PERSYARATAN DAN TEKNIS PENGAJUAN IZIN PENELITIAN MANDIRI

LABORATORIUM KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI UIN RADEN FATAH PALEMBANG

1. Pemohon membuat surat permohonan tertulis izin penelitian yang ditujukan kepada
Kepala Laboratorium Kimia.

2. Melengkapi semua persyaratan :

a. Fotocopi KTP
b. Form penggunaan instrumen
c. Fotokopi bukti pembayaran administrasi dari BLU UIN Raden Fatah Palembang
d. Flowchart prosedur dan rencana jadwal penelitian

3. Berkas persyaratan dicetak pada kertas ukuran A4.

4. Semua berkas diserahkan kepada Laboran/Kepala Laboratorium dalam MAP

SNELHECTER berwarna HIJAU, paling lambat 3 hari sebelum jadwal
penelitian yang direncanakan.

5. Pemohon menunggu persetujuan dan jadwal penelitian yang ditentukan Kepala

Laboratorium.

6. Pemohon dapat memulai penelitian sesuai jadwal yang telah ditentukan.

7. Pemohon harus mengikuti semua tata tertib penelitian di Laboratorium, jika terjadi
pelanggaran maka pihak Laboratorium berhak memberikan sanksi yang telah
ditetapkan.
 Palembang, 17 September 2021

Hal : Permohonan Izin Penggunaan Laboratorium

Kepada Yth :
Kepala Lab Kimia
Fakultas Sains dan Teknologi UIN Raden Fatah Palembang
di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dwi Fitriyani, S.Pd., M.Si
No Identitas : 2018049102
Asal Instansi : Universitas Islam Negeri Raden Fatah Palembang
No.Handphone : 085367118064
bermaksud mengajukan permohonan izin penggunaan Laboratorium Organik, untuk kegiatan
Penelitian Dosen selama 2 bulan, dan meminjam meja kerja serta Instrumen Laboratorium
seperti yang terlampir pada Form Peminjaman Instrumen.

Berikut saya lampirakan berkas persyaratan lainnya:

1. Fotocopi KTP
2. Form penggunaan instrumen
3. Flowchart prosedur dan rencana jadwal penelitian

Demikian surat permohonan ini saya buat, dan saya menyatakan akan bertanggung
jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat-alat tersebut selama saya
pinjam. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Dwi Fitriyani, S.Pd., M.Si

 LABORATORIUM KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
Tanggal terbit : 12 Agustus 2021
FORMULIR
Nomor Revisi : 2
Penggunaan Instrumen Laboratorium (Pelayanan)
Dokumen no: /FORM/LABKIM/FST/2021

Nama : Dwi Fitriyani, S.Pd., M.Si

No Identitas : 2018049102
No Hp : 085367118064
Judul Penelitian : Aktivitas Antiinflamasi Fraksi Etil Asetat Kulit Biji Kebiul
(Caesalpinia bonduc L.) secara In-Vitro Sebagai Agen Perventif
Penanganan COVID-19
Keperluan Alat : Penelitian Dosen

Banyaknya
No. Instrumen/Alat Lab yang digunakan /lamanya Keterangan
running
1 Erlenmeyer 3
2 Corong pisah 100 ml 1
3 Pipet tetes 5
4 Statif dan Klem 1
5 Batang pengaduk 1
6 Stirrer sedang 2
7 Hand lamp Uv 1

Palembang, 17 September 2021

Penanggung Jawab Instrumen, Pengguna,

( _________________ ) ( Dwi Fitriyani, S.Pd., M.Si )