FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. DATA UMUM

I. Data Geografi
b. Lokasi
 Provinsi Daerah Tingkat I:……………………………………...
 Kabupaten / Kotamadya :……………………………………...
 Kecamatan :……………………………………...
 Kelurahan / Desa :……………………………………...
 RW :
……………………………………...
 RT :……………………………………...
c. Luas wilayah :……………………………Km2/Ha
d. Batas daerah / wilayah :
 Utara :
……………………………………..
 Selatan :
……………………………………..
 Barat :
……………………………………..
 Timur :
……………………………………..
e. Keadaan tanah menurut pemanfaatannya :
 Sawah / pertanian : …………………………………Ha
 Tegalan : …………………………………Ha
 Pekarangan :
…………………………………Ha
 Makam : …………………………………Ha
 Tambak : …………………………………Ha
 Pemukiman :
…………………………………Ha
 Rawa-rawa :
…………………………………Ha
f. Keadaan tanah menurut jenisnya
 Tanah kering :
……………………………………..
 Tanah basah / subur :
……………………………………..
 Tanah kapur :
……………………………………..
 Tanah pasir :
……………………………………..

II. Demografi
a. Jumlah Penduduk :…………………...…………….jiwa
Berdasarkan jenis kelamin
 Laki-laki :…………………………...…….jiwa
 Perempuan :………………………...
……….jiwa
Berdasarkan kelompok usia
 < 1 tahun :………………………….…….orang

1
  1 – 5 tahun :…………………………..……orang
 > 5 – 12 tahun :……………………………..
…orang
 > 12 – 18 tahun :……………………………..…orang
 > 18 – 55 tahun :……………………………..…orang
 > 55 tahun :……………………………..…orang
Berdasarkan agama
 Islam :……………………………..
…orang
 Kristen : ………………………….
……orang
 Katholik : ……………………………….orang
 Hindu :
……………………………….orang
 Budha : …………………………….
…orang
b. Kepadatan Penduduk :……………………….….orang/km2
c. Pertambahan penduduk : …………………………………….

III. Lingkungan Fisik

b. Sumber air dan air minum
a.1. Penyediaan air bersih
 PAM : ……………………………………..
 Sumur : ……………………………………..
 Sungai : ……………………………………..
 Lain-lain sebutkan : ……………………………………..
a.2. Kualitas fisik air bersih
 Memenuhi syarat kesehatan : ……………………………
 Tidak memenuhu syarat kesehatan : ……………………………
a.3. Pengelolaan air minum
 Dimasak : ……………………………………..
 Tidak dimasak : ……………………………………..
 Lain-lain : ……………………………………..

c. Pembuangan limbah
b.1. Kebiasaan membuang sampah
 Ditimbun : ……………………………………..
 Dibakar : ……………………………………..
 Diangkut Petugas : ……………………………………..
 Lain-lain sebutkan : ……………………………………..
b.2. Pembuangan air limbah
 SPAL : ……………………………………..
 Sungai : ……………………………………..
 Kolam : ……………………………………..
 Sembarang tempat : ……………………………………..

d. Kadang ternak
c.1. Kepemilikan kandang ternak
 Ya : ……………………………………..
 Tidak : ……………………………………..
c.2. Letak kandang ternak
 Diluar rumah : ……………………………………..
 Menempel dg. Rumah : ……………………………………..

2
 e. Jamban
d.1. Kepemilikan jamban
 Memiliki jamban : ……………………………………..
 Tidak memiliki jamban : ……………………………………..
d.2. Macam jamban yang dimiliki
 Leher angsa : ……………………………………..
 WC cemplung : ……………………………………..
 Sungai : ……………………………………..
 Kolam : ……………………………………..
 Lain-lain : ……………………………………..
d.3. bila tidak mempunyai jamban, maka BAB di :
 WC umum : ……………………………………..
 Jamban tetangga : ……………………………………..
 Sungai : ……………………………………..
 Sawah : ……………………………………..
d.4. Keadaan jamban
 Bersih : ……………………………………..
 Kotor : ……………………………………..

f. Keadaan rumah
e.1. Jenis rumah:
 Permanen : ……………………………………..
 Semi permanen : ……………………………………..
 Darurat : ……………………………………..
e.2. Status rumah
 Milik sendiri : ……………………………………..
 Lain-lain : ……………………………………..
e.3. Lantai rumah
 Tanah : ……………………………………..
 Papan : ……………………………………..
 Tegel/semen : ……………………………………..

g. Halaman rumah
f.1. Kepemilikan pekarangan
 Memiliki : ……………………………………..
 Tidak memiliki : ……………………………………..
f.2. Pemanfaatan pekarangan / halaman rumah
 Ya :
……………………………………..
 Tidak :
……………………………………..
f.3. Jenis pemanfaatan pekarangan rumah
 Sayuran : ……………………………………..
 Buah-buahan : ……………………………………..
 Toga : ……………………………………..
 Taman : ……………………………………..
 Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
f.4. Keadaan pekarangan
 Bersih : ……………………………………..
 Kotor : ……………………………………..

