Pemeriksaan Ekstra Oral 11 [51] [61] 21

12 [52] [62] 22
1. Asimetri Wajah : Simetri/ Asimetri 13 [53] [63] 23
2. Relasi Bibir : Kompoten/ Inkompoten 14 [54] [64] 24
3. Tonus Bibir : Hypotonus / Normal / hypertonus 15 [55] [65] 25
4. TMJ : Normal / Ada kelainan 16 26
5. Kelenjar Limfe : Teraba / Teraba Sakit / Tidak Teraba 17 27
18 28
Pemeriksaan Intra Oral

1. Oklusi : Normal / Cros Bite / Steep Bite

2. Torus Palentines : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Multiple
3. Torus Mandibularis : Tidak Ada / Ada / Sisi Kecil / Sisi Kanan / Kedua Sisi
4. Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
5. Diasterna : Tidak Ada / Ada (Regio …………Lebar………….mm
6. Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada (……………………………………………….......)
7. Lain-lain : ………………………………………………………………………………..
8. D : ……………………………………….. M : …………………………………F : …………………………………..

Komplikasi pada tindakan medis sebelumnya

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Anamnesa
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Ipuh, / / 2021
48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
drg. Ratna Yuliani 43 [83] [73] 33
SIP : 503/0201/D.10/SIPD/IX/2019
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Tanggal Diagnosa Pemeriksaan Perawatan
No. Kartu : / / 20

dDDENTAL RECORD
Nama : Riwayat Medis

Sex : 1. Golongan Darah : A / B / AB / O Rhesus : + / -

2. Tekanan Darah : …….. / …………mmHg Hipertensi / Hypotensi / normal
No. KTP : 3. Penyakit Jantung : Ada / Tidak Ada
4. Asma : Ada / Tidak Ada
Tempat / tgl. Lahir : 5. Diabetes : Ada / Tidak Ada GDS :
6. Haemophilia : Ada / Tidak Ada
Alamat : 7. Hepatitis : Ada / Tidak Ada
8. Gastrisis : Ada / Tidak Ada
Telepon Rumah : 9. Penyakit Lainnya : ………………………………………………………………………………………………………….
10. Alergi Obat : ………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : 11. Alergi Makanan : ………………………………………………………………………………………………………….

Telepon Selular :

CATATAN PERAWATAN