Lampiran

Nomor : 018 /AKR-HPK/RSHM/ V /2015

Tentang : Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal

PANDUAN SKRINING NYERI DI

RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

I. LATAR BELAKANG
Rumah sakit seharusnya mempertimbangkan bahwa
pelayanan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem
pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional dibidang
pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan
membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuannya
adalah menyelaraskan kebutuhan pasien dibidang pelayanan
kesehatan dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit,
mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan
pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah
meningkatkan mutu pelayanan pasien dan efisiensi penggunaan
sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi diperlukan
untuk membuat keputusan yang benar tentang kebutuhan pasien
yang mana yang dapat dilayani rumah sakit, pemberian pelayanan
yang efisien kepada pasien, dan transfer dan pemulangan pasien
yang tepat ke rumah atau ke palayanan lain.
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber
daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat
tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada
kontak pertama. Skrining pada unit emergency dilaksanakan
melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik,
laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya.
Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien
ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit.
Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati,
mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan
evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan
 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan
misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap
atau pasien rawat jalan dan rujukan kepelayanan kesehatan
lainnya yang memiliki fasilitas yang memadai sesuai kebutuhan
pasien.

Skrining nyeri adalah suatu cara yang dilakukan untuk

mengidentifikasi nyeri yang dirasakan oleh seseorang dengan
menggunakan suatu cara terentu sehingga bisa dilakukan
penilaian terhadap rasa nyeri ya ng dirasakan. Nyeri sebagai rasa
sakit yang merupakan pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan, biasanya berkaitan dengan adanya
kerusakan jaringan atau yang berpotensi menimbulkan kerusakan
jaringan tubuh.

II. RUANG LINGKUP

Assesmen nyeri meliputi seluruh instalasi rawat inap dan rawat

jalan yang dilakukan pada tahap awal saat pasien dilakukan
anamnesis, yang meliputi :

a. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Onset nyeri akut atau kronik, traumatik, atau non-traumatik.
2) Karaktek dan derajat keparahan nyeri, nyeri tumpul, nyeri
tajam, rasa terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
3) Pola penjalaran / penyebaran nyeri.
4) Durasi dan lokasi nyeri.
5) Gejala lain yeng menyertakan misalnya kelemahan, baal,
kesemutan, mual / muntah, gangguan keseimbangan /
Kontrol motorik.
6) Faktor yang memperhambat dan memperingan.
7) Kronisitas.
8) Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya,
termasuk respon terapi.
9) Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri atau luka.
10) Penggunaan alat bantu.
11) Perubahan fungsi alat mobilitas, kognitif, irama tidur, dan
aktivitas hidup dasar (activity of daily living).
12) Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan,
seperti adanya fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis
 progresif cepat yang berhubungan dengan sindrom kauda
ekuina.

b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu

c. Riwayat psiko-sosial
1) Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika.
2) Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
3) Identifikasi kondisi tempat tinggal yang berpotensi
menimbulkan eksaserbasi nyeri.
4) Pembatasan / restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial
yang berpotensi menimbulkan pengaruh negatif terhadap
motivasi dan kooperasi pasien dengan program penanganan /
manajemen nyeri kedepannya. Pada pasien dengan masalah
psikiatrik, diperlukan dukungan psikoterapi / psikofarmaka.
5) Tidak dapat bekerkerjanya pasien akibat nyeri dapat
menimbulkan stress bagi pasien / keluarga.

d. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar
merupakan pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri
punggung.

e. Obat-obat dan alergi

1) Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi
nyeri (suatu studi menunjukan bahwa 14% populasi di
Indonesia mengkonsumsi suplemen / herbal, dan 36%
mengkonsumsi vitamin).
2) Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat,
efektifitas, dan efek samping obat.
3) Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan
obat-obatan dengan efek samping kognitif dan fisik.

f. Riwayat keluarga
Evaluasi riwayat medis terutama penyakit genetik.

g. Assesmen sistem organ yang komprehensif

1) Evaluasi gejala kardiovaskuler psikiatri pulmoner,
gastrointestinal, neuralgia, reumatologi, genitourinaria,
endokrin dan muskuloskletal.
 2) Gejala kontitusional penurunan berat badan, nyeri malam hari,
keringat malam, dan sebagainya.

