“ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN PADA Ny.

R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS TIPE 2
DI RUANG DAHLIA 2 RSUP Dr. SARDJITO”

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Diabetes Melitus

Pembimbing Akademik: Ns. Sapta Rahayu N., SPd., M.Kep.
Pembimbing Lapangan: Samsu Pranowo, S.Kep., Ns.

DISUSUN OLEH:

MILENIA RAMADHANI (P07120521071)

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN

PADA Ny.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELLITUS TIPE 2
INI MERUPAKAN TUGAS PRAKTEK KEPERAWATAN DIABETES MELLITUS
PADA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

OLEH:

NAMA : MILENIA RAMADHANI

NIM : P07120521071

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL …………………………

OLEH:

PEMBIMBING LAPANGAN: SAMSU PRANOWO, S.Kep., Ns.

PEMBIMBING PENDIDIKAN : Ns. SAPTA RAHAYU N., SPd., M.Kep.

 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Selasa, 26 Oktober 2021
Pukul : 13.00 WIB
Tempat : Bangsal Dahlia 2 RSUP Dr. Sardjito
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, dan Studi Dokumen
Sumber Data : Pasien, Keluarga, Rekam Medis, dan Tim Kesehatan
Oleh : Milenia Ramadhani

1. IDENTITAS
a. Pasien
Nama : Ny. R
Tempat, tanggal lahir : Klaten, 20 Oktober 1960
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD/Sederajat
Pekerjaan : Petani
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kemalang, Klaten, Jawa Tengah
Status perkawinan : Kawin
Diagnosa medis : Diabetes Melitus Tipe 2
No. RM : 01.71.xx.xx
Tanggal masuk RS : 26 Oktober 2021
Jam masuk RS : 12.42 WIB

b. Penanggung Jawab/ Keluarga

Nama : Tn. R
Umur : 38 tahun
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Kemalang, Klaten, Jawa Tengah
Hubungan dengan Pasien : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas memberat sejak kemarin. Keluarga mengatakan bahwa
pasien agak sulit mengatur pola nafasnya. Keluarga juga mengatakan nafsu
makan pasien agak menurun. Keluarga mengatakan pasien post HD tadi pagi.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSU mitra Paramedika dengan keluhan lemas
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan semakin memberat, kemudian
pasien berobat ke RSU mitra Paramedika. Pasien tidak demam, tidak batuk,
nafsu makan berkurang karena lemas (makan 3-4 sendok tiap makan), BAB
dan BAK tidak ada keluhan. Saat di RSU mitra Paramedika pasien rawat inap
1 malam didapatkan hiperkalemi refrakter (K 7.65˃8.2˃8.0).
Pasien merupakan penderita CIMF tegak dari BMP sejak 25 Februari 2021
dan mendapatkan terapi rutin citodrox 1×500 mg, allopurinol 1×300 mg, asam
folat 1×1 mg dan miniaspi 1×80 mg (terakhir mendapatkan terapi citodrox
bulan Juli 2021). Pasien dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito karena suspek TLS,
CKD, hiperkalemi refrakter dan bradikardi simptomatis serta direncanakan
HD.
Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah menderita Diabetes Melitus ±8
tahun yang lalu dengan gula darah tertinggi 300 mg/dL dan gula darah rerata
190-an mg/dL. Selama 8 tahun ini tidak pernah terdapat luka di kaki. Selama
±8 tahun ini pasien dapat terapi Metformin 3x500 mg. Pasien juga mempunyai
riwayat penyakit hipertensi sejak 8 tahun yang lalu sehingga mendapat terapi
Amlodipin 1x10 mg dan candesartan 1x16 mg, dengan tekanan darah tertinggi
180-an mmHg dan tekanan darah rerata 140-an mmHg. Pasien memiliki
riwayat penyakit ginjal dengan hiperkalemi. Pasien mengatakan belum
mengikuti vaksinasi covid dosis pertama dan pasien tidak kontak dengan
paenyandang covid-19 sebelumnya dengan hasil swab (-).
 a) Riwayat kesehatan keluarga
(1) Riwayat kesehatan keluarga
Pasien dan keluarga mengatakan bahwa seluruh anggota
keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus,
penyakit menular, tidak ada yang pernah menjalani operasi, dan
tidak memiliki riwayat alergi terhadap apapun.
(2) Genogram

Ny. T Tn. N Ny. J Tn. S

Ny. D Tn. W Ny. M Tn. E Tn. N Ny. A Tn. B

Ny. M Ny. P Ny. I Tn. R Ny. G

Keterangan :

