
2. Peraturan internal staf medis
3. Etik rumah sakit
4. Norma etika medis dan norma – norma bioetika
g. Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku professional staf medis antara lain:
1. Pedoman pelyanan kedokteran di rumah sakit
2. Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit
3. Daftar kewenangan klinis di rumah sakit.
4. Pedoman syarat – syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white
paper) di rumah sakit.
5. Kode etik kedokteran Indonesia.
6. Pedoman perilaku professional kedokteran (buku penyelenggaraan praktik
kedokteran yang baik).
7. Pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia.
8. Pedoman pelayanan medis/klinik
9. Standar prosedur operasional asuhan medis.
3. Keanggotaan
Sub Komite Etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang –
kurangnya 3(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical
15
appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin profesi sekurang –
kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan
bertanggungjawab kepada ketua komite medis.
4. Mekanisme Kerja.
Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme
kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkan masukan komite medis. Selain itu
kepala/direktur rumah sakit bertnaggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya
yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.
Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh ketua
subkomite etika dan disiplinprofesi. Panel terdiri dari 3(tiga) orang staf medis atau lebih
dalam jumlah ganjil denagn susunan sebagai berikut :
1. 1 (satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang
berbeda dari yang diperiksa.
2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumah sakit, baik atas
permintaan komte medis dengan persetujuan kepal/direktur rumah sakit atau
kepala/direktur rumah sakit terlapor.
Panel tersebuit dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit.
Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luar rumah sakit mengikuti ketentuan
yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan rekomendasi komite medis.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Mekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku professional adalah
sebagai berikut :
6. Sumber Laporan
a. Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain :
o Manajemen rumah sakit.
o Staf medis lain
o Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan
o Pasien atau keluarga pasien
b. Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari :
16
o Hasil konferensi klinis
7. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi
Keadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran disiplin
profesi oleh seorang staf medis adalah hal hal yang menyangkut, ataran lain.
1. Kompetensi klinis
2. Penatalaksanaan kasus medis
3. Pelanggaran obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit
4. Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapat membahayakan
pasien
8. Pemeriksaan
a. Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi
b. Melalui proses pembuktian
c. Dicatat oleh petugas secretariat komite medis
d. Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut
e. Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan
f. Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifar tertutup dn
pengambilan keputusannya bersift rahasia.
9. Keputusan.
a. Keputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin
profesi kedokteran di rumah sakit.
b. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang bersangkutan
dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada subkomite etika
dan disiplin yang kemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final
dan dilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medis.
10. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional.
Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh subkomite
etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa :
a. Peringatan tertulis
b. Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege)
17
c. Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai
kewenangan untuk pelayanan medis tersebut
d. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya.
11. Pelaksanaan Keputusan
Keputusan subkomite etika dan disiplin profesibtentang pemberian tindakan disiplin
profesibdiserahkan kepada kepala/direktur rumah sakit oleh ketua komite medis sebagai
rekomendasi, selanjutnya kepala/direktur rumah sakit melakukan eksekusi
12. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran
Subkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaan
profesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalisme kedokteran dapat
diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi, symposium, lokakarya, dsb yang
dilakukan oleh unit kerja rumah sakit terkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite
medis, dan sebagainya.
13. Pertimbangan Keputusan Etis.
14. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di
rumah sakit melalui kelompok profesinya kepada komite medis. Subkomite etika dan
disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan mengikutsertakan
pihak – pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan pengambilan
keputusan etis tersebut.
18
BAB V
LOGISTIK
PERSEDIAAN JUMLAH
NO BARANG BARANG
ATK
1 Kertas HVS 2
2 Bolpoint 12
3 Tinta komputer 8
4 Isi Cutter Besar 1
5 Isi Cutter Kecil 1
6 Klip Besar 1
7 Klip Kecil 2
8 Spidol Whiteboard 4
9 Isolasi 1
RUMAH TANGGA
1 Tissue gulung 96
2 Sabun cair cuci tangan
refiil 24
3 Sedotan 12
4 Kesek hitam sampah
besar 12
19
BAB VI
PENGENDALIAN MUTU
Mutu komite medik dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang mengutamakan
keselamatan pasien. Indikator mutu untuk komite medis RS Baptis Batu adalah :
Indikator-indikator ini dievaluasi tiap bulan dan dialporkan kepada direktur serta dibuat
laporan pertanggungjawaban tahunan oleh komite medis kepada direktur.
20
BAB IX
PENUTUP