Nama Kecamatan :
Nama Fasyankes :
Tanggal :
Jumlah Vaksin 1 Vaksin 2
No Desa / Kelurahan Keterangan
Sasaran Sudah Belum Sudah Belum
1 Desa A
2 Desa B
3 Desa C
4 Desa D
5 Desa E
10
11
12
13
14
15
16
JUMLAH 0 0 0 0 0
Nama
NIP