IV. Pendidikan
b. Penduduk berdasarkan pendidikan (usia sekolah)
 Penduduk sekolah :………………………………..orang
 Penduduk tidak sekolah : ……………………………….orang

3
 c. Penduduk berdasarkan tingkat pendidikan formal
 Tidak sekolah / buta aksara :. ………………………………orang
 Tidak tamat SD : ……………………………….orang
 SD : ……………………………….orang
 SLTP : ……………………………….orang
 SMU : ……………………………….orang
 PT : …………………………….…orang

V. Fasilitas umum dan kesehatan

b. Fasilitas umum
a.1. Sarana pendidikan formal
 Jumlah TK : ………………………………..buah
 Jumlah SD/sederajat : ………………………………..buah
 SLTP/sederajat : ………………………………..buah
 SMU/sederajat : ………………………………..buah
 Jumlah PT/sederajat : ………………………………..buah
a.2. Organisasi sosial
 Karang taruna : …………………………..kelompok
 Pengajian : …………………………..kelompok
 Risma : …………………………..kelompok
 Klompen Capir : …………………………..kelompok
 Dasa wisma : …………………………..kelompok
 Posyandu Balita : …………………………..kelompok
 Posyandu Lansia : …………………………..kelompok
 PKK : …………………………..kelompok
 Lain-lain, sebutkan : …………………………..kelompok
a.3. Sarana ibadah
 Masjid/musolla : ………………………………..buah
 Vihara : ………………………………..buah
 Gereja : ………………………………..buah
 Pura : ………………………………..buah
a.4. Sarana olahraga
 Lapangan sepak bola : ………………………………..buah
 Lapangan bola volley : ………………………………..buah
 Lapangan bulu tangkis : ………………………………..buah
 Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
a.5. Sarana rekreasi
 Tempat wisata alam : ………………………………..buah
 Kolam renang : ………………………………..buah
 Taman kota : ………………………………..buah
 Bioskop : ………………………………..buah
 Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
a.6. Tempat-tempat umum dan industri
 Terminal : ………………………………..buah
 Pasar : ………………………………..buah
 Hotel : ………………………………..buah
 Industri : ………………………………..buah
c. Fasilitas kesehatan
b.1. Jenis fasilitas kesehatan
 Rumah Sakit : ………………………………..buah
 Puskesmas : ………………………………..buah
 Puskesmas Pembantu : ………………………………..buah
 Polindes : ………………………………..buah
 Praktek dokter swasta : ………………………………..buah
 Praktek bidan : ………………………………..buah

4
  Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah
b.2. Pemanfaatan fasilitas kesehatan
 Rumah Sakit : ………………………………..buah
 Puskesmas : ………………………………..buah
 Puskesmas Pembantu : ………………………………..buah
 Polindes : ………………………………..buah
 Praktek dokter swasta : ………………………………..buah
 Praktek bidan : ………………………………..buah
 Lain-lain, sebutkan : ………………………………..buah

VI. Sosial Ekonomi

b. Karakteristik pekerjaan
a.1. Jenis pekerjaan
 PNS/ABRI : ……………………………………..
 Pegawai swasta : ……………………………………..
 Wiraswasta : ……………………………………..
 Petani (sawah/tambak) : ……………………………………..
 Buruh tani/buruh pabrik : ……………………………………..
 Nelayan : ……………………………………..
 Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
a.2. Status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
 Penduduk bekerja : ……………………………………..
 Penduduk tidak bekerja : ……………………………………..

c. Penghasilan rata-rat perbulan

 <Rp 450.000/bulan
 Rp 450.000 – Rp 600.000
 Rp 600.000 – Rp 800.000
 >Rp 800.000
 Lain-lain, sebutkan
d. Pengeluaran rata-rata perbulan
 < Rp 150.000
 Rp 150.000 – Rp 300.000
 Rp 300.000 – Rp 500.000
 > Rp 500.000 / bulan
 Lain-lain, sebutkan
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..
: ……………………………………..