: Laki Laki : Garis perkawainan

: Garis keturunan
: Perempuan

: Pasien Laki-laki : Tinggal serumah

: Pasien Perempuan : Meninggal

3. KESEHATAN FUNGSIONAL (11 POLA GORDON)
1) Nutrisi-Metabolik
a) Sebelum sakit
- Pasien mengatakan makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan sore.
- Pasien mengatakan tidak ada makanan kesukaan.
- Pasien mengatakan biasanya mium air putih 6-7 gelas dalam sehari (1
gelas: 250 cc)
- Pasien mengatakan tidak ada minuman kesukaan.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap minuman.
- Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam mengunyah maupun
menelan.
b) Selama sakit
- Pasien mengatakan makan 3x sehari yaitu pagi, siang, dan sore.
- Keluarga mengatakan pasien makan 3-4 sendok makan
- Pasien mengatakan tidak ada makanan kesukaan.
- Pasien mengatakan sering merasa lapar walaupun sudah makan
sehingga sering ngemil.
- Pasien mengatakan biasanya mium air putih 9-10 gelas dalam sehari (1
gelas: 250 cc), sesekali ngeteh.
- Pasien mengatakan tidak ada minuman kesukaan.
- Pasien mengatakan sering merasa haus.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan.
- Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap minuman.
- Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam mengunyah maupun
menelan.
- Pasien mengatakan sudah menjaga pola makan dengan mengurangi
makanan manis, makanan berlemak, dan makanan cepat saji.
2) Eliminasi
a) Sebelum sakit
- Pasien mengatakan BAK kurang lebih 5-6x dalam sehari.
- Pasien mengatakan BAB 1x sehari waktunya tidak pasti.
- Pasien mengatakan konsistensi urine kuning bening dan berbau khas.
- Pasien mengatakan konsistensi feses lunak, berwarna kuning, dan
berbau khas.
 b) Selama sakit
- Pasien mengatakan BAK kurang lebih 6-7x dalam sehari, dan lebih
sering BAK pada malam hari bisa 3-4x.
- Pasien mengatakan BAB 1x sehari, seringnya di pagi hari.
- Pasien mengatakan konsistensi urine kuning bening dan berbau khas.
- Pasien mengatakan konsistensi feses lunak, berwarna kuning, dan
berbau khas.
3) Aktivitas/Latihan
a) Keadaan Aktivitas Sehari-Hari
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari-hari seperti
mandi, makan, BAB, BAK, berpakaian secara mandiri. Pasien
mengatakan mampu memenuhi aktivitas sehari-hari tanpa
menggunakan alat bantu.
b. Selama Sakit
Pasien mengatakan lemas sehingga hanya terbaring di tempat tidur.
Semua aktivitas sehari-hari pasien seperti mandi, makan, BAB, BAK,
berpakaian, berpindah posisi dibantu oleh keluarga. Pasien banyak
menghabiskan waktunya untuk beristirahat dan tidur.
b) Keadaan Pernafasan
a. Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak ada keluhan sesak
nafas sehingga masih bisa beraktivitas normal.
b. Selama Sakit

Pasien mengatakan saat berbaring nafas terasa sesak dan berat. Pasien
mengatakan sulit mengatur nafasnya. Pernafasan tampak dangkal dan agak
cepat. Terpasang oksigen 4 liter per menit dengan nasal kanul. Tampak
adanya penggunaan otot bantu pernafasan.
c) Keadaan Kardiovaskuler
a. Sebelum Sakit
Pasien tidak merasakan nyeri dada saat beraktivitas dan tidak keringat
dingin. Aktivitas masih mandiri.
 b. Selama Sakit
Pasien tidak merasakan nyeri dada dan tidak keringat dingin. Namun
aktivitas terkadang dibantu.
d) Skala Ketergantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS
0 1 2 3 4
Bathing √

Toileting √

Eating √

Moving √

Ambulasi √

Walking √

Keterangan:
0 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
1 = Dibantu dengan alat
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu alat dan orang lain
4 = Tergantung total

