RUMAH SAKIT PORT MEDICAL CENTER

Nomor : KS.54/ 4 /19 /PMC.Jkt-2019 Jakarta, 3 Juli 2019

Lampiran : 11 (sebelas) lembar
Perihal : Informasi Tarif Medical Check Up Kepada Yth,
Direktur Utama
PT. HOLLYANTA
di
Jakarta

1. Sebelumnya kami ucapkan terima kasih atas kepercayaan PT. HOLLYANTA

terhadap kami Rumah Sakit Port Medical Center.
2. Bersama ini kami mengirimkan penawaran Paket-paket Medical Check Up di
Rumah Sakit Port Medical Center khususnya untuk crew pelaut. Adapun tarif paket
tersebut sebagai berikut :
 Paket BKKP dengan tarif sebesar Rp. 945,000.00 (Sembilan ratus empat
puluh lima ribu rupiah).
 Paket BKKP + Panama dengan tarif sebesar Rp. 1,182,000.00 (Satu juta
seratus delapan puluh dua ribu rupiah).
 Paket BKKP + Treadmill dengan tarif sebesar Rp. 1,295,000.00 (Satu juta dua
ratus sembilan puluh lima ribu rupiah).
 Paket American Club (For Food Service with Treadmill) dengan tarif sebesar
Rp. 2,556,000.00 (Dua juta lima ratus lima puluh enam ribu rupiah).
 Paket American Club (For Food Service non Treadmill) dengan tarif sebesar
Rp. 2,181,000.00 (Dua juta seratus delapan puluh satu ribu rupiah).
 Paket American Club (Non Food Service with Treadmill) dengan tarif sebesar
Rp. 2,521,000.00 (Dua juta lima ratus dua puluh satu ribu rupiah).
 Paket Amercan Club (Non Food Service non Treadmill) dengan tarif sebesar
Rp. 2,141,000.00 (Dua juta seratus empat puluh satu ribu rupiah).
 Panama dengan tarif sebesar Rp. 455,000.00 (Empat ratus lima puluh lima ribu
rupiah).
 Conoco Philips Non Treadmill dengan tarif sebesar Rp. 2,049,000.00 (Dua juta empat
puluh sembilan ribu rupiah).
 Conoco Philips dengan tarif sebesar Rp. 2,461,000.00 (Dua juta empat ratus enam
puluh satu ribu rupiah).
 CNOOC dengan tarif sebesar Rp. 1,559,000.00 (Satu juta lima ratus lima puluh
sembilan ribu rupiah).
Dengan rincian terlampir.
3. Demikianlah surat penawaran ini kami sampaikan, besar harapan kami agar
kerjasama ini dapat terjalin. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

RUMAH SAKIT PORT MEDICAL CENTER

KEPALA

Dr. M SYAIFUL HUDA E, MM

PAKET BKKP

NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 BUKU BKKP
3 ECG
4 PEMERIKSAAN SPES THT
5 PEMERIKSAAN SPES MATA
6 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
7 PEMERIKSAAN DR. GIGI
8 THORAX / COSTAE (AP/PA)
9 LABORATORIUM
- GLUKOSA PUASA
- GLUKOSA 2 JAM PP
- TRIGLISERIDA
- URIC ACID / ASAM URAT
- CHOLESTEROL TOTAL
- CREATININ
- DARAH LENGKAP
- GOLONGAN DARAH + RHESUS
- HBSAG
- SGOT
- SGPT
- UREUM
- URINE LENGKAP
- VDRL
10 AUDIOGRAM
TARIF Rp 945,000
PAKET BKKP + PANAMA

NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 BUKU BKKP
3 ECG
4 PEMERIKSAAN SPES THT
5 PEMERIKSAAN SPES MATA
6 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
7 PEMERIKSAAN DR. GIGI
8 THORAX / COSTAE (AP/PA)
9 LABORATORIUM
- GLUKOSA PUASA
- GLUKOSA 2 JAM PP
- TRIGLISERIDA
- URIC ACID / ASAM URAT
- CHOLESTEROL TOTAL
- CREATININ
- DARAH LENGKAP
- GOLONGAN DARAH + RHESUS
- HBSAG
- SGOT
- SGPT
- UREUM
- URINE LENGKAP
- VDRL
10 AUDIOGRAM
11 FORMULIR PANAMA
TARIF Rp 1,182,000
PAKET BKKP + TREADMILL

NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 BUKU BKKP
3 ECG
4 PEMERIKSAAN SPES THT
5 PEMERIKSAAN SPES MATA
6 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
7 PEMERIKSAAN DR. GIGI
8 THORAX / COSTAE (AP/PA)
9 LABORATORIUM
- GLUKOSA PUASA
- GLUKOSA 2 JAM PP
- TRIGLISERIDA
- URIC ACID / ASAM URAT
- CHOLESTEROL TOTAL
- CREATININ
- DARAH LENGKAP
- GOLONGAN DARAH + RHESUS
- HBSAG
- SGOT
- SGPT
- UREUM
- URINE LENGKAP
- VDRL
10 AUDIOGRAM
11 TREADMILL
TARIF Rp 1,295,000
PAKET AMERICAN CLUB
FOR FOOD SERVICE WITH TREADMILL
NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
3 PEMERIKSAAN GIGI
4 ECG
5 SPIROMETRI
6 AUDIOMETRI
7 TREADMILL
8 USG
9 RONTGEN THORAX
10 LABORATORIUM :
- DARAH LENGKAP
- URINE LENGKAP
- GOLONGAN DARAH
- GULA DARAH PUASA
- GULA DARAH 2 JAM PP
- HBA1C
- CHOLESTEROL TOTAL
- CHOLESTEROL HDL
- CHOLESTEROL LDL
- TRIGLISERIDA
- UREUM
- CREATININE
- URIC ACID
- SGOT
- SGPT
- HBSAG
- ANTI HCV
- VDRL
- HIV
- AMPHETAMINE
- THC
- COCAINE
- BARBITURATE
- ALCOHOL
- FESES LENGKAP
TARIF Rp. 2,556,000.00
PAKET AMERICAN CLUB
FOR FOOD SERVICE NON TREADMILL
NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
3 PEMERIKSAAN GIGI
4 ECG
5 SPIROMETRI
6 AUDIOMETRI
7 USG
8 RONTGEN THORAX
9 LABORATORIUM :
- DARAH LENGKAP
- URINE LENGKAP
- GOLONGAN DARAH
- GULA DARAH PUASA
- GULA DARAH 2 JAM PP
- HBA1C
- CHOLESTEROL TOTAL
- CHOLESTEROL HDL
- CHOLESTEROL LDL
- TRIGLISERIDA
- UREUM
- CREATININE
- URIC ACID
- SGOT
- SGPT
- HBSAG
- ANTI HCV
- VDRL
- HIV
- AMPHETAMINE
- THC
- COCAINE
- BARBITURATE
- ALCOHOL
- FESES LENGKAP
TARIF Rp. 2,181,000.00
PAKET AMERICAN CLUB
NON FOOD SERVICE WITH TREADMILL
NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
3 PEMERIKSAAN GIGI
4 ECG
5 SPIROMETRI
6 AUDIOMETRI
7 TREADMILL
8 USG
9 RONTGEN THORAX
10 LABORATORIUM :
- DARAH LENGKAP
- URINE LENGKAP
- GOLONGAN DARAH
- GULA DARAH PUASA
- GULA DARAH 2 JAM PP
- HBA1C
- CHOLESTEROL TOTAL
- CHOLESTEROL HDL
- CHOLESTEROL LDL
- TRIGLISERIDA
- UREUM
- CREATININE
- URIC ACID
- SGOT
- SGPT
- HBSAG
- ANTI HCV
- VDRL
- HIV
- AMPHETAMINE
- THC
- COCAINE
- BARBITURATE
- ALCOHOL
TARIF Rp. 2,521,000.00
PAKET AMERICAN CLUB
NON FOOD SERVICE NON TREADMILL
NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
3 PEMERIKSAAN GIGI
4 ECG
5 SPIROMETRI
6 AUDIOMETRI
7 USG
8 RONTGEN THORAX
9 LABORATORIUM :
- DARAH LENGKAP
- URINE LENGKAP
- GOLONGAN DARAH
- GULA DARAH PUASA
- GULA DARAH 2 JAM PP
- HBA1C
- CHOLESTEROL TOTAL
- CHOLESTEROL HDL
- CHOLESTEROL LDL
- TRIGLISERIDA
- UREUM
- CREATININE
- URIC ACID
- SGOT
- SGPT
- HBSAG
- ANTI HCV
- VDRL
- HIV
- AMPHETAMINE
- THC
- COCAINE
- BARBITURATE
- ALCOHOL
TARIF Rp. 2,141,000.00
PAKET PANAMA

NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 FORMULIR PANAMA
3 VISUS + BUTA WARNA
4 THORAX / COSTAE (AP /PA)
5 URINE LENGKAP
6 VDRL
7 AUDIOGRAM

TARIF Rp. 455,000.00

PAKET CONOCO PHILIPS NON TREADMILL

NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 ECG
3 VISUS + BUTA WARNA
4 THORAX / COSTAE (AP /PA)
5 LABORATORIUM
- ALBUMIN
- ALKALI PHOSPHATASE
- AMPHETAMINE
- ANTI HBs
- BENZODIAZEPINE
- BILIRUBIN TOTAL
- BARBITURATE
- CHOLESTEROL HDL
- CHOLESTEROL LDL
- CHOLESTEROL TOTAL
- CREATININ
- DARAH RUTIN
- GOLONGAN DARAH + RHESUS
- GULA DARAH PUASA
- GULA DARAH 2 JAM PP
- HBSAG
- PROTEIN TOTAL
- SGOT
- SGPT
- UREUM
- URIN ACID / ASAM URAT
- URINE LENGKAP
- VDRL
- GAMA GT
6 SPIROMETRI
7 AUDIOGRAM
8 USG ABDOMEN
TARIF Rp. 2,049,000.00
PAKET CONOCO PHILIPS

NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 ECG
3 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
4 THORAX / COSTAE (AP/PA)
5 LABORATORIUM :
- GLUKOSA PUASA
- GLUKOSA 2 JAM PP
- TRIGLISERIDA
- BARBITURAT
- ALBUMIN
- ALKALI PHOSPHATASE
- AMPHETAMINE
- ANTI HBs
- BENZODIAZEPINE
- BILLIRUBIN TOTAL
- CHOLESTEROL HDL
- CHOLESTEROL LDL
- CHOLESTEROL TOTAL
- CREATININ
- DARAH LENGKAP
- GOLONGAN DARAH + RHESUS
- HBSAG
- PROTEIN TOTAL
- SGOT
- SGPT
- UREUM
- URIC ACID / ASAM URAT
- URINE LENGKAP
- VDRL
- GAMMA GT
6 TREADMILL
7 SPIROMETRI
8 AUDIOGRAM
9 USG ABDOMEN
TARIF 2,461,000
PAKET CNOOC

NO URAIAN TARIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
2 ECG
3 KOREKSI VISUS + BUTA WARNA
4 THORAX / COSTAE (AP/PA)
5 LABORATORIUM :
- GLUKOSA PUASA
- GLUKOSA 2 JAM PP
- TRIGLISERIDA
- ALBUMIN
- ALKALI PHOSPHATASE
- BILLIRUBIN TOTAL
- CHOLESTEROL HDL
- CHOLESTEROL LDL
- CHOLESTEROL TOTAL
- CREATININ
- DARAH LENGKAP
- GOLONGAN DARAH + RHESUS
- HBSAG
- PROTEIN TOTAL
- SGOT
- SGPT
- UREUM
- URIC ACID / ASAM URAT
- URINE LENGKAP
- GLOBULIN
6 AUDIOGRAM
7 USG ABDOMEN
TARIF Rp. 1,559,000.00