PEMERINTAH KOTA CIREBON

DINAS PENDIDIKAN
S M P NEGERI 4 CIREBON
Jalan Pemuda No. 16 Telp. 206144 Cirebon

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421/159/SMP.04/2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : H. Elang Tomy Iplaludin, S.Pd, MM.
NIP : 19650709 198803 1 004
Jabatan : Pembina Tk.I / IV.b
Asal Sekolah : SMP Negeri 4 Cirebon
Telepon/HP : 0812-4567-7606
Menerangkan bahwa peserta didik atas nama:

1. Nama Lengkap : Cevin Fladeifa Nugraha

NISN : 0073196661
Kelas : 9B
2. Nama Lengkap : Fatma Arneta Putri
NISN : 0074013005
Kelas : 9D
3. Nama Lengkap : Ainun Nisa
NISN : 0086815268
Kelas : 8K
4. Nama Lengkap : Jodie Hugo Putra
NISN : 0078078194
Kelas : 8K
5. Nama Lengkap : Muhammad Farhan Ramadhan
NISN : 005214512
Kelas : 8K
6. Nama Lengkap : Nadya Fetina Salsabila
NISN : 0082616938
Kelas : 8K
 7. Nama Lengkap : Ahmad Hisyam Maulidy
NIS : 21227360
Kelas : 7K
8. Nama Lengkap : Ayra Ikramiya Husada
NIS : 21227361
Kelas : 7K

1. Benar merupakan peserta didik berstatus aktif dari SMP Negeri 4 Cirebon.
2. Mengikuti Lomba Sport Festival Tingkat SMP.
3. Data-data peserta didik yang telah di daftarkan pada Lomba Sport Festival adalah benar
dan dapat di pertanggung jawabkan.
4. Telah mendapatkan persetujuan Sekolah untuk mengikuti Lomba Sport Festival.
5. Berkelakuan baik dan tidak terlibat penyalahgunaan obat terlarang dan minuman keras.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Cirebon, 30 Agustus 2021

Kepala Sekolah SMP Negeri 4 Cirebon

H. Elang Tomy Iplaludin, S.Pd, MM.

Pembina Tk.I / IV.b
NIP. 19650709 198803 1 004