4) Istirahat-Tidur
a) Sebelum Sakit
Pasien mengatakan mampu mengatur waktu kapan untuk beristirahat dan
kapan untuk beraktivitas. Pasien mengatakan pola tidurnya teratur dari jam
21.00 – 05.00 WIB. Pasien mengatakan jarang tidur siang, apabila tidur
siang hanya saat merasa kelalahan saja.
b) Selama Sakit
Pasien mengatakan lebih banyak tidur karena badannya terasa lemas. Pasien
mengatakan selalu tidur siang selama ±2 jam. Keluarga pasien mengatakan
bahwa seringkali pasien terbangun karena tidurnya kurang nyenyak.
5) Persepsi, Pemeliharaan, dan Pengetahuan terhadap Kesehatan
Pasien dan keluarga sudah mengetahui masalah kesehatan yang dialami yaitu
Diabates Melitus ketika ditanya mengenai Diabates Melitus pasien dan
keluarga mampu menjawab bahwa Diabates Melitus adalah penyakit dengan
kadar gula darah tinggi dan perlu penanganan lebih lanjut. Pasien sudah
melakukan pemeliharaan kesehatan terbukti dengan pasien sudah rutin minum
obat metformin 3x500 mg, rutin cek gula darah.
6) Pola Toleransi terhadap Stress-Koping
Pasien dan keluarga mengatakan untuk menghilangkan stress pasien biasanya
jalan-jalan setiap pagi. Pasien dan keluarga mengetahui jika stres dapat
menurunkan imunitas tubuh.
7) Pola Hubungan Peran
Pasien dan keluarga mengatakan selama sakit sedikit mempengaruhi perannya
sebagai seorang ibu rumah tangga. Pasien mengatakan walaupun begitu
keluarganya tetap mendukung proses kesembuhan pasien dengan selalu
mengingatkan pasien untuk minum obat rutin, dan mengingatkan pasien untuk
tidak terlalu kecapekan.
8) Kognitif dan Persepsi
Pasien dan keluarga mampu menangkap informasi yang diberikan oleh perawat
dengan baik, saat pasien dan keluarga dijelaskan mengenai kebutuhan nutrisi
pada penyandang DM.
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan sudah ikhlas menerima sakitnya sebagai cobaan dari
Tuhan. Pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya.

b) Harga Diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini. Pasien
mengatakan masih banyak orang diluar sana yang kondisinya jauh lebih
buruk. Pasien mengatakan keluarga dan lingkungan sekitar tetap
mendukung kesembuhan pasien.
c) Peran Diri
Peran pasien dalam keluarga yaitu sebagai ibu rumah tangga. Peran pasien
dalam masyarakat sebagai warga, pasien tetap berperan dalam kegiatan di
masyarakat.
 d) Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin kondisi sakitnya segera membaik dan mampu
beraktivitas penuh seperti sedia kala.
e) Identitas Diri
Pasien mengatakan dia adalah seorang perempuan dan merupakan ibu dari
anak-anaknya. Pasien mampu menyebutkan nama, tanggal lahir, agama,
pendidikan, dan alamatnya. Pasien mengatakan sudah merasa puas dengan
dirinya sebagai seorang perempuan.
10) Reproduksi dan Kesehatan
Pasien mengatakan tidak pernah sakit gangguan reproduksi.
11) Keyakinan dan Nilai
Pasien dan keluarga mengatakan memaknai sakit ini sebagai cobaan dari Allah
sehingga harus sabar dalam menjalaninya. Pasien mengatakan harus tetap
semangat, berusaha semaksimal mungkin, berdoa, dan berserah diri pada Allah.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Lemah, Composmentis, GCS: 15 (E 4 V5 M6 ). Pasien tampak lesu
2) Status Gizi
➢ BB : 58 kg
➢ TB : 156 cm
➢ IMT : 23,83 kg/m2 (Berat Badan Berlebih)
3) Tanda-Tanda Vital
➢ Tekanan darah : 172/80 mmHg
➢ Suhu : 37,70 C
➢ Nadi : 111×/menit
➢ RR : 26×/menit
➢ SP02 : 95%

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

1) Kulit
- Kulit tampak bersih dan tidak lengket.
- Tidak ada kelainan kulit.
- Kulit tampak sedikit pucat.
- Tidak ada oedema, tidak ada lesi, maupun sianosis
2) Kepala
- Bentuk kepala oval.
- Konjungtiva pucat (+)
- Mulut tampak kering
- Kulit kepala bersih, tidak ada kutu, dan tidak ada ketombe.
- Rambut warnanya hitam dan ada yang putih.
- Telinga simetris, tidak keluar cairan, dan pendengaran masih berfungsi
dengan baik.
- Sclera putih, tidak kuning ataupun kemerahan.
- Pupil mengecil saat dikenai cahaya.
3) Leher
- JVP 5+2 cm H2O
- Tidak ada lesi.
- Tidak ada krepitasi.
- Tonsil masih utuh.
- Tidak ada peningkatan JVP
4) Dada
a) Inspeksi
- Dada kanan dan kiri terlihat simetris.
- Nafas tampak dangkal dan agak cepat.
- Fase ekspirasi tidak tampak memanjang.
b) Palpasi
- Vokal fremitus normal, teraba dibagian depan maupun belakang.
c) Perkusi
- Terdengar suara sonor pada kedua lapang paru
d) Auskultasi
- Suara nafas vesikuler. Tidak ada bunyi suara nafas tambahan (ronkhi,
wheezing, stridor)

