PUSAT AKTIVITAS MUSLIM

UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

SURAT KETERANGAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Pusat Aktivitas Muslim Universitas Dian Nuswantoro
menerangkan bahwa:

Nama : CORNELIA WIDYANI PUTRI (Perempuan)

Tempat, tanggal lahir
Agama sebelumnya
Kewarganegaraan
Pekerjaan saat ini
Alamat
: Tangerang, 18 September 2000
: Kristen Katolik
: Indonesia
: Mahasiswa Fakultas Ilmu Budaya
Universitas Dian Nuswantoro, Semarang
: Bumi Pasar Kemis Indah Blok B 2 No.6
RT 006 RW 003, Kec. Pasar Kemis, Kab. Tangerang

Telah mengikrarkan diri untuk memeluk agama Islam dengan kesadaran dan keyakinan yang ada pada
dirinya pada hari Kamis, 5 Maret 2020 di hadapan para saksi, dan telah mengucapkan dua kalimat
syahadat.

‫أَْﺷَﻬُﺪ أَْن ﻵ إِﻟﻪَ إِﻻ اﷲ َوأَْﺷَﻬُﺪ أَن ُﳏََﻤًﺪا َرُﺳْﻮُل اﷲ‬

Aku bersaksi bahwasanya tidak ada ilah (yang berhak disembah) selain Allah
Dan aku bersaksi bahwa Muhammad adalah Rasulullah

Surat Keterangan ini diberikan atas rasa persaudaraan dan sebagai bukti bahwa yang bersangkutan
telah menjadi keluarga besar Muslim dan Muslimah serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bersangkutan, Semarang, 5 Maret 2020

Ketua Pusat Aktivitas Muslim
Universitas Dian Nuswantoro

pas foto

CORNELIA WIDYANI PUTRI Andik Setyono, M.Kom., Ph.D

Saksi-saksi:
1. NAUFAL DIFA NUGRAHA ( )

2. ALFIAN IRFA DARAJAT ( )

____________________________________________
Masjid Baitul Ilmi & Baitul Muttaqin
Kampus Universitas Dian Nuswantoro
Jalan Imam Bonjol 205-207 Semarang, Jawa Tengah