INSTRUMEN PENELITIAN

PENGARUH TERAPI MUSIK SALUANG TERHADAP KADAR GULA DARAH

DAN KECEMASAN PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE 2

Kode Responden :
Tanggal :...../...../ Jam : . . . . . . . .WIB

A. Karakteristik Responden
Inisial :
Usia :
JenisKelamin : Laki – laki Perempuan
Pekerjaan :
Lama menderita diabetes mellitus (bulan/tahun) :
Komplikasi :
: Arteri koroner Tidak ada
: Cerebrovaskuler
: Retinopati diabetik
: Nefropati diabetic

: Ulkus

B. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah

Hari / TGL :
Pre Test Post Test

C. Kecemasan pasien DM Tipe 2 sebelum diberikan terapi musiksaluang

No. Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas
- Cemas
- FirasatTakut
- Takut Akan PikiranSendiri
- Mudah Tersinggung
2. Ketegangan
 - Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3. Ketakutan
- Pada Alat Suntik
- Pada Orang Asisng
- Ditinggal Sendiri
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4. Gangguan Tidur
- Terbangun MalamHari
- Tidur Tidak Nyenyak
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
5. Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Menurun
-Daya Ingat Buruk
6. Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (Otot)
- Sakitdan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Gigi Gemerutuk
- Perasaan Berubah- ubah Sepanjang Hari
8. Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus ( Telinga Berdengin)
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
9. Gejala Kardiovaskuler( Jantung dan Pembuluh
Darah)
- Takhikardia( Denyut Jantung Cepat)
- Berdebar- debar
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
10. Gejala Respiratori(Pernafasan)
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11. Gejala Gastrointestinal
- SulitMenelan
- Rasa Penuh Atau Kembung
- GangguanPencernaan
 - KehilanganBeratBadan
12. Gejala Urogenital(Perkemihan Dan Kelamin)
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Menjadi Dingin (Frigid)
13. Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, SakitKepala
- Bulu-BuluBerdiri
14. Tingkah Laku Pada Wawancara
- Gelisah
- TidakTenang
- MukaTegang/Mengeras
- Napas Pendek dan Cepat

Keterangan :
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari ½ gejala yang ada
4 = sangat berat semua gejala ada

D. Kecemasan pasien DM Tipe 2 sesudah diberikan terapi musik saluang

No. Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Takut
- Takut Akan PikiranSendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3. Ketakutan
- Pada Alat Suntik
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4. Gangguan Tidur
 - Terbangun Malam Hari
- Tidur Tidak Nyenyak
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
5. Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Menurun
-Daya Ingat Buruk
6. Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Gigi Gemerutuk
- Perasaan Berubah- ubah Sepanjang Hari
8. Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus( Telinga Berdengin)
- PenglihatanKabur
- Muka Merah atau Pucat
- MerasaLemah
9. Gejala Kardiovaskuler( Jantung dan Pembuluh
Darah)
- Takhikardia( Denyut Jantung Cepat)
- Berdebar- debar
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
10. Gejala Respiratori(Pernafasan)
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11. Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Rasa Penuh Atau Kembung
- Gangguan Pencernaan
- Kehilangan Berat Badan
12. Gejala Urogenital(Perkemihan Dan Kelamin)
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Menjadi Dingin (Frigid)
13. GejalaOtonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, SakitKepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14. Tingkah Laku PadaWawancara
 - Gelisah
- TidakTenang
- Muka Tegang/Mengeras
- Napas Pendek danCepat

Keterangan :
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari ½ gejala yang ada
4 = sangat berat semua gejala ada