5) Punggung
Punggung tampak bersih, tidak ada luka decubitus.
6) Jantung
a) Inspeksi
- Bentuk simetris dan tidak ada pembesaran.
- C/S1-S2 normal, bising (-), Cardiomegali (+)
 b) Palpasi
- Ictus cordis teraba pada ruang intercostal kiri ke V, medial (2cm)
dari lateral linea medioclavicularis kiri.
c) Perkusi
- Terdengar suara dall/redup.
d) Auskultasi
- Regular S1 lub dan regular S2 dug.
7) Abdomen
a) Inspeksi
- Bentuk simetris dan tidak ada pembesaran.
b) Palpasi
- Tidak ada pengerasan maupun asites.
- Tidak ada nyeri tekan.
c) Perkusi
- Bising usus (+), supel, tympani, nyeri tekan (-)
d) Auskultusi
- Bising usus terdengar 4x/menit.
8) Anus/Rektum
Anus/Rektum tampak bersih, tidak ada luka, tidak ada benjolan.
9) Genetalia
Berjenis kelamin perempuan, terpasang DC terhitung sebanyak 700ml
terpantau dari jam 13.00 – 16.00 WIB.

10) Ekstremitas
a) Bagian atas/superior
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari tangan, capillary refill <
3 detik, turgor kulit < 3 detik. Tidak ada edema. Kekuatan otot di semua
ekstremitas bagian atas adalah 5.
b) Bagian bawah/inferior
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari kaki, capillary refill > 3
detik, turgor kulit > 3 detik. Tidak ada edema. Kekuatan otot di semua
ekstremitas bagian atas adalah 3. Terpasang HD cath di femural dextra.
 ➢ Pengkajian risiko jatuh Get Up and Go Test

No Penilaian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung. √
a.
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk,
√
tripot, kursi roda, bantuan orang lain)
Menopang saat akan duduk: tampak memegang

b. pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai √

penopang saat akan duduk.
Resiko
Hasil
Tinggi

Keterangan:
Tingkatan Resiko Penilaian

Tidak Beresiko Tidak ditemukan a & b

Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a/b
Resiko Tinggi Ditemukan a & b

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik tanggal 26 Oktober 2021 Jam 00:24:00

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

APTT 30.0 detik
PPT 18.2 detik
INR 1.27
Albumin 4.30 g/dL
BUN 52.8 mg/dL
Creatinine 4.21 mg/dL
Natrium 135 mmol/L
Klorida 109 mmol/L
Glukosa Sewaktu 294 mg/dL
Hb 8.2
AL 36.51
AT 807
AE 3.08
Hmt 25.5
MCV 82.8
MCH 26.6
 b. Pemeriksaan Radiologi Thorax PA tanggal 26 Oktober 2021 Jam 00:54:53

Keterangan Klinis CML, suspek TLS

Foto thorax, proyeksi AP, posisi supine, asimetris,
inspirasi kurang dan kondisi cukup, hasil:
- Tampak opasitas homogen berbentuk nodul atas
tegas, tepi regular, pada proyeksi parahiler
sinistra dengan diameter lk. 1.7 cm
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
Uraian
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tak tampak diafragma bilateral licin dan tak
mendatar
- Cor, CTR = 0.67
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak, tak
tampak lesi litik maupun sklerotik
- Suspek nodular type pulmonal metastasis
- Cardiomegaly
Kesan
- Tak tampak skeletal metastasis pada sistema
tulang yang tervisualisasi

c. Pemeriksaan EKG tanggal 26 Oktober 2021 Jam 19.30 WIB

Deskripsi:
1) Frekuensi : 93×/menit
2) Irama dan Aksis : Normoaxis
3) Posisi : SR
4) Transisi Zone : V5
5) Interval
- PR : 0,16
- QRS : 0,08
6) Morfologi
- Gelombang P : +
- QRS kompleks : Sempit
- Segmen ST : No Changes
7) Kesimpulan : SR, HR 93×/menit, Normoaxis

6. OBAT
Nama Obat Rute Dosis waktu Mulai Terapi
Infus NaCl 0,9% IV 20 tpm 24 Oktober 2021
Novorapid SC 4-4-4 setelah makan 26 Oktober 2021
Candesartan PO 1×16 mg 26 Oktober 2021
Allopurinol PO 1×300 mg 26 Oktober 2021
Amlodipine PO 1×10 mg 26 Oktober 2021
B. ANALISA DATA