BAB III
TATA LAKSANA
A. Assesmen Nyeri
1. Assesmen nyeri menggunakan numeric rating Scale
a. Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia
> 3 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.
b. Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0-
10.
1) 0 : Tidak Nyeri
2) 1-3 : Nyeri ringan (secara objektif pasien dapat
berkomunikasi dengan baik)
3) 4-6 : Nyeri sedang (secara objektif pasien menyeringai,
dapat menunjukan lokasi nyeri, atau mendeskripsikan,
dapat mengikuti perintah dengan baik).
4) 7-9 : Nyeri berat ( secara objektif pasien terkadang tidak
mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan
dan menunjukan lokasi nyeri, tidak dapat
mendeskripsikan dan tidak dapat diatasi dengan atur
posisi, nafas, dan distraksi).
5) 10 : Nyeri yang sangat (pasien sudah tidak dapat
mendeskripsikan lokasi nyeri, tidak dapat
berkomunikasi, memukul).

2. Assesmen Nyeri Menggunakan Wong Baker FACES pain

scale
a. Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan assesmen .
b. Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar
mana yang paling sesuai dengan yang ia rasakan.
Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
1) 0 : Tidak merasa nyeri
2) 1 : Sedikit rasa nyeri
3) 2 : Nyeri ringan
4) 3 : Nyeri sedang
5) 4 : Nyeri berat
6) 5 : Nyeri sangat berat
 Gambar 3.1 Wong Baker Faces Pain Rating Scale

3. Pada pasien pengaruh obat anestesi, assesmen dan

penanganan nyeri dilakukan dengan cara pasien menunjukan
respon berbagai ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.

4. Assesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang dirawat

lebih dari beberapa jam dan menunjukan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut :
a. Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
b. Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam setelah
tata laksana nyeri, setiap 4 jam ( pada pasien yang sadar /
bangun), pasien yang menjalani prosedur kedokteran yang
menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
c. Nyeri kardiak (jantung), lakukan assesmen ulang setiap 10
menit setiap pemberian nitrat atau obat-obatan intravena.
d. Pada nyeri akut atau kronik, lakukan assesmen ulang
setiap 30 menit - 1 jam setelah pemberian obat nyeri.

5. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba,

terutama bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital,
merupakan adanya tandanya diagnosis medis atau bedah
yang baru (misalnya komplikasi pasca - pembedahan, nyeri
neuropatik).
B. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Tanda vital dan tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu
tubuh.
b. Ukur berat badan dan tinggi badan.
c. Periksa apakah terdapat luka dikulit seperti jaringan
parut akibat operasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik.
d. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang
(malignment) atrofi otot, fasikulasi, disklorasi, dan
edema.

2. Status mental
a. Nilai orientasi pasien.
b. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek
dan segera.
c. Nilai kemampuan kognitif.
d. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala
depresi, tidak ada harapan, atau cemas.

3. Pemeriksaan sendi
a. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesemetrisan.
b. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan
adanya keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah
meringis, atau asimetris.
c. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlibat
abnormal / dikeluhkan oleh pasien ( saat menilai
pergerakan aktif), perhatikan adanya limitasi gerak, raut
wajah meringis, atau asimetris.
d. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri.
e. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi
adanya cidera ligament.

4. Pemeriksaan motorik
Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan kriteria
dibawah ini.
 Table 3.2 Derajat Kekuatan Motorik

Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan
tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak / bergeser kekiri dan kanan tetapi
tidak mampu melawan gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak
menghasilkan pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot
C. Pemeriksaan radiologi
1. Indikasi
a. Pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degenerative
tulang belakang.
b. Pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi
tulang belakang, penyakit inflamatorik dan penyakit
vascular.
c. Pasien dengan deficit neurologis motorik, kolon,
kandung kemih, atau reaksi.
d. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang.
e. Pasien nyeri yang menetap > 4 minggu.

2. Pemilihan pemeriksaan radiologis : bergantung pada

lokasi dan karakteristik nyeri.
a. Foto polos : untuk skrining inisial pada tulang belakang
(fraktur, ketidak segarisan vertebra, spondilosis –
spondilosis, neoplasma)
b. MRI gold standart
c. CT-Scan
d. Radionuklida dalam mendeteksi perubahan
metabolisme tulang.

D. Assesmen psikologis
1. Nilai mood pasien, adakah ketakutan, depresi.
2. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan.
3. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Setiap pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon

klien terhadap tindakan keperawatan wajib didokumentasikan
sebagai bentuk pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan
terhadap asuhan keperawatan yang sudah dilakukan perawat
terhadap pasien sesuai kebijakan yang berlaku, karena
dokumentasi perawat merupakan dokumen legal dalam sistem
pelayanan keperawatan, sehingga diharapkan melalui
dokumentasi yang baik maka informasi mengenai keadaan
kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan.

Ditetapkan di : Masamba
Pada tanggal, : 01 Mei 2015
Direktur RS Hikmah Masamba

dr. A. Muhammad Nasrum

NIK: 14.04.001