VII. Keamanan dan transportasi

b. Keamanan
a.1. Sarana keamanan
 Pemadam kebakaran : ………………………………..buah
 Instansi polisi : ………………………………..buah
 Poskamling : ………………………………..buah
c. Transportasi
b.1. Fasilitas transportasi
 Jalan raya : ……………………………….± km
 Jalan tol : ……………………………….± km
 Jalan setapak : ……………………………….± km
b.2. Alat transportasi yang dimiliki masyarakat
 Tidak punya : ……………………………………..
 Sepeda : ……………………………………..
 Mobil : ……………………………………..
 Motor : ……………………………………..

5
  Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
b.3. Penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
 Angkutan / kendaraan umum : ……………………………..
 Kendaraan pribadi : ……………………………..

VIII. Komunikasi
b. Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat :
 Radio : ……………………………………..
 TV :
……………………………………..
 Telepon :
……………………………………..
 Majalah/koran : ……………………………………..
 Lain-lain, sebutkan : ……………………………………..
c. Teknik penyampaian informasi kepada masyarakat
Radio – TV
Papan pengumuman
Pengeras suara keliling
Lain-lain, sebutkan

IX. Peran serta masyarakat

 Kader kesehatan :………………………………orang
 PMR : .…………………………..…orang
 LSM :………………………………orang

X. Adat-istiadat yang berhubungan dengan kesehatan

 Selamatan
 Rembung desa
 Gotong royong

B.DATA STATUS KESEHATAN

1. Kesehatan Ibu dan Anak
a. Jumlah ibu hamil :
………………………………orang
b. Pemeriksaan kehamilan
 Teratur :
……………………………………..
 Tidak teratur :
……………………………………..
c. Kelengkapan imunisasi TT
 Lengkap :
……………………………………..
 Belum lengkap :
……………………………………..
d. Jumlah balita :
………………………………orang
e. Pemeriksaan balita ke posyandu/ puskesmas

6
  Teratur :
……………………………………..
 Tidak teratur :
……………………………………..
f. Kelengkapan imunisasi balita
 Lengkap :
……………………………………..
 Belum lengkap :
……………………………………..
g. Status gizi balita berdasar KMS
 Garis hijau :
……………………………………..
 Garis kuning :
……………………………………..
 Garis Merah :
……………………………………..

II. Keluarga berencana

a. Jumlah PUS :
…………………………………….
b. Keikutsertaan PUS pada program KB
 Ikut program KB :
……………………………………..
 Belum ikut KB :
……………………………………..
c. Jenis kontrasepsi yang diikuti
 IUD :
……………………………………..
 Pil :
……………………………………..
 Kondom :
……………………………………..
 Suntik :
……………………………………..
 Susuk :
……………………………………..
 MOW :
……………………………………..
 MOP :
……………………………………..
 Tidak KB :
……………………………………..

III. Kesehatan gigi

a. Anak pra sekolah
 Sehat
 Tidak sehat, sebutkan
b. Anak Sekolah
 Sehat
 Tidak sehat, sebutkan

7
 c. Ibu hamil
 Sehat
 Tidak sehat, sebutkan

IV. Kesehatan remaja

a. Jumlah penduduk usia remaja :
………………………………orang
b. Jenis kegiatan penduduk remaja mengisi
waktu luang :
 Kumpul-kumpul :
……………………………………..
 Mengikuti kursus :
……………………………………..
 Olahraga :
……………………………………..
 Remaja mesjid/gereja :
……………………………………..
 Lain-lain, sebutkan :
……………………………………..

V. Kesehatan lansia
a. Jumlah penduduk lanjut usia :
………………………………orang
b. Keadaan kesehatan lansia
 Ada masalah (sebutkan) :
……………………………………..
 Tidak ada masalah :
……………………………………..
c. Kegiatan yang dilakukan lansia
 Ada kegiatan (sebutkan) :
……………………………………..
 Tidak ada kegiatan :
……………………………………..

d. Pendapat penduduk lansia terhadap program kegiatan untuk

para lansia
 Perlu :
……………………………………..
 Tidak perlu :
……………………………………..

e. Pendapat penduduk lansia terhadap program pelayanan

kesehatan untuk para lansia
 Perlu :
……………………………………..
 Tidak perlu :
……………………………………..

f. Fasilitas posyandu lansia

Ada
Tidak ada

8
VI. Distribusi penyakit di masyarakat
a. ISPA : ………………………………orang
b. Diare : ………………………………orang
c. Demam berdarah : ………………………………orang
d. Penyakit kulit : ………………………………orang
e. Penyakit gigi : ………………………………orang
f. Penyakit otot dan tulang : ………………………………orang
g. Penyakit mata : ………………………………orang