DATA MASALAH PENYEBAB

Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 13.15 WIB Pola Nafas Tidak Depresi pusat
DS: Efektif pernapasan
- Pasien mengatakan saat berbaring nafas (SDKI, 2017;
terasa sesak dan berat D.0005; Hal. 26)
- Keluarga mengatakan pasien post HD
tadi pagi (Milenia Ramadhani)
- Keluarga mengatakan pasien agak sulit
mengatur pola nafasnya (Milenia
DO: Ramadhani)
- RR: 26×/menit
- SpO2: 95%
- Pernafasan tampak dangkal dan agak
cepat
- Tampak adanya penggunaan otot bantu
pernafasan
- Hasil thorax PA suspek nodular type
pulmonal, cardiomegali
Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 13.20 WIB Ketidakstabilan Hiperglikemia:
DS: Kadar Glukosa Resistensi Insulin
Darah
- Pasien mengatakan sering merasa lapar
dan haus
- Pasien mengeluh lemas memberat sejak (SDKI, 2017;
kemarin D.0027; Hal. 71)
(Milenia Ramadhani)
- Keluarga mengatakan nafsu makan
pasien agak menurun
- Pasien makan 3-4 sendok tiap makan
- Keluarga mengatakan pasien sudah (Milenia
menderita DM ± 8 tahun Ramadhani)
- Pasien mengatakan sering merasa lapar
walau sudah makan sehingga sering
ngemil
DO:
- Gula darah sewaktu pasien 294 mg/dL
- Pasien tampak sedikit lesu
- Urin pasien 700ml terpantau dari jam
13.00 – 16.00 WIB
- Mulut tampak kering
- Kesadaran: compos mentis
Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 13.25 WIB Risiko Jatuh Perubahan kadar
DS: glukosa darah
- Pasien mengatakan sedikit lemas (SDKI, 2017; D.
DO: 0143; Hal. 306)
 - Pasien terbaring di tempat tidur
- Penilaian Get Up & Go Test: Resiko
tinggi
- Kekuatan otot ekstremitas bawah: 3 (Milenia (Milenia Ramadhani)
- KU: Lemah Ramadhani)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia: resistensi

insulin

3. Risiko jatuh berhubungan dengan faktor risiko: perubahan kadar glukosa darah.
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Rasional

1 Selasa, 26 Oktober Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 13.30 WIB Selasa, 26 Oktober 2021 Jam Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 13.30
2021 Jam 13.30 WIB 13.30 WIB WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Pola nafas tidak selama 2 x 5 jam, diharapkan pola napas
Manajemen Jalan Nafas (SIKI, 1. Mengetahui tanda dan gejala
efektif berhubungan kembali efektif dengan kriteria hasil: 2018; I.01011; Hal. 186) dan awal pola nafas tidak efektif
Pemantauan Respirasi (SIKI, 2. Mengetahui tanda perburukan
dengan depresi pusat
pernapasan Pola Napas (SLKI, 2018; L.01004; Hal. 2018; L.01014; Hal. 247) penyakit dan membantu
95) menegakkan diagnosa penyakit
Ekspektasi: Membaik 1. Monitor pola nafas (frekuensi, 3. Memberikan posisi yang
Kriteria Hasil A T kedalaman, usaha nafas) nyaman untuk pasien,
2. Monitor saturasi oksigen mengurangi sesak nafas
Frekuensi napas 2 3
3. Posisikan semi fowler atau 4. Memberikan tambahan oksigen
Kedalaman napas 3 4
fowler dan mengurangi perburukan
Keterangan: keadaan
4. Berikan oksigen, jika perlu
1: Memburuk 5. Pengetahuan yang benar dan
2: Cukup memburuk 5. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/ hari, jika tidak ada kontra tepat kepada pasien dan
3: Sedang
4: Cukup membaik indikasi keluarga dapat meningkatkan
5: Membaik pemahaman dalam mencukupi
6. Kolaborasi pemberian
Kriteria Hasil A T jumlah kebutuhan cairan klien
bronkodilator, ekspectoran,
untuk mencegah dehidrasi
Dispnea 3 4 mukolitik, jika perlu
6. Pemberian bronkodilator,
Penggunaan otot bantu napas 3 4
ekspektoran, dan atau mukolitik
Keterangan: dapat membantu meredakan
1: Meningkat penyempitan saluran napas
2: Cukup meningkat (Milenia Ramadhani)
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
 (Milenia Ramadhani)

(Milenia Ramadhani)
2 Selasa, 26 Oktober Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 13.40 WIB Selasa, 26 Oktober 2021 Jam Selasa, 26 Oktober 2021 Jam
2021 Jam 13.40 WIB 13.40 WIB 13.40 WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Ketidakstabilan kadar selama 2 x 5 jam, diharapkan 1. Memonitor kadar glukosa
Manajemen hiperglikemia (SIKI, darah akan memberikan hasil
glukosa darah ketidakstabilan glukosa darah dapat 2018; I.03115; Hal. 180)
berhubungan dengan teratasi dengan kriteria hasil: yang memuaskan (stabil) jika
hiperglikemia: digunakan dengan benar
1. Monitor kadar glukosa darah, dan dipelihara dengan baik.
resistensi insulin Kestabilan Kadar Glukosa Darah (SLKI, jika perlu Untuk memantau kadar gula
2018; L.05022; Hal. 43)
2. Monitor tanda dan gejala dalam darah apakah mengalami
Ekspektasi: Meningkat hiperglikemia (mis. poliuri, penurunan atau penaikan
Kriteria Hasil A T polydipsia, polifagia, 2. Poliuria, polidipsia dan
Kesadaran 5 5 kelemahan, malaise, polifagia dapat menyebabkan
Keterangan: pandangan kabur, sakit kepala) tingkat kelesuan berlebih pada
3. Konsultasi dengan medis jika tubuh karena pengontrolan
1: Menurun fungsi yang tidak sesuai. Selain
2: Cukup menurun tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk itu, u ntuk mengetahui tingkat
3: Sedang
4: Cukup meningkat hiperglikemia sehingga dapat
4. Anjurkan pengelolaan diabetes
5: Meningkat ditentukan intervensi yang tepat
(mis. penggunaan insulin, obat
3. Agar dapat mengantisipasi dan
oral, monitor asupan cairan,
Kriteria Hasil A T menghambat keparahan yang
penggantian karbohidrat, dan
Lelah/lesu 2 3 diakibatkan oleh hiperglikemia
bantuan profesional kesehatan
4. Pengetahuan yang tepat dapat
Mulut kering 3 4 5. Kolaborasi pemberian insulin, meningkatkan pemahaman
Rasa haus 3 4 jika perlu pasien dan keluarga. Untuk
Keterangan: mencegah terjadinya
komplikasi akibat dari
1: Meningkat
2: Cukup meningkat hiperglikemi
 3: Sedang (Milenia Ramadhani) 5. Pemberian insulin berfungsi
4: Cukup menurun untuk mempertahankan jumlah
5: Menurun glukosa dalam darah tetap
Kriteria Hasil A T normal
Kadar glukosa dalam darah 2 3
Jumlah urine 3 4
Keterangan:
1: Memburuk (Milenia Ramadhani)
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik

(Milenia Ramadhani)
3 Selasa, 26 Oktober Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 13.50 WIB Selasa, 26 Oktober 2021 Jam Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 13.50
2021 Jam 13.50 WIB 13.50 WIB WIB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Jatuh (SIKI, 2018; 1. Identifikasi faktor risiko dapat
Risiko jatuh selama 2 x 5 jam, diharapkan risiko jatuh I.14540; Hal. 279) membantu mengetahui hal-hal
berhubungan dengan dapat teratasi dengan kriteria hasil: yang menyebabkan pasien jatuh
faktor risiko 1. Identifikasi faktor risiko jatuh
2. Skala risiko jatuh dapat
perubahan kadar Tingkat Jatuh (SLKI, 2018; L.14138; Hal. (mis. usia >65 tahun,
140) penurunan tingkat kesadaran, menentukan tingkat risiko jatuh
glukosa darah 3. Untuk mengurangi risiko jatuh
Ekspektasi: Menurun defisit kognitif, hipotensi
Kriteria Hasil A T ortostatik, gangguan pada pasien
keseimbangan, gangguan 4. Penempatan pasien dengan
Jatuh dari tempat tidur 3 4 penglihatan, neuropati) berisiko tinggi jatuh dekat nurse
Jatuh saat dipindahkan 3 4 2. Hitung risiko jatuh dengan station agar bisa memantau
menggunakan skala (mis. Fall
Keterangan: keadaan pasien dan mencegah
Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale, jika perlu terjadinya hal-hal yang tidak
1: Menurun
2: Cukup menurun 3. Pastikan roda tempat tidur dan diinginkan
3: Sedang kursi roda selalu dalam kondisi 5. Mencegah pasien terjatuh atau
4: Cukup meningkat terkunci cidera saat berpindah posisi
5: Meningkat 4. Tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
5. Anjurkan memanggil perawat (Milenia Ramadhani)
(Milenia Ramadhani) jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah

(Milenia Ramadhani)
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. CM : Ny. R/01.71.xx.xx

Ruang Perawatan : Dahlia 2 RSUP Dr. Sardjito

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan

Hari/Tgl Jam Pelaksanaan Evaluasi Paraf

Selasa, 26 Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 17.00 WIB
Oktober 2021 S:
13.10 Memberikan oksigen - Pasien mengatakan masih agak kesulitan mengatur (Milenia
pola nafasnya
Ramadhani)
- Pasien mengatakan masih merasa sesak nafas
Memposisikan semi fowler atau - Keluarga mengatakan pasien terlihat lebih nyaman
14.15 fowler karena sudah dipasang oksigen
O: (Milenia
- Terpasang oksigen dengan nasal kanul 4 lpm Ramadhani)
- RR: 24×/menit
- Otot bantu pernafasan masih terlihat
- Nafas agak cepat dan dangkal (Milenia
- SpO2 : 99% Ramadhani)
- Posisi tempat tidur ½ duduk
- Pasien terlihat lebih tenang dan usaha untuk
bernapas tidak terlalu adekuat
16.30 Memonitor pola nafas (frekuensi, A: Masalah belum teratasi
kedalaman, usaha nafas) Indikator Capaian
Kriteria Hasil
Awal Target Akhir
Frekuensi napas 2 3 2
Kedalaman napas 3 4 3
Dispnea 3 4 3
Penggunaan otot bantu
3 4 3
napas
 P: Pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari, jika tidak ada
kontra indikasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspectoran,
mukolitik, jika perlu

(Milenia Ramadhani)
Rabu, 27 Rabu, 27 Oktober 2021 Jam 20.45 WIB
Oktober 2021 Menganjurkan asupan cairan 2000 S:
16.45 ml/hari, jika tidak ada kontra - Pasien mengatakan mulai bisa mengatur pola
(Milenia
indikasi nafasnya
Ramadhani)
- Pasien mengatakan keluhan sesak berkurang
- Keluarga mengatakan pasien sudah lebih baik dari
18.00 Mengelola kebutuhan oksigen sebelumnya
- Keluarga mengatakan tampak ada perbaikan dari laju (Milenia
napas Ramadhani)
- Pasien dan keluarga akan minum cukup sesuai
kebutuhan sesuai instruksi dokter
O: (Milenia
- Terpasang oksigen dengan nasal kanul 3 lpm Ramadhani)
- RR: 20×/menit
- Penggunaan otot bantu pernafasan berkurang
Memonitor pola nafas (frekuensi, - Nafas mulai melambat dan agak dalam
20.00
kedalaman, usaha nafas) - SpO2 : 99%
- Pasien terlihat lebih tenang dan usaha untuk
bernapas tidak terlalu adekuat
- Pasien tampak lebih rileks
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Capaian
Kriteria Hasil
Awal Target Akhir
 Frekuensi napas 2 3 3
Kedalaman napas 3 4 4
Dispnea 3 4 3
Penggunaan otot bantu
3 4 3
napas
P: Pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspectoran,
mukolitik, jika perlu

(Milenia Ramadhani)
Nama Pasien/No. CM : Ny. R/01.71.xx.xx
Ruang Perawatan : Dahlia 2 RSUP Dr. Sardjito

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia: resistensi insulin

Hari/Tgl Jam Pelaksanaan Evaluasi Paraf

Selasa, 26 Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 17.00 WIB
Oktober 2021 Memonitor tanda dan gejala S:
14.10 - Pasien mengatakan badannya masih lemes
hiperglikemia (Milenia
- Keluarga pasien mengatakan pasien pipisnya banyak
Ramadhani)
dari pagi sampai siang tadi 2000 ml
- Keluarga mengatakan nafsu makan pasien berkurang
15.15 Menganjurkan pengelolaan diabetes - Keluarga mengatakan pasien hanya makan sekitar 3-
4 sendok makan (Milenia
- Keluarga mengatakan pasien rutin mengonsumsi Ramadhani)
obat metformin 3×500 mg
- Keluarga mengatakan akan lebih memperhatikan
makanan dan aktivitas fisik pasien (Milenia
- Pasien dan keluarga mengatakan akan rutin kontrol Ramadhani)
gula darah di puskesmas
- Keluarga mengatakan kemarin gula darah pasien
hampir 300
O:
Melakukan kolaborasi pemberian
16.30 - Urine pasien terpantau dari jam 13.00 - 17.00 WIB
insulin
1000 ml
- Mulut tampak kering
- Kesadaran: compos mentis
- Pasien tampak lesu
- Pasien mendapatkan injeksi insulin novorapid
3×/hari sebanyak 4 unit melalui SC (4-4-4)
A: Masalah belum teratasi
Kriteria Hasil Indikator Capaian
 Awal Target Akhir
Kesadaran 5 5 5
Lelah/lesu 2 3 2
Mulut kering 3 4 3
Rasa haus 3 4 3
Kadar glukosa dalam
2 3 2
darah
Jumlah urine 3 4 3
P: Pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
- Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
- Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu

(Milenia Ramadhani)
Rabu, 27 Melakukan konsultasi dengan Rabu, 27 Oktober 2021 Jam 21.00 WIB
Oktober 2021 medis jika tanda dan gejala S:
16.45 - Pasien mengatakan lemas berkurang
hiperglikemia tetap ada atau (Milenia
memburuk - Keluarga pasien mengatakan urine pasien ± 1500 ml
Ramadhani)
dari siang sampai malam
Memberikan insulin novorapid 2 - Keluarga mengatakan nafsu makan pasien masih
18.00 unit melalui SC (porsi makan habis menurun
- Keluarga mengatakan porsi makan pasien hanya (Milenia
½ porsi)
habis ½ porsi Ramadhani)
- Keluarga mengatakan gula darah pasien sudah mulai
menurun
- Pasien mengatakan masih sering merasa haus (Milenia
20.00 Memonitor kadar glukosa darah O: Ramadhani)
- Mulut pasien tidak kering
- GDS: 190 mg/dL
- Kesadaran: compos mentis
- Pasien masih terlihat lesu
- Injeksi novorapid 2 unit SC diberikan jam 18.00
karena posri makan pasien habis ½ porsi
A: Masalah teratasi sebagian
Indikator Capaian
Kriteria Hasil
Awal Target Akhir
Kesadaran 5 5 5
Lelah/lesu 2 3 3
Mulut kering 3 4 4
Rasa haus 3 4 3
Kadar glukosa dalam
2 3 3
darah
Jumlah urine 3 4 3
P: Pertahankan dan lanjutkan intervensi

(Milenia Ramadhani)
Nama Pasien/No. CM : Ny. R/01.71.xx.xx
Ruang Perawatan : Dahlia 2 RSUP Dr. Sardjito

3. Risiko jatuh berhubungan dengan faktor risiko perubahan kadar glukosa darah

Hari/Tgl Jam Pelaksanaan Evaluasi Paraf

Selasa, 26 Selasa, 26 Oktober 2021 Jam 17.15 WIB
Oktober 2021 Menghitung risiko jatuh dengan S:
14.00 menggunakan skala Get Up & Go - Keluarga mengatakan pasien tampak lemas, tidak
Test (Milenia
bertenaga
Ramadhani)
- Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
Memastikan roda tempat tidur dan jatuh
14.16 kursi roda selalau dalam kondisi - Keluarga mengatakan pasien tidak mampu berdiri
terkunci tanpa bantuan (Milenia
O: Ramadhani)
- Roda tempat tidur sudah dalam kondisi terkunci
- Pasien sudah terpasang gelang atau stiker risiko jatuh
- Skala Get Up & Go Test menunjukkan Risiko Tinggi (Milenia
- Pasien tampak memegangi pinggiran tempat Ramadhani)
tidur/handrail
A: Masalah belum teratasi
Kriteria Indikator Capaian
Hasil Awal Target Akhir
16.38 Mengidentifikasi faktor risiko jatuh Jatuh dari
3 4 3
tempat tidur
Jatuh saat
3 4 3
dipindahkan
P: Pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse station
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
 (Milenia Ramadhani)
Rabu, 27 Rabu, 27 Oktober 2021 Jam 20.50 WIB
Oktober 2021 S:
- Keluarga mengatakan akan menekan bel untuk
(Milenia
meminta bantuan perawat
Ramadhani)
- Keluarga mengatakan masih agak takut untuk
memindahkan pasien
O:
- GDS: 190 mg/dL
- Handrail tempat tidur terpasang
- Tampak keluarga menjaga pasien di samping
Menganjurkan memanggil perawat
tempat tidur
17.00 jika membutuhkan bantuan untuk
A: Masalah teratasi sebagian
berpindah
Indikator Capaian
Kriteria Hasil
Awal Target Akhir
Jatuh dari tempat tidur 3 4 4
Jatuh saat dipindahkan 3 4 3
P: Pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse station

(Milenia Ramadhani)
 BAB IV
KESIMPULAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien Ny. R dengan diagnosa medis
Diabetes Mellitus Tipe 2 dari tanggal 26 Oktober 2021, saya sebagai penulis sekaligus
pengasuh perawatan memperoleh pengalaman dalam mengkaji, merencanakan intervensi,
implementasi, hingga mendokumentasikan asuhan keperawatan terkhusus pada pasien
Ny. R dengan diagnosa medis Diabetes Mellitus Tipe 2 dan diagnosa keperawatan utama
pola napas tidak efektif.
1. Pengkajian pasien dengan metode wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi
dokumen. Selama wawancara dan observasi, pasien didampingi oleh keluarga
(anaknya) dalam membantu menjawab pertanyaan perawat. Tidak ada kendala dalam
tahap pengkajian dengan pasien Ny. R.
2. Diagnosa keperawatan pada pasien Ny. R dengan diagnosa Diabetes Mellitus Tipe 2
adalah pola napas tidak efektif, ketidakstabilan kadar glukosa darah, dan risiko jatuh.
Perencanaan keperawatan hingga implementasinya sesuai teori dengan
memperhatikan situasi, kondisi pasien serta sarana dan prasarana di rumah sakit yang
menggunakana pedoman SDKI, SIKI, SLKI.
Evaluasi keperawatan dari hasil asuhan keperawatan yang dilaksanakan selama 2 x
5 jam. Dari ketiga diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan dilaksanakan
implementasinya, ketiga diagnosa keperawatan teratasi sebagian karena memerlukan
waktu yang panjang. Dengan demikian saya selaku penulis dan pemberi asuhan
keperawatan akan menjadikannya pembelajaran untuk dikembangkan pada kasus-kasus
serupa di masa yang akan datang.